指定給水装置工事事業者指定事項変更届一式

様式第10

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

枚方市上下水道事業管理者

年 月 日

ふ り が な 届出者 氏名又は名称 〒 住 所 ふ り が な 代表者氏名 Tel （ ） Fax （ ） 水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。 ふ り が な

氏名又は名称

住 所

ふ り が な

代表者の氏名

変更に係わる事項

変 更 前

変 更 後

変 更 年 月 日

指定給水工事事業者指定証再交付申請書

枚方市上下水道事業管理者

年 月 日

ふ り が な

申請者

氏名又は名称 〒 住 所 ふ り が な 代表者氏名 Tel （ ） Fax （ ） 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 は 、 枚 方 市 水 道 事 業 指 定 給 水 き 損 装 置 工 事 事 業 者 規 程 第 ６ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 交 付 を 受 け た 指 定 証 を し ま し た 紛 失 た の で 、 同 条 第 ４ 項 の 規 定 に よ り 再 交 付 を 申 請 し ま す 。

指 定 番 号

第 号 指定年月日

年 月 日

氏名又は名称

ＴＥＬ

ＦＡＸ

所 在 地

〒

代表者の氏名

き損又は紛失

の 理 由

（注）き損の場合は、き損した指定証を添付して申請すること。

様式第11

廃 止

指定給水装置工事事業者 休 止 届出書

再 開

枚方市上下水道事業管理者

年 月 日

ふ り が な 届出者 氏名又は名称 〒 住 所 ふ り が な 代表者氏名 Tel （ ） Fax （ ） 廃 止 水道法第25条の７の規定に基づき、給水装置工事の 休 止 の届出をします。 再 開 ふ り が な

氏名又は名称

住 所

ふ り が な

代表者の氏名

廃止・休止・再開

の 年 月 日

廃止・休止・再開

の 理 由

※ 廃止・休止の場合は、現在手持ち工事の申請がないかを確 認のこと。

様式第２

誓 約 書

指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 申 請 者 及 び そ の 役 員 は 、

水 道 法 第 25条 の ３ 第 １ 項 第 ３ 号 イ か ら へ ま で の い

ず れ に も 該 当 し な い 者 で あ る こ と を 誓 約 し ま す 。

年 月 日

申請者

氏名又は名称

住 所

代表者氏名

枚方市上下水道事業管理者

※ 役員すべてについて、代表者が誓約して下さい。

指定給水工事事業者指定証紛失届

枚方市上下水道事業管理者

年 月 日

ふ り が な

申請者

氏名又は名称 〒 住 所 ふ り が な 代表者氏名 Tel （ ） Fax （ ） 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 は 、 枚 方 市 水 道 事 業 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 規 程 第 ６ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 交 付 を 受 け た 指 定 証 を 紛 失 し ま し た 。

指 定 番 号

第 号 指定年月日

年 月 日

氏名又は名称

ＴＥＬ

ＦＡＸ

所 在 地

〒

代表者の氏名

紛 失 の

理 由

様式第３

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

枚方市上下水道事業管理者

年 月 日

フ リ ガ ナ 申請者 氏名又は名称 〒 住 所 フ リ ガ ナ 代表者氏名 Tel Fax

選任

水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の の

解任

届出をします。

給 水 区域 で給 水 装置 工事 の事 業 を行 う 事 業 所の 名称 上 記 事業 所で 選 任 ･解任 する 給 水装 置 工 事主 任技 術者 の 氏名 給 水 装置 工事 主 任技 術者 免状 の 交 付 番号 選 任 ･解 任の 年月 日