野崎優子 野宗研志
大阪府済生会中津病院 眼科 要約 目的：フルオレセイン蛍光眼底造影検査(FA)
時にアナフィラキシーショ ックをきたし ， 適切な処置を 行ったが植物状態となった一例を経験したので報告する。 症例：77
歳男性， 右網膜静脈分枝閉塞症に伴う血管新生緑内障の疑いで紹介受診となった。 経過：精査目的でFA
を施行， 検査開始後に嘔気呼吸困難， 意識レベ｝レ低下を認めアナフィラキシーショ ッ クと診断， 直ちに 適切な処置が行われたが重篤な低酸素脳症により植物状態となった。 結論：FA
では時に重篤な副作用を引き起こす リスクがあり， 検査のリスクとベネフィ ットを考慮して検 査の適応を慎重に判断すること， またアナフィラキシー発症時の適切な応急処置を行うことが菫要である。Key words:
アナフィラキシーショック， フルオレセイン， 植物状態 緒 芦 近年， 眼科領域で行われる眼底精密検査には様々な 検査機が登場しており， 光干渉断層計(optical coher
ence tomography : OCT)
や 眼 底自発蛍 光(fundus
autofluorescence : F AF)
などの， 非侵襲的かつ有用 な検査が普及している。 これらの検査に対し眼底血管 造影検査は造影剤を静注しなければ検査できない点に おいて侵襲的と言わざるを褐ないが， 他の検査では判 断のできない網脈絡膜の循環動態や血液網膜関門の病 態などの詳紐な把握が可能であり， 現在もなお重要な 位置付けを占める検査の一つであろう。 この眼底血管造影検査には2種類， すなわちフルオレセイン蛍光眼底造影
(fluorescein angiography :FA)
とインドシアニングリーン蛍光眼底造影Cindocyanine
green ang10graphy: ICGA)
がある。FA
は特に網 膜毛細血管の閉塞の有無や血液網膜関門の障害， また 網膜新生血管の所在を明瞭に検出できることなどから， 診断や治療において非常に 有用な検査である。 しかし ながら使用される造影剤であるフルオレセインナトリ ウム（フ）レオレサイト町〇％溶液）の副作用として， 稀ではあるが時に重篤なアナフィラキシ一を引ぎ起こ す可能性があるため， 検査のリスクには常に留意すベ きである。 今回我々は，FA
を施行した患者で重度のアナフィ ラキシーショ ックをきたし， 遷延性意識障害となった 一例を経験したので報告する。 症 例77
歳 男性。 平成21
年右眼網膜静脈分枝閉塞症に対 して他院にて手術を受けたとのことであったが詳紐は 不明であった。 全身的には糖尿病， 気管支喘息， 高血 圧などを認めた。 平成25
年4
月僚眼である左眼に網膜 静脈分枝閉塞症を発症したため， 近医眼科より当院眼 科へ精査目的で紹介された。 視力は右0.2 (1.0XS
l.25D= C-0. 75DA120
°), 左1.0 (1.2 XS+ 1.0D=C
l.ODA120
°),
眼圧は右14mmHg,
左llmmHg
であっ た。 発症時期は不明であったが， 視神経乳頭の上方に ごく軽度の出血を認めた。 杷膜無血管野あるいは網膜 新生血管の有無を精査するために1
回巨のFA
を施行 した。 検査結果で無血管野や新生血管は認めず，OCT
にて右眼に軽度の嚢胞性黄斑浮腫を認めたが， 左眼に は黄斑浮腫は認められなかった。 その後は再び近医眼 科にて経過観察されることとなった。 ところが平成27
年2
月近医再診時に右眼眼圧27
mmHg
と上昇し， 隅角検査で隅角新生血管を疑われ，FA
時のアナフィラキシーショック 再び精査加療目的で当院眼科へ紹介受診となった。 初診時所見：視力は右0.2 (0.9XS 1.75D),
左1.0
(l.5X S+ 1.25D),
眼圧は右15mmHg,
左12mmHg
で あった。 両眼ともに前眼部に異常を認めず， 中間透光 体は右眼：眼内レンズ挿入眼， 左眼：軽度白内障を認 めた。 眼底は右眼に陳旧性網膜静脈閉塞症に対する治 療後と考えられるレ一ザ一癒痕を上方網膜に認めたが， 明らかな網膜出血や新生血管， 硝子体出血などは検眼 鏡的に認められなかった。 また右眼の視神経所見は陥 凹拡大を若干認めるもののneural rim
は保たれてお り， 緑内障性視神経障害は強くは疑われなかった。 左 眼には特記すべぎ異常は認めず， 両眼ともに糖尿病網 膜症を認めなかった。 隅角検査では右眼はShaffer4
°,
周辺虹彩前癒着（ ）， 耳側に隅角血管を確認できた が血管は直線的かつ1
本のみであり， 新生血管ではな ＜隅角の正常血管の可能性も疑われた。 左眼の隅角に は異常を認めなかった。 臨床経過：前医では杷膜静脈分枝閉塞症後に生じた隅 角新生血管に伴う眼圧上昇を指摘され， 患者はレ一ザ一 治療の必要性について説明を受け当院へ紹介となった が， 当院受診時の眼圧は正常値であった。 隅角血管は 新生血管ではなく正常血管を疑ったものの， 新生血管 を完全に否定することはできなかった。 しばらく経過 骰察の方針としたが， 初診から約2週間後に再び近医 を受診したところ， 右眼眼圧23mmHg
と上昇を認め るとのことであった。 このため初診から約3週間後， 網膜無血管野および血管新生緑杓障を生じうる新生血 管の有無を判断するためFA
を施行する予定とした。 しかし検査当8, 咳嗽などの感冒様症状を訴えられた ため検査は一旦延期した。 そして初診から約5
週間後，2
回巨のFA
を施行するに至った。FA
前の血圧は126/64mmHg,
脈拍は68
回／分， 体 調不良の訴えはなかった。 右前腕末梢静脈に血管確保 し， 医師によりフルオレセインナトリウム2.5ml
が静 脈内注射された。 投与後は医師および看護師がすぐ傍 で経過観察を行った。 静注約2
分後， 患者が嘔気， 呼 吸困難を訴えたため， フルオレセインナトリウムによ るアナフィラキシ一を疑いすぐに患者を眼科外来処置 ベッドに移動させた。 症状発症後約2
分後には， 脈拍 は触知できたものの徐脈となり， さらに呼吸音減弱お よび意識レベル低下を認め， アンビューバッグによる 用手換気を開始するとともにドクターコールを行った。 その約1
分後に外科医， 続いて複数の内科医および救 急医が駆け付け， アナフィラキシーショックと診断， アドレナリン0.5mg
筋注を行い， 同時に生理食塩液500ml
の全開投与が行われた。 また7.0Fr
カテーテル にて気管内挿管が試みられたが喉頭浮腫による上気道 閉塞が著明であり， 即座の挿管は極めて困難であった。 発症7分後ようやく気管内挿管が可能となったが間も なく心肺停止状態となったため， 直ちに胸骨圧迫が行 われた。 胸骨圧迫を継続しながらICUへ搬送されたが 心肺停止状態は改善せず， 発症から約30
分後， 血管造 影室にて経皮的心肺補助装置(percutaneous
card10-pulmonary support : PCPS)
が挿入された。PCPS
挿人後， 循環動態は速やかに改善された。 重篤な心疾 患の関与も否定はできないとの循環器佐科医の判断の もと， 冠動脈造影検査も追加施行された。 右冠動脈に 有意狭窄が認められたが， 今回の重篤なアナフィラキ シーショックヘの直接的な関連性は乏しいと判断， 冠 動脈に対する治療は行わなかった。 また血圧の維持が 困難であったため， 大動脈内バルーンパンピングも挿 入された。 著明であった上気道閉塞はステロイドおよ び抗ヒスタミン薬の投与によって改善された。 また胸 骨圧迫を原因とする左肋骨骨折によって左鎖骨下動脈 からの出血を認めたため， 出血源の血管に対してイン ターヴェンショナルラジオロジ一を用いて塞栓術を行っ たところ， 止血した。 以上， 処置はおおむね迅速かつ 適切に行われたと考えられたが意識レベルは改善を認 めず，JCSm 300,
また瞳孔は右眼5mm,
左3mm
で対光反応の減弱が認められた。 循環動態が安定したため第2
病日にPCPS
を離脱， 第3病8に大動脈内バルーンパンビングを抜去した。 第7
病日には自発呼吸も安定していたため抜管可能と なった。 瞳孔は右2mm,
左2mm,
正円同大で対光 反応は正常化し， 悩幹機能は発症時に比べて改善が見 られたものの意識レベルは依然JCSm 300
のままで あった。 第15
病日より尿道バルーン長期留置に伴う尿路感染 症を発症，3
日間レボフロキサシン500mg/
日を投与 したが改善を認めなかった。 尿培養検査でMRSA
が 検出されたため12
日閻バンコマイシン2.5g
を静脈内投 与したところ改善を認めた。 第51
病日に経皮内視鏡的胃瘍造設術を行い， 経腸栄 養を開始した。 重篤な低酸素脳症により意識状態は改 善せず， 時折開眼はするものの発語や体動は認められ なかった。 また断続的に痙攣を認めたため， ク ロナゼパム投与にて抑制した。 第72病日， 今後も長期にわたる継続的治療が必要な ため療養型病院へ転院となった。 転院後， JCSII 10へと意識レベルはやや改善はした ものの， 現在に至るまで依然として意識障害が遷延し ている。 考 按 FAは特に眼底疾患についての非常に多くの有用な 情報が得られるため， 治療方針の決定や確定診断など において， 眼科臨床の現場では非常に重要な検査の一 つである。 しかしながら眼科諸検査の中でも特に侵襲 的な検査であるということは否めない。 それはすなわ ち今回のケ一スのように非常に稀ではあるがアナフィ ラキシーショ ックを引ぎ起こすリスクを伴うことであ る。 本症例を振り返ってまずFAを施行するにあたり， 検査の適応の是非について検討した。 そもそも網膜静 脈閉塞症の中でも， 絹膜中心静脈閉塞症において血管 新生緑内障を合併することはしばしば経験されること である。 ー方， 網膜静脈分枝閉塞症においては， 同一 眼に2か所の網膜静脈分枝閉塞症をきたした症例で血 管新生緑内障を続発したという報告lなど， 血管新生 緑内障を合併した症例の報告はわずかに散見されるが， 極めて稀である。 実際， 当院においても網膜静脈分枝 閉塞症に血管新生緑内障を合併した経験はなかった。 本症例では近医で血管新生緑杓障を疑われ， その精査 および加療目的での紹介であ ったため， まずFAを施 行してレ一ザ一治療の適応の有無につき判断すること は一般的ではないだろうか。 しかしながら当院での眼 圧検査値はあくまでも正常範囲的であ ったこと， 隅角 所見では1本のみ隅角血管を認めたが血管は直線的で ありむしろ正常な隅角血管の可能性が高かったこと， さらに検眼鏡的な眼底所見では上方に古いレ一ザ一癒 痕を認める状態であることから網膜虚血はおそらく上 方に限局していると予想されること， FAが侵襲的な 検査であることなど， これ らの点を考慮すればFA検 査の適応については疑問も残るところであろう。 本症 例においては結果的に非常に重篤なアナフィラキシー ショ ックを引き起こしており， 慎璽を期してFAまで は行わず経過観察を継続するという選択肢も考えられ たのではないだろうか。 また最近では非侵襲的に 網膜循環を評価できる OCT angiography (以下， OCTA)が臨床の現場に
徐々に導人されつつあり， 無血管領域や新生血管の検 出において有用な検査の一つとなっている2。 OCTA は初期の機器では画像が不鮮期かつ画角が狭いために 改良の余地が多かった。 しかし最新の機器においては 解像度の向上も去ることながら， 画角も9X9mmと 広範囲を一度に撮影でき ， 今後さらに普及してい＜こ とも予想される。 例えば網膜静脈閉塞症による無血管 領域や新生血管の有無を検出する目的においては， OCTAはFAに比較して非侵襲的に検査可能という点 では優れているであ ろう。 本症例の場合， 当院には OCTAが導入されておらず検査することは因難であ っ たが， 可能ならばFAよりも非侵襲的なOCTAをまず 選択するべきではないだろうか。 次にFAでは造影剤を静脈内へ投与することから， その副作用として生じるアナフィラキシーがしばしば 問題と成り得るが， アナフィラキシーは軽度なもので は嘔気．嘔吐， 皮膚症状などが挙げられ， 通常であれ ば特別な処置は必要とせず改善することがほとんどで ある。 しかしながら重篤なアナフィラキシーともなる と血圧低下や呼吸困難， さらには今回のケ一スのよう に意識消失や心肺停止などを引き起こす， いわゆるア ナフィラキシーショ ックと呼ばれる状態に及ぶことも ある。 FAにおける軽度なアナフィラキシーは19.4% に生じたという報告3もあるが ， 多くは1%~10%程 度氾報告している。 ー方， 重篤なアナフィラキシー となると極めて稀である。 海外においては重篤なアナ フィラキシー発症率は0%~0.48%, 死亡率は0%~ 0.002%との報告があり， 国内では2005~2009年に全 国からフルオレサイト®を取り扱うA社に寄せられた 報告によると重篤なアナフィラキシーは0.0018%の発 症率であり， また死亡率になると0.00016%とされる40 過去の報告においては， 1回目のFAでは副作用を 生じなかったもののフルオレセインに感作し， 2回巨 のFAで重篤なアナフィラキシ一を発症した症例の報 告がある5。 本症例の患者においても既報と同様で ， す なわち1回巨のFAでは重篤な副作用を生じていな かったにもかかわらず， 2回目のFAにおいて重篤な アナフィラキシ一をきたす結果となった。 過去のFAにおいてアナ7ィラキシ一を発症してい ない場合であ っても， 2回目以降で重篤なアナフィラ キシ一を発症する可能性が十分あることに留意してお くべきである。 また重篤なアナ7ィラシ一を引き起こす1)スクファ
FA時のアナフィラキシーショック 表1 アナフィラキシー発症時の初期対応 ＊アナフィラキシーガイドライン＂より9友粋 ①パイタルサインの確認 循環， 気道， 呼吸， 意識状態皮虞， 体重を評価する。 ②助けを呼ぶ 可能なら蘇生チーム（院内）または救急隊（地域）。 ③アドレナリンの筋肉注射 O.Olmg/kg (最大：成人0.5mg, 小児0.3mg), 必要に応じ て5-15分毎に再投与する。 ④患者を仰臥位にする 仰向けにして30cm程度足を高くする。 呼吸が苦しい時は少し上体を起こす。 嘔吐しているときは顔を横向きにする。 突然立ち上がったり座ったりした場合数秒で急変するこ とがある。 ⑤酸素投与 必要な場合， フェイスマスクか経呉エアウュイで高流菫 (6- 8 L/分）の酸素投与を行う。 ⑥静脈Jレー トの確保 必要に応じて0.9% (等張／生理）食塩水を5-10分の間に 成人なら5-lOml/kg, 小児ならlOml/kg投与する。 ⑦心肺蘇生 必要に応じて掏部圧迫法で心肺蘇生を行う。 ⑧パイタル測定 頻回かつ定期的に患者の血圧， 脈拍， 呼吸状態， 酸素化を 評価する。 クターには以下のようなものが考えられる。 まず薬剤 ァレルギーや食物ァレルギー ， アレルギー疾患（気管 支喘息， 奪麻疹， アトピー性皮慮炎， 鼻炎など）など の既往を持つ場合， 他のアレルゲンに対しても感作し やすい可能性が高いため， より注意が必要であるド 他にも糖尿病患者において有為に血圧低下のリスクが 高かったという報告5もあり ， 糖尿病も注意が必要と されている4 。 Liraらは， ァレルギー歴および糖尿病 以外にも高血圧患者においてフルオレセイン静脈内投 与におけるリスクが有為に高かったと報告している？ 。 他にも， 心血管疾患などの併存症がある場合や， Bブ ロッカーやACE阻害薬などの投与を受けている場合 などにも， アナフィラキシー発症時に重篤化しやすい 可能性があるため， 同様に注意する必要がある4,8。 本症例では， 全身既往として糖尿病， 気管支喘息， 高 血圧といったいずれもリスクファクターがあったため ， もしアナフィラキシ一を発症した場合には重篤化する 可能性も想定しておくべきではなかっただろうか。 また今回のように実際に重篤なアナフィラキシ一を 発症した際には， いかに落ち着いて迅速かつ的確に対 処できるかが非常に重要である。 眼科診療において生 ［写莫1]
•ヴ—
I
/rJ FA時には救急カートを常備しておくことも必須である。 死に関わる事象に遭遇することは極めて稀ではあるが， FAでは時として命を脅かす危険性があることを常に 頭の片隅に置いておく必要があり， 発症時の対応につ いて熟知しておく必要がある（表1)
。 当院は総合病 院であるため， アナフィラキシーショ ックを発症して 間もなくドクターコールを行い， 迅速かつ適切な対応 が可能であった。 しかし一般の眼科クリニックにおい てもしアナフィラキシーショ ックに遭遇した場合， お そらくここまでの処置を行うことは困難であろうと考 えられ， まず救急車を要請して到着するまでの間， い かに適切な応急処置を可能な範囲内で行えるか否かが 要求されるであろう。2011
年のWAO
ガイドラインで は， アナフィラキシーに対する初期治療として必要な 内容が明記されており， 最低限これらの初期治療を迅 速に行うことが重要である。 なかでも最も強調されて いることの一つは ， アナフィラキシーの初期治療とし てアドレナリンの筋注が第ー選択薬であるということ である汽もしこれらの初期対応が遅れたり怠った場 合， 時として医療訴訟にまで発展するリスクもある。 このためFA施行する場合， 緊急時に備えて体制やマ 二ュアルを整えておくことも重要であろう（写真1)
。今回我々はFAによる重篤なアナフィラキシ一を経 験したが， FAは有用である一方， やはり侵襲的な一 面を持つ検査であるということを再認識するとともに， 検査のリスクとベネフイソトを慎菫に考慮した上で検 査の適応を判断することが重要と考える。 また実際に 重篤なアナフィラキシーに遭遇した場合， 落ち着いて 迅速かつ的確に対応することが求められるため， 日頃 からアナフィラキシー発症時の対処について熟知して おくことが重要である。 文 献 1 . 藤）II亜月茶， 東登陽三：血管新生緑内障を併発した網 膜静脈分枝閉塞症の1例． 眼科臨床医報， 2000. 94巻 6号：815 2. 石羽澤 明：OCT angiographyを用いた網膜血管病変 の評価 日本の眼科， 2016. 87巻12号：1588-1594 3. 相庭伸哉， 嶋村慎太郎， 鈴木崇弘， 河合憲司：フルオ レセイン蛍光眼底造影検査における副作用の検討． 臨 眼， 2015. 69巻6号：837-840 4 . 日本眼科学会眼底造影検査実施基準策定委員会：眼底 血管造影実施基準（改定版）． 日眼会誌， 2011. 115巻 1号：67-75 5 . 長谷川真理子， 白井正一郎， 榊原由美子， 他：フルオ レセイン静注後のアナフィラキシーで死亡した患者に 重篤な心疾患を認めた1例． 臨眼， 2015. 69巻4号： 523-527
6 . Sang Ook Ha, Dae Yong Kim, Chang Hwan Sohn, Kyoung Soo Lim : Anaphylaxis caused by intrave nous fluorescein: clinical characteristics and review of literature. Intern Emerg Med, 2014.9: 325-330
7 . Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Cleriston Lucena de Andrade Oliveira, Marta Virginia Ribeiro Brito Marques, Alaine Rocha Silva, Cristiano de Carvalho Pessoa: Adverse reactions of fluorescein angiography: a prospective study. Arq Bras Oftalmol, 2007. 70(4): 615-618
8. 小林 信之：アナフィラキシー· 呼吸
， 2013. 32巻7号：
638-644
9. F. Estelle R. Simons, Ledit R. F. Ardusso, M Bea trice Bil6), Yehia M. El-Gama!, Dennis K. Ledford, Johannes Ring, Mario Sanchez-Borges), Gian Enrico Senna), Aziz Sheikh, Bernard Y Thong and the World Allergy Organization: World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy O r ganization Journal, 2011. 4(2): 13-37
10. 千代反田雅子， 海老澤元宏：アナフィラキシー の治療．
小児内科， 2017. 49巻 1号：123-126
且 日本アレルギー学会 Anaphylaxis対策委員会：アナ
