(3)ハイリスク新生児の予後改善

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20 総説 ( 東女医大誌第時第2号頁

50~54

平成27年4

月

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第80園東京女子医科大学学会総会シンポジウム「東京女子医大小児医療の最前線!ー“なおらない"から“なおる!

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Part 1

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3 )

ハイリスク新生児の予後改善

東京女子医科大学母子総合医療センター楠田聡 (受理平成26年11月25日)

The 80th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women's Medical University Symposium “The Frontier Pediatric Practice at Tokyo Women's Medical University"

Part 1

(3) Improved Outcomes among High-risk Infants in

J

apan Satoshi KUSUDA

Maternal and Perinatal Center， Tokyo Women's Medical University

N eonatal medicine for high伺riskneonates has developed rapidly over the last five decades in

J

apan. As a re

-sul，tthe level of such care has become the highest among the many developed countries， and therefore in the

world. The improvement in neonatal medicine is the result of two factors. One is the progress made in treat -ments for high-risk neonates， including respiratory care， circulatory care， prevention of birth asphyxia， and nutri -tional support， in neonatal intensive care units (NICUs). The second factor is the establishment of a network of the hospitals equipped with NICUs according to a guideline issued by the Ministry of Health， Welfare and Labour

in 1996. However， there remain several issues， which must be resolved in the future. The number of NICUs must

be increased， and the variation in outcomes among perinatal centers must also be improved. Although there is

room for further improvement in outcomes among high-risk neonates， the concomitant improvement in mortality

and morbidity has been established， and a continuous effort toward improving outcomes is mandatory. Key W ords: neonate， neonatal medicine， neonatal intensive care uni，tnetwork はじめにわが国のハイリスク新生児医療の始まりは 1950 年代と比較的新しい医療分野である.その後半世紀の間わが国の新生児医療は急速に進歩し，その結果，新生児医療は現在世界最高水準となっている.そこで，わが国のハイリスク新生児医療の現状を報告する. ハイリスク新生児の頻度ハイリスク新生児とは，出生後になんらかの医療が必要な新生児で，低出生体重児，早産児，巨大児，過期産児，在胎期間に比べて大きいまたは小さい児，なんらかの疾患を合併している児の総称である.代表的なハイリスク新生児である低出生体重児の，わが国での出生数および出生率と総出生数を Fig.1に示す1)近年の少子化の影響で総出生数は減少しているが，低出生体重児の出生率が上昇していたため，結果的に低出生体重児の出生数は逆に増加していた.すなわち，わが国ではハイリスク新生児の出生図:楠田聡干162-8666 東京都新宿区河田町8-1 東京女子医科大学母子総合医療センタ-E-mail: [email protected]

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rate of low-birth weight infants inJ apan

Vital Statics from The Ministry of Health， Welfare and Labour1_}_.

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(Year) Fig. 2 Trends in the birth rate of low-birth weight and preterm infants inJ apan Vital Statics from The Ministry of Health， Welfare and Labour1_}_.

数が増加していた

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年の低出生体重児の出生率は

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人が低出生体重児であったこのような低出生体重児の出生率および絶対数の増加のため，ハイリスク新生児の医療需要の増加が起こっていた低出生体重児が増加した理由は種々存在すると考えられている.ただ，

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に示すように，早産児の出生率も増加しているが，この早産児の出生率の増加以上に低出生体重児の出生率の増加が起こっており，妊娠期間の短縮よりむしろ母体の高齢化，母体の栄養環境の変化，多胎児の増加等の要因が複合した結果と考えられている.しかし近年その増加傾向は低下しており，このまま一定の水準を保つ可能性が高い. ハイリスク新生児の増加にもかかわらず，

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3

に示すように新生児死亡率は著明に低下している. これはわが国のハイリスク新生児医療，特に低出生体重児に対する医療の進歩が著しいことを示している.この新生児死亡率は世界最高水準で、あり，

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3

に示す米国，英国，ドイツ等の先進国と比べても，わが国のハイリスク新生児医療がいかに高水準であ

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Fig. 3 Trends in neonatal mortality rate inJ apan Vital Statics from The Ministry of Health， Welfare and Labour1₎_.

Table 1 Advances in neonatal medicine during the last 2-3 decades

Respiratory care Mechanical ventilator for neonates Pulmonary surfactant HFO (High Frequency Osscilatory Ventilation) Patient triggered ventilator Circulatory care Indomethacin Inhaled nitric oxide ECMO (Extra-corporeal membranous oxygenation) Prevention of birth asphyxia Theraputic hypothermia Erythropoietin N eonatal Resusciation Program Nurtritional care Intravenous catheter るかが分かる. ハイリスク新生児医療が進歩した背景ハイリスク新生児の生命予後が改善した最大の理由は，新生児医療技術の進歩である.Table 1に，過去20---30年の聞に進歩した新生児医療技術を示す. 呼吸循環の管理の進歩により重症児の救命が可能になった，さらに，新生児仮死の予防，栄養管理の進歩により，神経障害の発生も予防することが可能となった2) 実は，新生児医療技術の進歩だけでは，新生児の予後の改善には不十分である.進歩した新生児医療を常時24時間体制で供給できる新生児集中治療室

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の整備が必須で、ある.さらに，

NICU

を備えた医療施設をネットワークで結ぶことにより，どのような場所でも，いつ何時でも，ハイリスク新生児に対する新生児医療を供給することが可能となる. Intravenous Hyperalimentation このような目的で，わが国では

1

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年から，

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4

に示すような，周産期ネットワークが各地で構築された基本的に人口 100万の地域に， 1つの総合周産期母子医療センターと複数の地域周産期母子医療センターを整備しその地域全体のハイリスク新生児をすべて施設に収容して新生児集中治療を供給できる体制が構築された3) 一方，新生児集中治療の医療現場では，新生児医療技術の進歩だけではなく， Table 2に示すように，ハイリスク新生児を出産した母親のこころのケアを始めとする，ファミリーケアの導入が進んだ.また，ハイリスク新生児の神経発達を促すデイベロプメンタルケアも積極的に行われるようになった.すなわち，ハイリスク新生児の救命を目的とした従来の新生児医療から，家族そして児の将来を考慮した医療へと進化した.すなわちハイリスク新生児の集中

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Perinatal network system

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Level III perinatal center

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Perinatal system renovation project {issued by Maternal and Child Hea1th Bureau on May 10， 1996 to local governors)

Research team established in1994 underMLWH (Team reader: Dr. Tada) Fig.4 Establishmentof a perinatal network system Table 2 Advances in neonatal care for high-riskinfants Family centered care Psychologists inNICU Developmental care Kangaroo care Long term follow-up 治療の目的が，

1

救命

J

から「障害のない救命

J

，そしてさらに「社会人を育てる」ことに変化している. 課題このように進歩したわが国のハイリスク新生児医療ではあるが，種々の課題も存在する.その課題の一つが，

NICU

の病床不足である.Fig.5に示すように，ハイリスク新生児の絶対数が増加していたため，既存の

NICU

の病床数では需要に対応できない状況が

2

0

年代になり全国各地から報告されたそこで，厚生労働省では，周産期医療体制整備指針を

2

0

9

年に改定し全国の

NICU

病床数を増加させることとした4) その結果全国の

NICU

は増加した. ただし，

NICU

の病床数には地域差が存在するため，今でも一部の地域，特に首都圏では，

NICU

の病床不足が続いている. 二つめの課題は，ハイリスク新生児医療水準の施設問差である.Fig.6は，全国の周産期母子医療センターに入院した出生体重1，

5

0

g以下の児の死亡退￨Increased number of high risk infantsI

Increased number and severity of infants admitled in NICU

￨Shor同 eof NICU beds I

Fig. 5 Reasonsfor the shortage of NICU beds 院率を施設別に示したものである.約

8

0

施設の死亡率を比べると，死亡率が

20%

台の施設から，ほぼ

0%

の施設まで，大きな施設問差が存在する.この施設問差は，入院した児の重症度で補正しでも存在する. したがって，さらなるわが国のハイリスク新生児医療の進歩のためには，予後の施設問差を解消する必要がある.そのためには，各施設のハイリスク新生児に対する医療の標準化が必須である.そこで，現在厚生労働省科学研究として，ハイリスク新生児医療の標準化のための介入が実施されている5) 最後の疑問すでに述べたように，わが国のハイリスク新生児の生命予後の改善は著しい.しかしハイリスク新

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Fig. 6 Center variation in mortality among high-risk infants 2.5 〉、 1+ 回定 A 言。.5+ ，rJ <!) 』 ω υ 。十一一一一一一ーで一 1998-2000 2001-2003 2004-2006 2007-2009 (Year ofbirth) Fig. 7 Trend in the incidence of infants with cere -bral palsy

Data from the investigation group of the compensa同

tion system for obstetrical accidents. 生児の救命率の向上が，結果的に後遺症を持つ児の増加につながるのではないかとの疑問がいつも投げかけられる.しかしながら，

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7

に示すように，わが国の脳性麻痔児の発症率も新生児死亡率が改善すると同様に，減少している.すなわち，救命率の向上と予後の改善が同時に認められている.正に，「“なおらない"から“なおる!"へ」がハイリスク新生児医療でも達成されていることを示す. まとめわが国のハイリスク新生児医療の進歩は著しく，現在世界最高水準を維持している.その結果，多くのハイリスク新生児の救命と合併症の予防が可能となっている.しかしながら課題も存在する.したがって，今後もハイリスク新生児の予後をさらに改善する努力が必要である. 文献 1)母子衛生研究会:I母子保健の主なる統計201IJ，母子保健事業団 (2012)

2)Kusuda S， Fujimura M， Uchiyama A et al: Trends in morbidity and mortality among very low birth weight infants from2003 to 2008 inJ apan. Pediatr Res 72: 531-538. 2012 3) 多国裕:平成6年度厚生省心身障害研究「地域周産期医療システムに関する研究」報告書 4)楠田聡:平成19年度厚生科学研究「周産期母子医療センターネットワークによる医療の質の評価とフォローアップ-介入による改善・向上に関する研究」報告書 5) 周産期医療の質と安全の向上のための研究 . (http://www.nicu帽intact.org/)