助
産
所
開
設
届
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書
（
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助
産
師
開
設
）
令 和 年 月 日 枚方市長 様 開 設者 住 所 氏 名 ㊞ 生 年月日 昭 日 月 年和 成平 ・ 生 電話番号 （ － ） （ 在名氏・職者表代、称名、地所法の所務事るた主は合場の人） 下 記 の と お り の同法施行規則第３条規及定により届出しますび２助の産所を開設しましたでの、医療法施行令第４条。 記 １ ．開設者の 住 所・氏名 郵 （ 番号便 － ） 住 所 郡 道 都 市 府 県 区 フ リガナ 氏 名 電 話番号 ２ ．助産所の名称 フ リガナ 正 式名称 略 称 ３ ．開設の場所 郵 （ 番号便 － ） 場 所 郡 道 都 市 府 県 区 電 ( ) Ｆ ( ) 号番話 ＡＸ － － ４ 開 ．開設許可 設 年 許可年月日 月 日 開 設 第 許可番号 号 ５ 令 開設年月日． 和 月 年 日 ６ ．助産所の形態 （ ﾁｪｯ 該当箇所をレで） ｸ 業 務 形態の □あ所来は又所入 みの張出 □り 分 娩 取扱の なわ扱り取 □扱 うり取を娩分 □い ７ ． 管 理 者 の住所・氏名 郵 （ 便番号 － ） 住 都 所 道 郡市 府 県 区 フ リガナ 氏 名電 ( ) 話番号 － 保 健所受付印 ８ ． 管 理 者 が 他 に 開 設 、 管 理 す る 助 産 所 、 及 び 勤 務 す る 病 院 、 診 療 所、助産所 他 に 開 設 し て い る 助 産 所 の開設場所、名称 開 都 道 郡市 設場所 府 県 区 名 称 他 に 管 理 し て い る 助 産 所 の開設場所、名称 開 都府 市 県 郡 道区 設所場 名 称 他 に 勤 務 し て い る 病 院 、 診 療 所 、 助 産 開 都 道 郡市 設場所 府 県 区 名 称
所 の開設場所、名称 ９ ． 開 業 日 、 開 業 時 間 及び休業日 開 業 日 開 休 間 時 業 業 日 月 火 水 木 金 土 日 祝 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 10 ． 業 務 に 従 事 す る 助 産 師 （ 管 理 者 を 含 む ） 氏 名 及 び 勤 務 日 ・勤務時間 氏 勤 勤 名 日 務 務 時 間 月 火 水 木 金 土 日 祝 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 11 ． 嘱 託 医 師 の 住 所 ・ 郵 便番号 住 都 道 郡市 所 府 県 区 氏 名 電 ( ) 話番号 － 診 □ a.産 b. 産 療科目 科 ・ □ 婦人科 ※該 当する□にレのチェック
氏 名及び診療科目 (医 療法施行規則第 15 条 2 第 1 の 項 ) 関係 上 記 の 嘱 託 医 師 に 代 え て 、 定 め た 嘱 託 病 院 又 は 診 療 所 の 所 在 地 ・名称及び診療科目 (医 療法施行規則第 15 条 2 第 2 の 項 ) 関係 郵 便番号 所 都 道 郡市 在地 府 県 区 名 称 電 ( ) 話番号 － 診 □ a.産 b. 産 療科目 科 ・ □ 婦人科 ※該 当する□にレのチェック 12 ． 嘱 託 郵 便番号 所 都 道 郡市 在地 府 県 区
医 療 機 関 の 所 在 地 、 名 称 及 び開設者の氏名 ( 医 療法施行規則第 15 条 2 第 3 の 項 ) 関係 名 称 電 ( ) 話番号 － 診 療科目 □ a. 産 (注 ) 科と小児科 b. 産 (注 ) □ 婦人科と小児科 (注 ) 新 生児の診療を行う小児科 ※該当する□にレのチェック 11､ 12 に 要不載記はに合場いな扱わり取を娩分、はていつ。 【 添付書類】 １ 原印押（書歴履び及）参持本（．し写の証許免師産助の者理管） ２ 登参持本原（し写の証録了．修修研育教再の者理管） ３ 師参持本原（し写の証許免産．助の師産助るす事従に務業） ４ 嘱類書の旨たし託「．る係に師医託嘱」 ５ 「類書の旨たし託嘱る．係に関機療医託嘱」 ６ に本謄簿記登人法、はてっあ合．場の人法（票民住の者設開） ７ ．開設許可証の写し ※ 再 教 育 研 修 修 了 登 録 証 の 写 は 、 保 健 師 助 産 師
看 護 師 法 第 十 五 条 の 二 第 一 項 の る条第三項の規定によ登、録を受けた者につい同は規臣定による厚生労働大のて命令を受けた者にあって 添 付が必要。 ≪ 手 続き関係≫ ○医 法２第条２第則規行施療療医、項２第条７第法項 助 産 師 で な い 者 で 助 産 所 を都道府県知事の許可受地けなければならないの設を第開設したものが、法７開条第２項の規定により。 ・助産師その他の従業員の定員 ・敷地の面積及び平面図 ・ 建 物 の 構 造 概 要 及 び 平 面 図 （各 室 用途 を し、 妊 よ 入を婦所 せ るさ ついそにのては定員を 明示 する こ の 示 婦又婦、産は じ く 室 と。） ○医 療３第条２第則規行施法医療、項１第条４第令行施法項
助 産 師 で な い 者 で 助 産 所 を 開 設 し た も の は 、 開 設 者 の 住 所 又 は 氏 名 そ の 他 厚 生 労 働 省 令 で 定める事項に 変 更 を生 じ 日 たときは、１ ０ 内 に以 知ばれけな出け届に事の県府道都地在所所産助 な ら い。 たその名称及び主るは事務所の所在地、き・は開設者の住所又氏と名（法人である） ・名称 款 開設者が法人・あるときは、定で 、 為 例 寄附 行 又は条 ○医 医２第条３第則規行施法療、療項２第２の条４第令行施法項 助 産 所
の 開 設 の 許 可 を 受 け た 者 は 、 管 理 者 の 住 所 又 は 氏 名 そ の 他 厚 生 労 働 省 令 で 定める事項に 変 更 を生 じ 日 たときは、１ ０ 内 に以 知ばれけな出け届に事の県府道都地在所所産助 な ら い。 ・管理者の住所又は氏名 ・ 分 娩 を 取 り 扱 う 助 産 所 に つ い て
は 、 第 十 五 条 の 二 第 一 項 の 医 師 （ 以 下 「 嘱 託 医 師 」 と い う 。 ） の 住 所 及 び 氏 名 （ 当 該 医 師 に 嘱 託 し た 旨 の 書 類
を 添 付 す る こ と 。 ） 又 は 同 条 第 二 項 の 病 院 又 は 診 療 所 の 住 所 及 び 名 称 （ 当 該 病 院 又 は 診 療 所 が 診 療 科名 中 旨診は又院該当び及類書の病るす 対 療 所 に に又科産 有 行にを託嘱るす定規、項同し は 産 を科人婦 っ た 旨 の 書
類 を 添 付 す る こ と 。 ） 並 び に 同 条 第 三 項 の し又は診療所に嘱託た病旨の書類を添付す院該嘱療託する病院又は診所当の住所及び名称（る こ と。） （ 考 参 法 令 １ ） ○医 19条 療法第 助 産 所 の 開 設 者 は 、 厚 省 生労働 令 で 定 め る ころ にる病び及師医す託嘱、りよ か と 院 又 めおては定を所療診 なければならない。 ○医 15条 療法施行規則第 の２ １ 分 娩 を 取 り 扱 う 助 産 所 の 開 設
者 は 、 分 娩 時 等 の 異 常 に 対 応 す る た め 、 法 第 十 九 条 の 規 定 に 基 づ き 、 病 院 又 は 科科人婦産は又産診ていおに所療を 担 か とおてめ当てし定師託嘱を師医るす医 らいなななばれけ。 ２ 前 項 の 規 定 に か か わ ら ず 、 助
産 所 の 開 設 者 が 、 診 療 科 名 中 に 産 科 又 は 産 婦 人 科 を 有 す る 病 院 又 は 診 療 所 に 対 し て 、 当 該 病 院 又 は 診 療 所 に お
い て 産 科 又 は 産 婦 人 科 を 担 当 す る 医 師 の い ず か 前 こ こ れ が 項の 対応 を行う 医託嘱には、合とたし託嘱を場 るきでがと。 師 を とみなすのため定も ３ 助 産 所 の 開 設 者 は 、 嘱 託 医 師 に よ る 第 一 項 の 対 応 が 困 難 な 場 合 の
た め 、 診 療 科 名 中 に 産 科 又 は 産 婦 人 科 及 び 小 児 科 を 有 し 、 か つ 、 新 生 児 へ の 診 療 を 行 う こ と が で き る 病 院 又 は
診 療 所 （ 患 者 を 入 院 さ せ る ための施設を 有 限 ないならなばれけ。 るものにす 嘱託る。）を診療は又院病るす か 所 と してめてお定 ○医 15条 療法施行規則第 の３ 出 張 の み に よ っ て そ の 業 務 に 従 事 す る 助 産 師 は 、 妊 婦 等 の 助 産 を 行 う こ と を
約 す る と き は 、 法 第 十 九 条 第 二 項 の 規 定 に よ り 、 診 療 科 名 中 に 産 科 又 は 産 婦 人 科 及 び 小 児 科 を 有 し 、 か つ 、 新
生 児 へ の 診 療 を 行 う こ と が で き る 病 院 又 は 診 療 所 （ 患 者 を 入 院 さ せ る た め の 施 設 を 有 す るものに 限 婦 の 対応 す又おてめ定てしと所療は診院る病 か 当。を）該る 妊 等 異常 に なければならない。 （ 考 参 法 令 ２ ） ○医 14条（ 療法第 助産所の入所 妊 等 制限 ） 婦 の 助 以 産所の管理者は、同時に十人 上 の 妊 よ 所入婦を させ てはならない。 は又婦婦産、 じ く ○医 第 10 条（ 療法施行規則 管理者の 遵 守 す き事項） べ 助 産 所
の 管 理 者 は 、 妊 婦 、 産 婦 又 は じ よ く 婦 を 入 院 さ せ 、 のに号各 げ る掲 項事を 遵守 しれいらけなな。なたば し、第一号 ら第 又 は 入所 させ る、に当たり 次 だ か 四号 掲げ る事項につい までに て は 、 臨 応急 のため入院 せ るさ は、とき の いなでり。 時 させ 、又所入は こ 限 １ 妊 婦 、 産 婦 若 し く は じ よ く 婦 を 入 所 さ せ る 室 （ 以 下 「 入 室 所 」 と い えて 妊 よ 院入を婦 せ 、さ 所入は又 と。 う 。 員を）には定 超 又は婦、産婦 じ く させ ない こ
２ 入所 室 婦は又婦、産 じ く させ ない こ 以 降 省 場いなで 妊 よ を院入婦 せ 、さ 又は入所 と。 （ 略） 所 に ○医 17条（ 備 施行規則第法療 助産所の構造設 の 基準 ） 法 備 二よ設造構の所産助るに十第規の項一第条三定 の の 基準 は、 次 と り お とする。 １ 入 所 室 は 、 地 階 又 は 第 三 階 以 上 の 階 に は 設けない こ だ 火三第、は合場すと造構る 階以 上るけ設に るきでがと。 。たと をし、主要構造部 耐 こ ２ 入所 室 床 法によ 測 こ 母子 を所入 の は、積面 内 って 定す と一、しと させ るためのものにあ っ る て 六 は ・ 三 平 メートル以 母子以 方 上、二 所上入を させ るためのものにあ っ て は一 母 子 につき ・三平方 以ルトーメ と。 四 上とする こ ３ 第二 階 以 上の 階 室 有 に入所 を するものにあ っ て は、入所する 母 子 が 直通階段 を設ける こ 使用 する 屋内 の と。 ４ 第三 階 以 上の 階 室 有 に入所 を するものにあ っ て は 、 避 難 に 支 障 が な い よ う に 避 難 階 段 を 二
以 上 設 け る こ と 。 た だ し 、 前 号 に 規 定 す る 直 通 階 段 を 建 築 基 準 法 施 行 令 第 百 二 十 三 条 第 一 項 に 規 定 す る 避 としての構 避階段難 数にの るす入 でときるが。 難 造 階 と 段 場すのそ、はる合 段直通階 のを数 算 こ ５ 有 入所施設を す る 助 産 所 に あ 床 平方 メ以ートル 室んべ と。 って 積 九面 の分上 を設ける こ 、は た だ べん を取り扱わない の いなでり。 も の ついては、に し、 こ 限 分 ６ 気 火 を 防 をるけ設 こ 用 す使 る場所には 必設な要上火 備 と。 、
７ 消 用 又は 器具 を える こ 火 の機 械 備 と。 ○医 17条 2項 療法施行規則第 第 助 産所の構造設 備 基準 については、建 のに定規法 の 基築準 基づく 令の ころ にるよ。 政 定 め とる ・建 築 基 準 施第令行法 法第 28 条 築基準 19条 20条 び（建およ 、第 ） 助産所の入所 室 の開その他 のそ、設を部け 効 な有 部、は積面の分 には 採 たの 窓 口 光 に採 入 室 光 め 所 の の 床 対 上 積面 して、 七分 一以 と に の ないならしばれけな。 助 産 所 の 入 所 室 に は 換 気 の た め の 窓 そ の 他 の 開 口 部 を 設 け 、 そ の 換 気 に 有 効 な 部 分 の 面 積 は
、 入 所 室 の 床 面 以 積の二十分の一 上 と し な け れ ば な ら し、 換気 設 設は合場けたを の りではない。 な い た。 だ 備 こ 限 ○医 20条 清 保持 等） 療法第 （ 潔 助 産 所 は 、 清 潔 を 保 持 す る も の とし、その構造設 備 生上、 火上及び保 上 認 、 衛は 防 安 全 と安 いなならなばれけらでのもなうよるれめ。 ○医 27条 使用 許可） 療法第 （ 入 所 施 設 を 有 す る 助 産 所 は 、 そ の 構 造 設 備 に つ い て 、 そ
の 所 在 地 を 管 轄 査 を検 受けの証可許、 交 後 れを 使用 しらいてはなな。 るす 受け付をた ければ、なで こ 都 道 の事知県府 ○医 14条 内義示掲 務） 療第法 項（院第２の２ 助 産 所 の 管 理 者 は 、 厚 生 労 働 省 令 の 定 め る と こ ろ に 次 げ る掲 所産該当を項事助 に 示 し掲 。いならなばれけな よ り し当、該助産所に関 に 内 見や すいように 一 管理者の氏名 二 業務に従事する助産師の氏名 三 助産師の 就 業の日時 四 前 掲げ るものの ほか 、生働労厚 令で定める事項 三号 省 に ・ 院 医療法施行規則第９条の６（ 内 掲 示 事項 ） 法 第 十 四 条 の 二 第 二 項 第 四
号 に 規 定 す る 厚 生 労 働 省 令 で 定 め る 事 項 は 、 当 該 助 産 所 の 嘱 託 医 師 の 氏 名 又 は 第 十 五 条 の 二 第 二 項 の 病 院 若 し
く は 診 療 所 の 名 称 （ 同 項 の 医 師 が 担 当 併せ て提 示 び院病るす託嘱の所助該当産及）。と す 又 る は を科療診名 名るすと称療の所診。 る こす ○医 情 の 療法第６条の３（ 報 報 告 及び書面の 閲覧 ） 助 産 所 の 管 理 者 は 、 厚 生 労 働 省 令 で 定 め る と こ ろ に 等 より、医療を受ける者が病院 の 適切 にめな要必にたう行 省 択 を選 情報 と労働し生厚て 令で定める事項を 助 に 産所所在地の都道府県知事 報 すると 告 と も 載を面書たし項記を事該当、に 助 産所 に 閲覧 に おいて 供 しなければならな い 。 ○医 等 療法第６条の７（助産師 に 関 す る 広告 の 制限 ） 助 産 師
の 業 務 又 は 助 産 所 に 関して、 文 か わ 、 告 を広 いならなはてし。 書その他い をにるよなる方法 問 ず 告 を広 はに合場るす、 偽 の虚 ２ 前 項 に 規 定 す る 場 合 に は 、 医 療 を 受 け る 者 に よ る 医 療 に 関 す る 適 切 な 選 択 を 阻 する こ 広告 の に 基準 に いならなばれけなでのもるす合。 害 ないようがと 内容 及方び法が、 次 掲げ る 適 、 一 比較 して 優良 である旨の 他の助産所と 広 告 をしない こ と。 二 誇 大 な 広告 をしない こ と。 三 公 の 風俗 に する 内容 の （。と 略） 序 又秩 は 善良 の 反 広告 をしない こ 以降省
助 の 産）設開師産助非（書出届設開所 記載事項 事 案 助 産師が助産所を開設した場合 根 法令 医 拠 施５第則規行、法同条８第法療条 提 期限 開 後 10 日 出 設 以 内 提 窓口 助 出 産所の所在地を管 轄 する保健所 添 １ 書類付 ）（原本持参履及び写歴書（押印し許の管．開設者及び理証者の助産師免） ２ 登参持本原（し写の証録了．修修研育教再の者理管） ３ 師参持本原（し写の証許免産．助の師産助るす事従に務業） ４ 嘱類書の旨たし託「．る係に師医託嘱」 ５ 「類書の旨たし託嘱る．係に関機療医託嘱」 ６ に本謄簿記登人法、はてっあ合．場の人法（票民住の者設開） 提 ２ 出部数 部 手 料 な 数 し 様 領 式の記載要 及 び 留意 事項 「 開設者」 欄 開 開 設者住所 設者の住所とは、 ・ 法人の場合は、定 款 務所上所の事るた主の 在 地 を記載する。 氏 開 名及び印 設者の氏名とは、 ・ 代るす載記を名氏・職の者表び法及称名の人法、は合場の人。 開 設者の印とは、 ・ 局へ 届たを印の者表代人法出け 使用 する。 法務法、は合場の人 １ ．開設者の 住 所・氏名 １ ．法人の場合の住所は、定 款 上記を地在所の所務事るた主の 載 す る。 「 ○ 丁 目 番 号」、「 ○ ○ 省 せず にるす載記。 ○ ○ 番 と」号 略 ２ 法るす載記を称名の人、．は名氏の合場の人法。 ・なし載記は名氏職 の者表代）注（い こ と。 ２ ． 助 産 所 の名称及び略称 事 前 開に 設 許 をるす載記た称名け受を可。 ３ １ ．開設の場所 ．「 ○ 丁 目 番 号」、「 ○ ○ 省 せず にるす載記。 ○ ○ 番 と」号 略 ２ ビル ． 内 で の 開 設 の ○ 場 合 は、「 × ビ 」と ビル の名称と 階 ル○階 数 ま で 記 載 す る 。 ４ 事 ．開設許可 前 開に 設 許 許るす載記を号番可日び及月年たけ受を可。 ５ 助 実際 に設日たし開 ．月年開設日 を所産 を 記 載する。 ６ 業 助産所の形態． 分扱取の娩のび及態形務の 有 無 ににッェチつレで所箇当該、てい ク を 入れます。 ７ ． 管 理 者 の住所・氏 名 １ 個 ．管理者助産師 人 の 住 所 地 （ 住 民 票 記 載 の住所）を記載する。 ○丁 目 「 ○ ○ 番 と号」 略 番 「、」号 ○ ○ 省 せず に記載する。 ２ 個 ．氏名は、管理者助産師 人 の 氏 名 を 記 載 す る 。 ８ ． 管 理 者 １ ． こ の 開
が 他 に 開 設 、 管 理 す る 助 産 所 、 及 び 勤 務 す る 病 院 、 診療所、助産所 設 届 の 助 産 所 以 に助産 外 所 を 名設場所、記称をの載する開の所産助そ、合場るいてし設開。 ２ ． こ の 開 設 届 の 助 産 所 以 に助産 外 所 を 名設場所、記称をの載する開の所産助そ、合場るいてし理管。 ３ ． こ の 開 設 届 の 助 産 所 以 外 の 医 療 機 関 （ 病 院 、 診 療 所 、関の開設場所名療称を記載する機医、務助産所）に勤しのている場合、そ。 （ 留 事項） 意 助 産 所 の
開 設 者 （ そ の 助 産 所 の 管 理 者 で な け れ ば な ら な い ） が 、 他 の 助 産 所 を 開 設 、 管 理 す る こ と 又 は 他 の 医 療 機 関
に 勤 務 す る こ と は 原 則 認 め ら れ 特別 な事 情 ないので、 が あ る 場 合 は 事 助し、 ・ い。 談前相 言 導 を指 受けて くださ 前 上記の１．２の場合、事 に ２ か 置 管設所理者は又可許理管 許可が必要です。 ９ ． 開 業 日 、 開 業 時間及び休業日 曜 開業日は、該当する 日 、 時 間 の に を記載する。 欄 ○ 開 24時 業時間は、 制 例 午後 → 記で ） 5時 17:00 と 載 るす載。記 す る（。 休 ○曜午後 」と 曜 業日は、「日、祝、 日 を 基 本に記載する。 10 ． 業 務 に 従 事 す る 助 産 師 （ 管 理 者 を 含 む ） の 氏 名 及 び 管 理 者 を 含 ぞ 助師れそび及名氏の産産めるす事従に所助 れ の 勤 務 日 、 勤 務 時 間 を 記 載 す る 。
勤 務日・勤務時間 11 ． 嘱 託 医 師 の 住 所 ・ 氏 名及び診療科目 １ 個 ．嘱託医師 人 の 住 所 地 （ 住 民 票 のある住所地）を記載する。 「 ○ 丁 目 番 号」、「 ○ ○ 省 せず にるす載記。 ○ ○ 番 と」号 略 ２ 個 ．氏名は、嘱託医師 人 の 氏 名 を 記 載 す る 。 上 記 の 嘱 託 医 師 に 代 え て 、 定 め た 嘱 託 病 院 又 は 診 療 所 の 所 在 地 ・ 名 称 及び診療科目 １ のるす載記を地在所所．療診は又院病託嘱。 ○丁 目 「 ○ ○ 番 と号」 略 番 「、」号 ○ ○ 省 せず に記載する。 ２ 基づ き届出 ．名称は、医療法に さ れている正式名称を記載する。 12 ． 嘱 託 医 １ のるす載記を地在所所．療診は又院病託嘱。 ○丁 目 「 ○ ○ 番 と号」 略 番 「、」号 ○ ○ 省 せず に記載する。 ２ 基づ き届出 ．名称は、医療法に さ れている正式名称を記載する。 （ 留 事項） 意
師 に よ る 対 応 が 困 難 な 場 合 の た め に 定 め た 嘱 託 病 院 又 は 診 療 所 の 所 在 地 ・ 名 称及び診療科目 患 者 させ るための施設を るは又病院す 有床 診けいならなばれでな所療。 を 入 院 有 １ り要不載記はに合場いなわ扱取１を娩分、はていつに２１、。 添 領 付書類の記載要 開 設 者 、 管 理 者 、 業 務 １ ． 窓 口 に お い て 、 添
に 従 事 す る 助 産 師 の 助 産 師免許証の写し、 再 教 育 研 修 修了登録証の写し 付 す る 免 許 証 の 写 し の 原 照 本 合 を 行 せ こ う た 許わあも本原の証免出め師届、時には助産 て持参する と。 ２ ． 氏 名 ・ 本 籍 地 が 変 更 し 、 免 許 証 の 記 載 事 項 の 書 換 え が な さ れ て 裏 いる場合、 面 に も 記 載 の あ 裏 る 場 、合場そのでのるあが合 面の写しも必要。 開 設 者 、管理者の履歴書 本 籍 地 、 氏 名 、
生 年 月 日 現 、 住 所 、 歴、職歴（ ・ を職の旨 明 と。 学 就 退 押るすを印び記及載記の）るす こ 嘱 託 医 師 に 係 る 「 嘱 託した旨の書類」 様 式は 自 由 嘱 託に関する合 意 裏 等 と を 付ける書類 は不要である こ 嘱 託 医 療 機 関 に 係 る 「 嘱 託した旨の書類」 様 式は 自 由 嘱 託に関する合 意 裏 等 と を 付ける書類 は不要である こ 開 設者の住民票 （ 個 人の 場 合 ） 開 発 設者の住民票を添付する。（ 行 日 か 六ヶ 月 ら 以内 ） 世帯 主、 戸籍 の表 示 、生住月日、名氏、所年 の 記 載 が あ る も の に る。 限 開 設 者 の 法 人 登 記 簿 謄 本（法人の場合） 開 登。るす付添を本謄簿記人設法、は合場の人法が者（ 発 ら 以内 ） 行日 か 六ヶ 月
