Factors predicting through-the-scope gastroduodenal stenting outcomes in patients with gastric outlet obstruction: a large multicenter retrospective study in West Japan

(1)

氏

学位論文審査結果の報告書

山雄健太郎

生年月日

名

本籍(国籍)

学位の種類

学位記番号

学位授与の条件

(博士の学位)

論文題目

昭和 56年

京都府

博

士(医学)

医第 1230 号

学位規程第5条該当

2月

7日

Stenting outcomes in patients with gastric outlet obsttuction: a lar宮e multicenter retrospective study in west Japan

Factors predicting through-the-scope 宮astroduodenal

(胃通過障害患者における内視鏡的消化管ステントの予測因子の検言寸:西日本多施設後ろ向き研究)

審査委

(主査)

(副主査)

(副査)

竹山宜典

伊木雅之

安田卓司

.

⑳

一.

員

(2)

佃的】本研究の目的は悪性消化管閉塞患者における経内視鏡的消化管ステントの臨床成績を検討することとともに、ステント留置後の効果不十分症例やステント機能不全(ステント被覆閉塞(overgrowth) やステント逸脱)、偶発症発生 W肖化管穿チD の予測因子を検討することである。【方t幻対象は2009年3月より2014年3月において当院近畿大学医学部附属病院および倉敷中央病院、和歌山日本赤十字医療センター、大阪赤十字病院の4施設において悪性消化管狭窄によるに消化管閉塞症状(嘔吐、吐き気など)を有し、これ対して消化管ステントを留置した症例である。なお消化管穿孔を併発している症例、上部消化管再建手術の既往症例、また癌性腹膜炎により小腸に複数の消化管狭窄を有する症例は除外した。 prim釘y 印d叩ointはステント効果不十分症例、ステント機能不全、偶発症の予測因子を明らかにすることである。ステント手技成功は消化管狭窄部に対して適した位置にステント留置がで

きた場合を成功とした。また経口摂取を評価する指標として Gastric outletobstNction scoring system

(GOOSS)score を用いた。各予測因子に関しては多変量解析にて検討を行った。【結剥対象は278症例の悪性消化管閉塞患者でであった。平均年齢71.7士Ⅱ.4歳、原疾患は縢癌121例 (43.5%)、胃癌87例(313%)などであった。ステント留置時の手技成功率は 99.6%であった。平均 GOOss scoreS は処置前0.5 土 0.6 から処置後2.6 土 0.8 と改善した。ステント効果不十分症例は 32症例(12.6%)存在した。ステント機能不全は総数で46症例(16.6%)に発生し、偶発症は総数で四症例 (17.フ%)に発生した。ステント効果不十分症例の予測因子は3領域以上の長い狭窄(oddsratio (OR):6.11,

Pく0.01)および K紅nofsky performance scoreS 各 50 (OR :6.63, Pく0.OD であった。ステント被覆閉塞 (overgroW血)の予測因子は胆管狭窄症例(HR :9.55, P=0.02)および肝転移症例(HR :9.42, P S O.01) であった。ステント逸脱の予測因子はカバー付きステント(HR :12.63, P 各 0.01)であった。消化管穿孔の予測因子は初回処置時のステント2本同時挿入田R :854.88,P 亘0.01)であった。【考察】今回の検討にてステント留置に関する複数の予測因子を明らかにすることができた。ステント効果不十分症例に対して長い狭窄が予測因子として同定されたが、これは癌の浸潤・進展部の消化管嬬動低下に起因するものと考えられた。ステント被覆閉塞は癌の活動性の高い胆管狭窄症例および肝転移症例に発生しゃすいものと考えられた。またカバー付きステントはステント内腔閉塞を予防できる可能性があるものの、カバーの存在によりステントの固定が不十分となりステント逸脱が発生するものと考えられる。【結論】消化管ステントは治療効果が高い治療であるものの、一部に効果不十分となる症例やステント機能不全、偶発症が発生することがある。今回の予測因子に留意することで効果が高く安全なステント留置治療を行うことが可能となる可能性がある。

論文内容の要

ーフ2-旨

(3)

ノ弌、

表 2016年11月公

(D01:10.1016/j.gle2016.03.1四8.)

表

Factors predicting through・the・scope gastroduodenal stenting outcomes in patients With gastric ouuet obstruction : a large muldcenter retrospective study in west Japan

年月日出版物の種類及び名称博士学位論文 Gastrointestinal Endoscopy V01.84 P757ーフ63. 2016年Ⅱ月発行博士論文の印刷公表

(4)

1)論文内容の要旨【目的】本研究の目的は悪性消化管閉塞患者における経内視鏡的消化管ステントの臨床成績を検討することとともに、ステント留置後の効果不十分症例やステント機能不全(ステント被覆閉塞(0四Wrowth)やステント逸脱)、偶発症発生q肖化管穿孑Dの予測因子を検討することである。【方法】対象は20四年3月より20H年3月において当院近畿大学医学部附属病院および倉敷中央病院、和歌山日本赤十字医療センター、大阪赤十字病院の4施設において悪性消化管狭窄によるに消化管閉塞症状(嘔吐、吐き気など)を有し、これ対して消化管ステントを留置した症例である。なお消化管穿孔を併発している症例、上部消化管再建手術の既往症例、また癌性腹膜炎により小腸に複数の消化管狭窄を有する症例は除外した。ptim釘y endopointはステント効果不十分症例、ステント機能不全、偶発症の予測因子を明らかにすることである。ステント手技成功は消化管狭窄部に対して適した位置にステント留置ができた場合を成功とした。また経口摂取を評価する指標としてGastric outlet Obstruction scoring system(GOOSS) scoreを用し、た。各予浜1因子1こ関しては多変量角羣析にて検討を行った。【結果】対象は278症例の悪性消化管閉塞患者でであった。平均年齢71.7士H.4歳、原疾患は畔癌121例(43.5%)、胃癌釘伊K31.3%)などであった。ステント留置時の手技成功率は 99.6%であった。平均GOOss scoreSは処置前0.5士0.6から処置後2.6士0.8と改善した。ステント効果不十分症例は32症例(12.6%)存在した。ステント機能不全は総数で46症例 (16.6%)に発生し、偶発症は総数で四症例(17.フ%)に発生した。ステント効果不十分症例の予測因子は3領域以上の長い狭窄(odds ratio(0田:6.11, Pく0.ODおよびKamofsky Performance scoreS三50(OR :6.63, Pく0.OD であった。ステント被覆閉塞

(overgr0眺h)の予測因子は胆管狭窄症伊K駅:9.弱, P=0.02)および肝転移症例(肌 9.42, P室0.ODであった。ステント逸脱の予測因子はカバー付きステント(HR:12.63, P茎0.ODであった。消化管穿孔の予測因子は初回処置時のステント2本同時挿入(HR 854.88, P室0. OD であった。【考察】今回の検討にてステント留置に関する複数の予測因子を明らかにすることができた。ステント効果不十分症例に対して長い狭窄が予測因子として同定されたが、これは癌の浸潤・進展部の消化管嬬動低下に起因するものと考えられた。ステント被覆閉塞は癌の活動性の高い胆管狭窄症例および肝転移症例に発生しやすいものと考えられた。また力バー付きステントはステント内腔閉塞を予防できる可育目性があるものの、カバーの存在によりステントの固定が不十分となりステント逸脱が発生するものと考えられる。【結論】消化管ステントは治療効果が高い治療であるものの、一部に効果不十分となる症例やステント機能不全、偶発症が発生することがある。今回の予測因子に留意することで効果が高く安全なステント留置治療を行うことが可能となる可能性がある。本論文は悪性疾患による上部消化管狭窄による症状緩和目的で行う内視鏡的ステント挿入の効果予測因子を他施設における多数例の後方視的解析によって明らかにしたものである。胃癌や十二指腸癌、または麻癌の十二指腸浸潤などが消化管内腔の狭窄・閉塞をきたすと、嘔気嘔吐から水分・電解質の異常をきたし、生活の質の低下のみならず生命予後にも影響する深刻な病態を惹起する。このような状態の患者は多くの場合、根10 手術が不可能であるが、経口摂取が可能になれば生活の質の向上や全身状態の改善が期待できる。ヨ△

_文

_査

゛、の ^

(5)

ーフ4-従来はこのような症例には胃空腸吻合術などの外科的消化管バイパス術が行われてきたが、近年、内視鏡的ステント挿入術の導入により全身麻酔下の手術侵襲が回避できるうになっている。ところが、このステントが機能しない場合があり、さらにはステント挿入により消化管穿孔などの合併症を起こすことがある。このような事態の予測を目的として、山雄氏自らが4施設から多数例の症例記録を詳細に解析して得られた成果であり、臨床的に貴重な情報である。 2)審査結果の要旨本学位論文に対する最終試験は、平成29年1月H日の18:00から円形大講堂で実施された。まず、山雄健太郎氏が本研究の背景、対象と方法、結果、およびそれから得られる考察と結論を、スライドを用いて口答で発表し、それに対して主査である竹山、副主査である伊木、安田両教授がいくつかの疑問点につき質問した。伊木教授からは、ステント治療に目的について生存期間を延長する可能性はあるのか、研究の方法にっいて、サンプリングとして連続標本抽出法を使った理由、統計解析手法の個々の選択理由、モデルの安定性の観点から多変量解析の手法に関して、質問された。安田教授からは、全身状態不良と狭窄が長いことが結果不良につながった理由をどう考えるか、狭窄音畔立で差はないか、処置前の体重減少を検言寸したか、stent in部御thの原因、狭窄の長いものに対する対策について、外科手術の適応をどう考えるかに関して質問された。竹山からは、ステントについて改良の余地はないのか、ステント留置後に化学療法が施行できるのはどのような症例か、ステント挿入前の口側消化管の状態を検討したか、ステント挿入前の摂食不能期間が影響する可能性について質問した。山雄氏は、研究デザインや統計学的手法につき的確に回答した。また、臨床的かつ技術的な質問に対しては実際の症例を挙げながら、ステント挿入の技術的問題や症例選択の問題に関して臨床的示唆に富む回答をし、内視鏡医としての技量や臨床医としての素養と力量を確認できる対応であった。したがって、主査・副主査は合議の上で、提出されたが学位論文が確かに山雄氏自身による研究成果であること、学位授与にふさわしい研究遂行能力と臨床医としての実力を持ち研究指導者としての資格ありと判断し、最終試験を合格と判定した。 3)最終試験の結果:合格 4)学位授与の可否:可

(6)

博士学位論文最終試験結果の報告書

審査委員

学位申請者氏名

主査副主査課平成 29年副主査

論

・論博竹山宜典

文題

要旨山雄健太郎氏の博士学位論文に対する最終試験は、平成29年1月Ⅱ日の18:00から円形大講堂で実施された。まず、山雄健太郎氏が本研究の背景、対象と方法、結果、およびそれから得られる考察と結論を、スライドを用いて口答で発表し、それに対して主査である竹山、副主査である伊木、安田両教授がいくつかの疑問点につき質問した。伊木教授からは、ステント治療に目的について生存期間を延長する可能性はあるのか、研究の方法にっいて、サンプリングとして連続標本抽出法を使った理由、統計解析手法の個々の選択理由、モデルの安定性の観点から多変量解析の手法に関して、質問された。安田教授からは、全身状態不良と狭窄が長いことが結果不良にっながった理由をどう考えるか、狭窄音剛立で差はないか、処置前の体重減少を検討したか、.t飢t 血gr御thの原因、狭窄の長いものに対する対策について、外科手術の適応をどう考えるかに関して質問された。竹山からは、ステントについて改良の余地はないのか、ステント留置後に化学療法が施行できるのはどのような症例か、ステント挿入前の口倶H肖化管の状態を検討したか、ステント挿入前の摂食不能期間が影響する可能性について質問した。山雄氏は、研究デザインや統計学的手法につき的確に回答した。また、臨床的かつ技術的な質問に対しては実際の症例を挙げながら、ステント挿入の技術的問題や症例選択の問題に関して臨床的示唆に富む回答をし、内視鏡医としての技量や臨床医としての素養と力量を確認できる対応であった。したがって、主査・副主査は合議の上で、提出されたが学位論文が確かに山雄氏自身による研究成果であること、学位授与にふさわしい研究遂行能力と臨床医としての実力を持ち研究指導者としての資格ありと判断し、最終試験を合格と判定した。副査伊木雅之月目安田卓司 24

Factors predicting through-the-scope gastroduodenal Stenting outcomes in patients with 宮astl'ic outlet Obstruction: a large multicenter tettospective study

in west Japan (胃通過障害患者における内視鏡的消化管ステントの予測因子の検討:西日本多施設後ろ向き研究) 日 r 山雄健太郎、、印

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