「訪問看護利用者における、外出企画の効果検証」

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(1)2012 年度（前期）公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団一般公募「在宅医療研究への助成」. 訪問看護利用者における、外出企画の効果検証完了報告書. 提出年月日. 平成 25 年 8 月 29 日. 申請者. 水本淳. 共同研究者. 柳谷幸枝訪問看護ステーションことに向井原麻衣子訪問看護ステーションことに大沼剛板橋リハビリ訪問看護ステーション. 札幌医科大学大学院保健医療学研究科訪問看護ステーションことに.

(2) 目次 Ⅰ．背景. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 2. Ⅱ．目的. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 3. Ⅲ．研究方法. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 3. ⅰ．対象者. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 3. ⅱ．割り付け. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 4. ⅲ．介入方法. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 4. ⅳ．測定変数. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 4. ⅴ．分析. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 7. ⅵ．倫理的配慮・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. 7. Ⅳ．結果. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・. ⅰ．ベースライン時の参加者の特徴. ・・・・・・・・・・・・. 7 7. ⅱ．外出企画前後における各変数の変化・・・・・・・・・・・・ 10 ・・・・・・・・・・・・ 12. ⅲ．通所施設利用者の変化 Ⅴ．考察. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12. Ⅵ．結論. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13. Ⅶ．謝辞. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14. Ⅷ．参考文献. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14. Ⅸ．各種資料. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17 ・・・・・・・・・・・・・・ 17. ⅰ．質問紙. ⅱ．外出企画ポスター（1 回～6 回）・・・・・・・・・・・・・・ 22 ⅲ．外出行事のチェックポイント. ・・・・・・・・・・・・・・ 28. ⅳ．会議資料. ・・・・・・・・・・・・・・ 29. Ⅹ．感想. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30. 1.

(3) Ⅰ．背景老人保健施設における通所リハビリテーション（デイケア）や通所介護（デイサービス）では、利用者のレクリエーションや楽しみ、外出機会の提供を行うために外出行事が行われている。外出行事の効果については精神的な賦活、気分転換、他者交流、QOL の向上などがあげられており、通所利用の目的の 1 つにもなっている。一方、在宅で行われる訪問看護では、通常、報酬の面や人材不足の理由により外出行事などは実施されていない。訪問看護利用者の中には、障害者自立支援法による移動支援サービスを用い、積極的に外出を楽しむ者もいる一方、環境の変化や他者交流を好まないなど、精神・心理面の問題により、デイケア・デイサービスなどを利用せず、自宅で閉じこもる者も多く、外出頻度は週 2～3 日程度にとどまる。また、介護保険による訪問介護では、通院等の外出は認められているものの、趣味活動による外出支援は認められていないのが現状である。朝日らは訪問看護利用者の訪問日以外に外出を行わない理由として、物理的環境や社会的環境の問題、障害に伴う自己効力感の欠如、外出へ興味がないという心理的要因が外出に影響していたことを報告している 1)が、訪問看護利用者の外出行動についての調査・研究については散見される程度である。閉じこもりは、「寝たきりなどではないにも関わらず、家からほとんど外出せず過ごしている状態」と示されている。閉じこもりは、その状態が続くと、活動水準の低下を引き起こし、要介護状態 2)や寝たきり 3)や死亡 4)のリスクファクターであることが示されている。また、藺弁田ら 5)は、身体的な虚弱と ADL に対する自己効力感の低さが閉じこもりの関連要因であると示している。2006 年より「地域支援事業における介護予防」の中に「閉じこもり予防・支援」が取り上げられ、各区市町村において事業が展開されている。訪問看護利用者の中には、寝たきりではないにも関わらず、外出機会が少ない者が多く、閉じこもりである者、閉じこもり予備軍である者が含まれていることが多いことが予想される。申請者が非常勤で勤務する訪問看護ステーションでは、2010 年より外出企画を実施している。4～5 人の利用者に対して、介護タクシーを利用し札幌市内の観光地を巡るものである。スタッフは同ステーションの看護師やリハビリテーションスタッフが同行することで、安全性や心理的なサポートを得ている。主な目的としては、①普段外出を行わない利用者に外出の機会を提供する。②普段から慣れているスタッフが同行することで、外出への心理的ハードルを下げる。③少人数ながら他者交流の機会を図る。④外出の楽しみを知り、デイサービスなど他のサービス利用につなげる。⑤外出の楽しみを知り、リハビリや運動の実施意欲を高める。ことなどがあげられている。これまで訪問看護利用者に対する外出企画の効果について論じられることはほとんどなく、梅澤らは、デイケアや訪問リハの利用者に対し、一泊旅行サービスを提供した結果、利用者の意欲の向上を示している（第 46・47 回日本理学療法学術大会）。これらは、対照群のない比較であるため、外出企画の介入としての効果についてははっきりと示されてい 2.

(4) ない。. Ⅱ．目的本研究は、訪問看護の利用者に対して外出機会を提供し、外出前後の気分や意欲といった心理的要因への変化を調べ、外出企画の効果を検証する。また、他のサービス利用に繋がった利用者数の変化について検討することを目的とする。. Ⅲ．研究方法 ⅰ．対象者 2012 年 10 月に訪問看護ステーションの利用者 54 人に対し、事前に外出企画の参加者を募った。対象者の取り込み基準は、外出希望があり、研究参加に同意した者とし、重篤な認知機能低下があり、質問紙調査を実施不可能な者、気管切開、失語、譫妄などでコミュニケーションが困難な者、終末期訪問看護の利用者は除外対象とした。対象者取り込みのフローチャートを図 1 に示した。. 図 1．対象者のフローチャート 3.

(5) ⅱ．割り付け事前に行った参加者募集者に対し、年齢（前期高齢者、後期高齢者）、性別（男性、女性）、障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準（J および A、B および C）の 3 要因について 8 つの層に分類した。層別ランダム化を用い、各層ごとに外出企画に参加する介入群、参加しない対照群に無作為に割り付けた。. ⅲ．介入方法割り付けられた介入群の中から、居住地域、希望外出先、介護度を考慮し、外出先を決定した。1 回の外出につき 1～4 人のグループで企画を実施した。外出には、車椅子搬入可能な介護タクシーを利用し、参加人数と同数以上の看護師または、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を配置し、介助や緊急対応を行った。表 1．外出企画の実施時期および内容開催時期. 企画内容. 参加者. 1 回目. 2012 年 11 月. 回転寿司. 3人. 2 回目. 2012 年 12 月. デパート. 2人. 3 回目. 2013 年 3 月. アミューズメントパーク. 1人. 4 回目. 2013 年 4 月. ホームセンター. 3人. 5 回目. 2013 年 5 月. 動物園. 2人. 6 回目. 2013 年 6 月. 庭園鑑賞. 1人. （合計）. 12 人. ⅳ．測定変数外出企画の参加者には、外出企画 1 か月前に質問紙調査および身体機能、認知機能検査を実施した。また、終了 1 週間後に同様の質問紙調査および身体機能、認知機能検査を実施した。対照群に対しても同様に 1 か月おきに 2 度、調査を行った。なお、生活空間の質問のみ、外出後 1 か月の期間をおいて実施した。 1）基本属性年齢、性別、身長、体重、要介護分類、訪問看護利用期間、1 週間の外出頻度、同居者の有無、通所施設利用の有無. 4.

(6) 2）質問紙調査健康関連 QOL（Euro QOL）、気分（GDS-5）、意欲（Apathy Scale、Vitality Index）、虚弱高齢者の身体活動セルフ・エフィカシー、ソーシャル・サポート、リハビリテーション実施の意欲・希望、外出の希望、生活空間を留め置き法にて実施した。未回答箇所については聞き取りにて聴取した。健康関連 QOL は、Euro QOL（EQ-5D）を使用した。Euro QOL は、健康水準の変化を基数的（cardinal）に評価するための包括的なシステムの一つであり、日本語版 Euro QOL 開発委員会により日本語訳がなされている 6, 7)。5 項目法（5 Dimensions; 5D）と視覚評価法（Visual Analog Scale; VAS）の 2 部からなり、5 項目法は効用値の算出が可能である。今回は、5 項目法の効用値と VAS 得点をそれぞれ解析値として用いた。老年期うつ病評価尺度（Geriatric Depression Scale: GDS-15）は高齢者を対象としたうつ症状のスクリーニング検査として用いられている 8, 9)。本研究では、うつ傾向の把握として、短縮版である GDS-5 を用い 10)、0～5 点で得点化した。意欲低下を評価する指標として、Starkstein らは Apathy Scale を作成し脳卒中患者における評価を報告している. 11)。意欲の低下は、日常生活動作やリハビリテーション. における回復過程の妨げとなることが知られており、Apathy Scale の日本語版は、島根医科大学第三内科が「やる気スコア」として報告し、信頼性、妥当性を検証している 12, 13)。各 0～3 点、16 項目で合計点数（0～48 点）をやる気得点とした。 Vitality Index は鳥羽らによって開発された指標で、日常生活での行動を起床・意志疎通・食事・排泄・活動の 5 項目で評価し、高齢者のリハビリテーションや介護場面での意欲を客観的に測定するものである 14)。各 0～2 点で合計 0～10 点を意欲の指標とした。稲葉らが作成した虚弱高齢者の身体活動セルフ・エフィカシー尺度は、「連続歩行」、「階段昇り」、「重量物挙上」の 3 項目から構成されており、信頼性と妥当性が検証されている. 15)。今回は、河合らが地域在住高齢者に対して用いた虚弱高齢者の身体活動. セルフ・エフィカシー尺度の簡略版を使用した 16)。ソーシャル・サポートは、社会的関係の中やりとりされる支援のことで、健康行動の維持や、ストレッサーの影響を緩和する働きがあるとされている。また、ある健康行動を行うには、その行動に対するソーシャル・サポートが関連していることが示されている。高齢者においては、閉じこもりに関わる要因として知られており、山崎らは閉じこもりは非閉じこもりよりも外出時のサポートが有意に少ないことを明らかにしている. 17)。本研究では、村岡ら、山崎らが使用した. 5 項目のソーシャル・サポート. の質問項目を使用した 18, 19)。生活空間（Life Space Assessment: LSA）は Baker によって提唱され、地域在宅高齢者においてその信頼性、妥当性が立証されている 20)。LSA は身体活動を生活空間と. 5.

(7) いった概念でとらえ、居室から町外までの生活空間を 5 分割し、その範囲での活動の有無と頻度、および自立度を評価する指標であり、障害を有する者から健常な高齢者まで適応範囲は広く、各種フィールドにおいて適用しやすい評価指標といわれている 21)。生活空間は、高齢者の身体機能や日常生活活動能力、虚弱の発生や死亡の独立した予測因子であることが報告されており、0～120 点の得点範囲にて評価した。リハビリテーションや自分の身体機能を維持するような運動実施の意欲・希望は、「あなたは、今よりもっとリハビリや体力を維持するような運動を頑張ろうと思いますか？」、「あなたは、今よりもリハビリや体力を維持するような運動の頻度を増やしたいですか？」と尋ねた。また、外出の希望については、「あなたは、今後、外出しようと思いますか？」と尋ねた。いずれの質問も、「①かなりそう思う、②少し思う、③ どちらでもない、④あまり思わない、⑤全く思わない」の 5 件法にて回答を得た。. 3）身体機能、認知機能握力、Short Physical Performance Battery（SPPB）、ADL（Barthel Index）、認知機能（Mini-mental state examination、Frontal assessment battery）を看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が直接測定した。握力は、握力計（Hand Grip Meter 6103、株式会社タニタ、東京）を用い、立位にて左右 1 回ずつ測定し、最大値を解析値とした。なお、立位が困難な対象者に対しては、座位にて測定を行った。 ADL は Barthel Index を用い評価した。Barthel Index は食事、入浴、移動などの基本的 ADL の自立度を示す指標であり、高得点であるほど基本的 ADL が高いことを示しており、合計点数（得点範囲 0-100 点）を解析値とした 22, 23)。 SPPB は、バランス、歩行、筋力および持久力を測定するバッテリーテストであり、サルコペニアの診断における身体機能の指標としても用いられている. 24)。バランスは. 足を横並び、半縦並び（セミ・タンデム）、縦並び（タンデム）に合わせた状態で立つ能力を検査し、歩行は、8 フィート歩く時間を計測し、筋力および持久力は、椅子から立ち上がって座っていた位置に戻る動作を 5 回行う時間を計測した 25)。各項目 0 点～4 点で合計得点（0～12 点）を身体能力の指標とした。 Mini-mental state examination（以下、MMSE）は米国の Folstein 夫妻が 1975 年に考案した知能検査であり、見当識、記憶力、計算力、言語的能力、図形的能力を評価する全般的な認知機能の指標であり、合計点数（0～30 点）を認知機能の指標とした 26)。 Frontal assessment battery（以下 FAB）は、ベッドサイドで前頭葉の実行機能を評価するための簡便な神経心理学バッテリーとして用いられている. 27)。臨床的有用性と. して、アルツハイマー型認知症と脳血管性認知症の鑑別に有用であることが報告され、年齢および Mini Mental State Examination とは有意の相関を認めず、FAB は一般認. 6.

(8) 知機能とは独立して前頭葉機能の評価に使用できる可能性が示唆されており、本研究は合計点数（0～18 点）を前頭葉機能の指標とした。. ⅴ．分析介入群および対照群のベースライン時の各変数の差について、連続変数かつ正規性が認められた変数については t 検定、順序尺度および正規性の認められない連続変数については Man-Whitney U 検定、名義尺度についてはχ2 検定を用い比較した。外出企画参加前後の各心理的変数、身体機能および認知機能の変数について、各群の介入前後の変化に対し、対応のある t 検定および Wilcoxon 符号付順位和検定を用いた。また、外出企画参加の有無、測定時期を要因としたある二元配置の分散分析を行い、交互作用を検討し、外出企画の効果について検証した。. ⅵ．倫理的配慮本研究の実施には、札幌医科大学の倫理委員会の承認を受けた上で実施した。アンケートは、研究主旨と調査上の留意事項をあらかじめ明示した上で実施し、収集した情報や資料は本研究以外では使用しないこと、また結果の公表の際は、個人が特定されないよう配慮することを保証し、アンケートに非回答の場合も不利益が生じないことを保証した。. Ⅳ．結果介入群は 19 人中、12 人が外出企画に参加し、7 人が脱落した。脱落理由は、体調悪化・入院が 3 人、訪問看護利用終了が 1 人、質問紙調査後の拒否が 3 人であった。対照群は 19 人中、14 人が 2 回の質問紙調査、身体機能および認知機能を完了した。脱落は 5 人で、体調悪化・入院が 2 人、訪問看護利用終了が 2 人、質問紙調査時の拒否が 1 人であった。. ⅰ．ベースライン時の参加者の特徴ベースライン時における参加者の特徴を表 2～4 に示した。介入群は、男性 4 人、女性 8 人で平均年齢 74.6±10.2 歳であった。対照群は、男性 7 人、女性 7 人で平均年齢 77.1±8.3 歳で両群に差は認めなかった。また、身長、体重、BMI、要介護分類、障害老人の日常生活自立度、訪問看護利用期間には両群で差を認めなかった。一方、通所施設の利用者および同居者がいる者は、介入群が対照群より有意に多かった（p < 0.05）。外出頻度および生活空間、心理・社会的尺度、身体機能、および認知機能は、両群において有意な差は認められなかった。. 7.

(9) 表 2．ベースライン時における対象者の特徴 1 （基本属性）. 年齢. (歳). 介入群. 対照群. (n = 26). (n = 12). (n = 14). 75.9 ±. 性別 (女性, 人) 身長 (cm). 全体. 9.1. 74.6 ±. 15 (57.7) 158.0 ±. 10.2. 8 (66.7). 8.3. 157.1 ±. 7.3. 体重 (Kg). 52.9 ± 11.9. 53.2 ±. 12.1. BMI (kg/m/m). 21.2 ±. 21.4 ±. 3.5. 0.50 a) 0.39 c). 7 (50.0). 8.7. 4.2. 77.1 ±. p. 9.9. 0.64 a). 52.7 ± 12.2. 0.91 a). 21.0 ±. 0.81 a). 158.7 ±. 4.9. 要介護分類 (人) 認定なし. 2 (7.7). 2 (16.7). 0 (0). 要支援 1・2. 4 (15.4). 0 (0). 4 (28.6). 要介護 1・2. 9 (34.6). 4 (33.3). 5 (35.7). 要介護 3-5. 11 (42.3). 6 (50.0). 5 (35.7). J1・J2. 6 (23.1). 2 (16.7). 3 (28.6). A1・A2. 10 (38.5). 4 (33.3). 6 (42.9). B1・B2. 5 (19.2). 4 (33.3). 1 (7.1). C1・C2. 5 (19.2). 2 (16.7). 2 (21.4). 0.11 c). 日常生活自立度・寝たきり度 (人). 訪問看護利用期間. 60.4 ± 49.6. 71.5 ±. 49.5. 0.40 c). 50.9 ± 49.4. 0.30 a). 同居者の有無 (あり). 18 (69.2). 11 (91.7). 7 (50.0). 0.04 c). 通所施設利用の有無 (あり). 14 (53.8). 9 (75.0). 5 (35.7). 0.05 c). 外出頻度 (日/週). 2.3 ±. 2.1. 3.0 ±. 2.2. 1.7 ±. 1.9. 0.11 b). 通所を除く外出頻度 (日/週). 1.5 ±. 2.2. 2.0 ±. 2.6. 1.1 ±. 1.7. 0.50 b). 33.1 ± 20.4. 31.5 ±. 15.7. 34.5 ± 24.2. 0.90 b). LSA (点) a). 年齢 ± 標準偏差, t 検定. b). 年齢 ± 標準偏差, Man-Whitney U 検定. c). 度数（%）, χ2 検定. 8.

(10) 表 3．ベースライン時における対象者の特徴 2 （心理・社会的尺度）. EQ-5D 効用値 (点). 全体. 介入群. 対照群. (n = 26). (n = 12). (n = 14). 0.5 ±. 0.2. 0.5 ±. 0.2. 0.6 ±. P 0.3. 0.51 a). VAS (点). 57.9 ± 25.0. 54.6 ± 21.8. 60.7 ± 27.9. 0.54 a). Apathy scale (点). 14.6 ±. 7.5. 15.3 ±. 6.5. 14.0 ±. 8.4. 0.68 a). GDS-5 (点). 1.8 ±. 1.6. 1.8 ±. 1.5. 1.8 ±. 1.8. 0.94 b). Vitality Index (点). 9.3 ±. 1.4. 9.3 ±. 1.4. 9.4 ±. 1.5. 0.67 b). ゆっくりと止まらずに歩く自信. 1.4 ±. 1.7. 1.1 ±. 1.7. 1.7 ±. 1.6. 0.27 b). 階段を休まずに昇る自信. 0.8 ±. 0.9. 0.7 ±. 0.8. 0.9 ±. 1.0. 0.60 b). 両腕で重量物を持ち上げる自信. 2.0 ±. 1.7. 2.1 ±. 1.7. 1.9 ±. 1.7. 0.74 b). 身体活動セルフ・エフィカシー合計. 4.2 ±. 3.5. 4.2 ±. 3.5. 4.5 ±. 3.7. 0.71 b). 身体活動セルフ・エフィカシー (点). ソーシャル・サポート (あり) 困ったときの相談相手. 24 (92.3). 13 (92.9). 11 (91.7). 0.91d). 体の具合が悪いときの相談相手. 26 (100). 14 (100). 12 (100). -. 家事などの日常生活の援助をしてくれる人. 25 (96.2). 13 (92.9). 12 (100). 0.35 d). 具合が悪いとき病院に連れて行ってくれる人. 23 (88.5). 11 (78.6). 12 (100). 0.09 d). 寝込んだとき身のまわりの世話をしてくれる人. 19 (73.1). 9 (64.3). 10 (83.3). 0.28 d). ソーシャル・サポート合計 (人). 4.5 ±. 0.8. 4.5 ±. 0.8. 4.3 ±. 0.9. d). 0.23 b). 今よりもっとリハビリ・運動を頑張りたい (点). 2 [1-2]. 2 [1-2]. 2 [1-3]. 0.90 c). 今よりもリハビリ・運動の頻度を増やしたい (点). 2 [2-4]. 3 [1-4]. 2 [2-3]. 0.94 c). 今後、外出をしたい (点). 1 [1-2]. 1 [1-2]. 1 [1-2]. 0.63 c). a). 年齢 ± 標準偏差, t 検定. b). 年齢 ± 標準偏差, Man-Whitney U 検定. c). 中央値 [四分位範囲], Man-Whitney U 検定. d). 度数（%）, χ2 検定. 9.

(11) 表 4．ベースライン時における対象者の特徴 3 （運動・認知機能）全体. 介入群. 対照群. (n = 26). (n = 12). (n = 14). Bartherl Index (点). 66.5 ± 35.4. 60.4 ± 33.3. 71.8 ± 37.6. 0.18 b). 握力 (kg). 18.9 ±. 6.3. 18.5 ±. 8.0. 19.2 ±. 5.0. 0.82 a). バランステスト. 1.6 ±. 1.8. 1.3 ±. 1.8. 1.9 ±. 1.8. 0.27 b). 歩行テスト. 1.3 ±. 1.3. 1.0 ±. 1.1. 1.5 ±. 1.5. 0.46 b). 椅子立ち上がりテスト. 1.2 ±. 1.4. 0.7 ±. 1.0. 1.6 ±. 1.5. 0.10 b). SPPB 合計. 4.1 ±. 4.0. 2.9 ±. 3.5. 5.1 ±. 4.3. 0.25 b). 23.7 ±. 4.0. 22.6 ±. 4.5. 24.6 ±. 3.3. 0.18 a). 9.9 ±. 4.5. 9.1 ±. 4.8. 10.6 ±. 4.2. 0.39 a). p. SPPB (点). MMSE (点) FAB (点) a). 年齢 ± 標準偏差, t 検定. b). 年齢 ± 標準偏差, Man-Whitney U 検定. ⅱ．外出企画前後における各変数の変化外出企画前後の心理的尺度の変化は、介入群の EQ-5D 効用値は介入前後で有意に改善し（p < 0.05）、Apathy Scale についても介入前後で有意に低下が認められ（p < 0.05）、やる気の改善が認められた。一方、対照群では、Apathy Scale のみが有意に増加し（p < 0.01）、やる気の低下が認められた。介入前後と介入の有無による交互作用は、Apathy Scale のみ有意に認められた（表 5）。外出企画前後のその他心理尺度、身体機能、認知機能、および生活空間に関しては介入前後で有意な差は認められなかった（表 5、表 6）。. 10.

(12) 表 5．外出企画前後における身体機能および心理機能の変化 1 介入群 Pre EQ-5D効用値. 対照群 Post. 0.5 ± 0.2. 0.6 ± 0.2. 0.05. VAS. 54.6 ± 21.8. 60.0 ± 21.6. 0.30. Apathy scale. 15.3 ± 6.5. 11.6 ± 5.8. 0.05. 握力. 18.5 ± 8.0. 18.6 ± 8.4. MMSE. 22.6 ± 4.5 9.1 ± 4.8. FAB. Pre. p *. 時期の主効果. Post. 交互作用. p. F. p. F. p. 0.6 ± 0.3. 0.5 ± 0.3. 0.80. 2.72. 0.11. 3.89. 0.06. 60.7 ± 27.9. 58.9 ± 28.2. 0.80. 0.17. 0.69. 0.65. 0.43. 14.0 ± 8.4. 17.1 ± 8.2. 0.01 **. 0.10. 0.75. 12.95. 0.85. 19.2 ± 5.0. 19.5 ± 5.5. 0.50. 0.36. 0.56. 0.09. 0.77. 23.0 ± 4.5. 0.52. 24.6 ± 3.3. 23.9 ± 2.7. 0.40. 0.08. 0.78. 1.16. 0.29. 9.4 ± 4.4. 0.66. 10.6 ± 4.2. 11.7 ± 3.9. 0.13. 2.02. 0.17. 0.56. 0.46. *. 0.00 **. 年齢 ± 標準偏差. ※*: p < 0.05, **: p < 0.01. 表 6．外出企画前後における身体機能および心理機能の変化 2 介入群. LSA. 対照群. Pre. Post. p. Pre. Post. p. 31.5 ± 15.7. 32.0 ± 14.2. 0.73. 34.5 ± 24.2. 29.9 ± 16.8. 0.48. 外出頻度. 3.0 ±. 2.2. 3.2 ±. 2.0. 0.48. 1.7 ±. 1.9. 2.1 ±. 2.3. 0.30. Vitality Index. 9.3 ±. 1.4. 9.2 ±. 1.3. 0.32. 9.4 ±. 1.5. 9.4 ±. 1.5. 1.00. GDS-5. 1.8 ±. 1.5. 1.3 ±. 1.2. 0.29. 1.8 ±. 1.8. 1.6 ±. 1.4. 0.63. 3.8 ±. 3.4. 4.8 ±. 4.2. 0.47. 4.5 ±. 3.7. 5.1 ±. 4.3. 0.16. 4.8 ±. 0.5. 4.3 ±. 0.9. 0.16. 4.3 ±. 0.9. 4.4 ±. 0.9. 0.53. 60.4 ± 33.3. 1.00. 71.4 ± 37.5. 0.66. 身体活動のセルフ・エフィカシー合計ソーシャル・サポート合計 Berthal Index SPPB 合計. 60.4 ± 33.3 2.9 ±. 3.5. 3.8 ±. 4.0. 0.07. 71.8 ± 37.6 5.1 ±. 4.3. 5.4 ±. 4.2. 0.55. 今よりもっとリハビリ・運動を頑張りたい. 2 [1-2]. 2 [1-2]. 0.10. 2 [1-3]. 2 [1-2]. 1.00. 3 [1-4]. 2 [1-3]. 0.07. 2 [2-3]. 3 [2-4]. 0.44. 1 [1-2]. 1 [1-2]. 1.00. 1 [1-2]. 2 [1-2]. 0.26. 今よりもリハビリ・運動の頻度を増やしたい今後、外出をしたい. 年齢 ± 標準偏差, 中央値 [四分位範囲] 11.

(13) ⅲ．通所施設利用者の変化通所施設利用者は、ベースライン時において介入群で 9 人、対照群で 5 人であった。介入後のフォローアップにおいて、介入群 1 人が通所施設体験を実施したものの通所利用には至らなかった。. Ⅴ．考察本研究は、デイケアやデイサービスで実施されているが、訪問看護においては一般的に実施されていない外出企画を訪問看護利用者に実施し、外出前後の気分や意欲といった心理的要因への変化を調べ、訪問看護における外出企画の効果を検証することを目的とした。その結果、介入群において健康関連 QOL の指標である EQ-5D 効用値が有意に改善し、やる気の指標である Apathy Scale が有意に改善を認めた。また、対照群において Apathy Scale が有意な悪化を認めた。さらに、Apathy Scale の介入前後と介入の有無において有意な交互作用が認められた。以上より、訪問看護利用者に対する外出企画の効果として、やる気の改善が生じることが明らかになった。普段より外出行動をあまり行わない利用者における好きな場所への外出は、非日常の刺激、以前まで持っていた興味の再獲得、新たな楽しみ、現状の体力と実際の外出行動との認識などが生じ、今後も外出を行いたい、興味のあることを行いたいというやる気の向上や健康関連 QOL の向上に繋がったと考えられる。アパシーの変化に対する研究では、アルツハイマー病患者に対する芸術療法を行った群は、Apathy Scale 改善者の割合が多いことが報告され 28)、もの忘れ健診陽性者に対する脳活性化リハビリテーションにおいては、参加者の Apathy Scale 改善が認められたという報告がある 29)。また、アルツハイマー病の Apathy Scale 改善に対し、塩酸ドネペジルが有効であったという報告がある. 30)。これらの多くは認知症や脳卒中患者に対する研究が中心. であり、重複した疾患を有する訪問看護利用者におけるアパシーに関する調査はなく、訪問看護利用者におけるアパシー改善の非薬物介入として新たな知見となった。特に、対照群において介入期間前後の Apathy Scale 得点が 14 点から 17 点に上昇しており、これは岡田らの 16 点以上をアパシーありと判断する基準 13)よりも高く、外出企画のアパシーに対する臨床的な効果があると考えられる。その他の変数の変化に関しては、その他の心理機能、身体機能および認知機能には有意な変化は認められなかった。この要因として、本研究は身体機能や認知機能を高めるような運動介入や認知介入は取り入れていないことが考えられる。外出時の移動は、特別に歩行を促すことは行わず、利用者の安全や疲労を考慮し車椅子の利用を勧めた。また、外出企画の際に利用者自らがコースや場所の計画を立てるなどは行わず、外出企画運営スタッフが決めた行程に沿って外出が進められた。運動機能や認知機能の向上を狙いとした外出企画の実施は、今後の課題といえる。外出頻度や生活空間に関しても、介入前後で有意な変化は認められなかった。実際の外 12.

(14) 出行動には、身体機能や自己効力感、ソーシャル・サポートが関わることが明らかにされており. 17)、外出企画においてやる気など心理的な改善が認められたが、自己効力感やソー. シャル・サポートには変化はなかったことが、外出行動や生活空間の変化に繋がらなかったと考えられる。ベースラインにおける要介護分類や身体機能、認知機能、心理機能について両群間で有意な差は認められなかったが、通所施設利用者および同居者ありの者の割合が有意に介入群で高かった。このことは、介入前後の結果に影響している可能性があるものの、通所施設を利用する者は、施設における外出企画に参加することが多く、また同居者がいる者の方が外出の支援を受けやすいといえる。より外出を行っている者、行いやすい者が多い介入群においても外出企画の効果が示されたことは、普段からより外出を行わない者、行いにくい者に対する外出企画においても効果があることが期待できると推察できるものの、これらの検証については、通所施設利用や同居者の有無に偏りなく割り付けた上で再検証する必要がある。本研究では、他のサービス利用に繋がった利用者数の変化について検討することを目的としていたが、介入群において、1 人の対象者が通所施設の体験を行うのみであり、通所施設利用には至らなかった。訪問看護利用者には通所系のサービスが馴染まず、集団を好まない利用者も多く、外出が行えるという通所施設のメリットよりも、通所に対する心理的ハードルの方が高いことが予想された。本研究では、介入群の 7 人（36.8%）、対照群の 5 人（26.3%）が脱落した。短期間の介入にも関わらず高い脱落率となった要因として、訪問看護利用者において急な体調悪化やそれに伴う入院が生じやすことが挙げられた。限界点として、本研究は外出企画の参加直後の短期的な効果の検証に留まっており、長期的効果については不明な点が挙げられ、フォローアップ研究が必要であるといえる。また、今回は 1 事業所による介入研究であったため対象者が限られており、変数の偏りを少なくするため層別ランダム化を用いたが、今後は多施設間共同などでサンプルサイズを増やし検証することも必要であると考えられる。. Ⅵ．結論本研究は、訪問看護の利用者に対して外出機会を提供し、外出前後の気分や意欲といった心理的要因への変化を調べ、外出企画の効果を検証した。その結果、介入群において EQ-5D 効用値と Apathy Scale において有意な改善が認められた。また、Apathy Scale の介入前後と介入の有無において有意な交互作用が認められ、外出企画を行うことで、訪問看護利用者のやる気が高まることが明らかとなり、健康関連 QOL が改善する可能性も考えられた。. 13.

(15) Ⅶ．謝辞本研究は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の「在宅医療研究への助成」を受け実施した。外出行事の企画運営およびデータ収集にご協力いただいた訪問ステーションことにのスタッフの皆様に深謝いたします。. Ⅷ．参考文献 1) 朝日まどか, 山田孝, 村田和香: 訪問リハビリテーション利用者の外出状況に関する研究. 作業行動研究, 2008, 11(2): 64-72. 2) 平井寛, 近藤克則, 尾島俊之・他: 地域在住高齢者の要介護認定のリスク要因の検討 AGES プロジェクト 3 年間の追跡研究. 日本公衆衛生雑誌, 2009, 56(8): 501-512. 3) 藺牟田洋美, 安村誠司, 藤田雅美・他: 地域高齢者における「閉じこもり」の有病率ならびに身体・心理・社会的特徴と移動能力の変化. 日本公衆衛生雑誌, 1998, 45(9): 883-892. 4) 加藤龍一, 高城智圭, 櫻井尚子・他.: 地域在住高齢者の転倒の関連要因と 3 年後の生存. 日本公衆衛生雑誌, 2012, 59(5): 305-314. 5) 藺牟田洋美, 安村誠司, 阿彦忠之・他.: 自立及び準寝たきり高齢者の自立度の変化に影響する予測因子の解明身体・心理・社会的要因から. 日本公衆衛生雑誌, 2002, 49(6): 483-496. 6) 池田俊也, 池上直己: Health status in japanese population : Results from japanese euroqol study. 医療と社会, 1999, 9(3): 83-92. 7) 池田俊也, 池上直己: 臨床のための QOL ハンドブック．選好に基づく尺度（EQ-5D を中心に）. 医学書院, 2001. pp45-48 8) Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al.: Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. J Psychiatr Res, 1982, 17(1): 37-49. 9) Neal RM, Baldwin RC: Screening for anxiety and depression in elderly medical outpatients. Age Ageing, 1994, 23(6): 461-464. 10) Hoyl MT, Alessi CA, Harker JO, et al.: Development and testing of a five-item version of the geriatric depression scale. J Am Geriatr Soc, 1999, 47(7): 873-878. 11) Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR, et al.: Apathy following cerebrovascular lesions. Stroke, 1993, 24(11): 1625-1630. 12) Okada K, Kobayashi S, Yamagata S, et al.: Poststroke apathy and regional cerebral blood flow. Stroke, 1997, 28(12): 2437-2441. 13) 岡田和悟, 小林祥泰, 青木耕・他.: やる気スコアを用いた脳卒中後の意欲低下の評価. 脳卒中, 1998, 20(3): 318-323.. 14.

(16) 14) Toba K, Nakai R, Akishita M, et al.: Vitality index as a useful tool to assess elderly with dementia. Geriatrics & Gerontology International, 2002, 2(1): 23-29. 15) 稲葉康子, 大渕修一, 岡浩一朗・他: 虚弱高齢者の身体活動セルフ・エフィカシー尺度の開発. 日本老年医学会雑誌, 2006, 43(6): 761-768. 16) 河合恒, 大渕修一, 小島基永・他.: 超音波測定による大腿前面の筋の硬さと膝伸展筋力の関係. 理学療法科学, 2010, 25(6): 969-975. 17) 山崎幸子, 藺牟田洋美, 橋本美芽・他.: 都市部在住高齢者における閉じこもりの家族および社会関係の特徴. 日本保健科学学会誌, 2008, 11(1): 20-27. 18) 山崎幸子, 安村誠司, 後藤あや・他: 閉じこもり改善の関連要因の検討. 介護予防継続. 的評価分析支援事業より. 老年社会科学, 2010, 32(1): 23-32. 19) 村岡義明, 生地新, 井原一成: 地域在宅高齢者のうつ状態の身体・心理・社会的背景要因について. 老年精神医学雑誌, 1996, 7(4): 397-407. 20). Baker. PS,. Bodner. EV,. Allman. RM:. Measuring. life-space. mobility. in. community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc, 2003, 51(11): 1610-1614. 21) 島田裕之, 牧迫飛雄馬, 鈴川芽久美・他: 地域在住高齢者の生活空間の拡大に影響を与える要因構造方程式モデリングによる検討. 理学療法学, 2009, 36(7): 370-376. 22) Mahoney FI, Barthel DW: Functional evaluation: The barthel index. Md State Med J, 1965, 1461-65. 23) 正門由久, 永田雅章, 野田幸男・他: 脳血管障害のリハビリテーションにおける ADL 評価 Barthel Index を用いて. 総合リハビリテーション, 1989, 17(9): 689-694. 24) Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al.: Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the european working group on sarcopenia in older people. Age Ageing, 2010, 39(4): 412-423. 25) Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, et al.: A short physical performance battery assessing lower extremity function: Association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol, 1994, 49(2): M85-94. 26) Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 1975, 12(3): 189-198. 27) Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, et al.: The fab: A frontal assessment battery at bedside. Neurology, 2000, 55(11): 1621-1626. 28) Hattori H, Hattori C, Hokao C, et al.: Controlled study on the cognitive and psychological effect of coloring and drawing in mild alzheimer's disease patients. Geriatr Gerontol Int, 2010, 11(4): 431-437. 29) 山上徹也, 藤田久美, 小岩井あさみ・他: 地域における認知症発症・進行予防プログラ 15.

(17) ムとしての脳活性化リハビリテーションの有効性. 老年精神医学雑誌, 2010, 21(8): 893-898. 30) 小黒浩明, 小野田慶一, 小林祥泰・他: アルツハイマー病のアパシーに対する塩酸ドネペジルの効果. 日本老年医学会雑誌, 2010, 47(5): 481-482.. 16.

(18) Ⅸ．各種資料 ⅰ．質問紙. 17.

(19) 18.

(20) 19.

(21) 20.

(22) 21.

(23) ⅱ．外出企画ポスター（1 回～6 回）. 22.

(24) 23.

(25) 24.

(26) 25.

(27) 26.

(28) 27.

(29) ⅲ．外出行事のチェックポイント. 外出行事のチェックポイント H25.8.1. ＜体調管理に関すること＞ □ 参加者の体調管理（脳貧血、低血糖、尿失禁、発熱など）は十分把握しているか？体調管理に必要な物品は持っているか？ □ 氷、ブドウ糖、血圧計、パルスオキシメータ―など＜事前準備に関すること＞下見に関して. □ □ □ □. 記念撮影する場所はあるか？乗り降りの場所はあるか？駐車場はあるか？送迎のみで利用できるか？お土産を買う場合、どんなものがあるか？. 飲食に関して飲食する場所はあるか？飲食店の予約は必要か？飲食のアレルギー等はないか？車椅子で入店可能か？飲食店のテーブルの高さは適切か？ □ 必要な補助具、自助具があるか？移動に関して. □ □ □ □. □ □ □ □ □. 介護タクシーの高さは車椅子に対して十分か？タクシー内の座る位置は確認したか？車椅子は用意されているか？どこから借りるか？車椅子の操作は可能か？介助に必要な人数は確保されているか？歩行する人の介助方法は十分か？. 運営に関して. □ それぞれバラバラに移動する場合、集合する時間・場所は決まっているか？ □ タクシーの送迎時間は適切か？ □ 家族に対して、出発・帰宅時間を連絡しているか？＜当日の運営に関すること＞ □ リーダーはいるか？天気への対応はできているか？ □ 傘、日傘、氷などタクシーは事前に来てもらう時間を指定しているか？ □ または、何時にタクシーを呼ぶか？ □ 利用者のトイレを促しているか？ □ お金が大金になる場合、十分な管理を行っているか？. ※６回の外出行事より得られた反省点をまとめ、チェックリストを作成した。. 28.

(30) ⅳ．会議資料. 勇美財団助成「外出企画研究」打ち合わせ会議記録. 研究課題名：「訪問看護利用者における、外出企画の効果検証」. 第1回. 開催日. 場所（参加者）. 会議内容. 2012 年 11 月 10 日. メトロポリタンホテル池袋. 1）研究者自己紹介. （水本、大沼）. 2）研究者所属施設の説明、近況報告 3）研究概要の説明 4）研究デザインの確認 5）介入方法の確認 6）測定方法の確認. 第2回. 2012 年 11 月 11 日. メトロポリタンホテル池袋. 1）質問紙調査方法確認. （水本、大沼）. 2）質問紙内容の確認 3）分析方法の確認 4）まとめ 5）次回会議日程の決定. 第3回. 2013 年 6 月 10 日. 札幌医科大学保健医療学部. 1）外出行事からデータ収集ま. （水本、大沼）. での実施と課題 2）データ供覧（途中まで） 3）分析方法の確認 4）まとめ 5）次回会議日程の決定. 第4回. 2013 年 8 月 11 日. ホテルリソル池袋. 1）最終データ供覧. （水本、大沼）. 2）最終報告書ドラフトの確認 3）今後の予定. 29.

(31) Ⅹ．感想本研究は、申請者が所属する訪問看護ステーションにおいて数年前より実施されていた外出企画に焦点を当てて行いました。従来は、年 1 回の利用者還元として行われており、利用者に対するお楽しみ企画の意味合いが強いものでした。1 つの企画に対して、下見、移動方法の検討、介護タクシーの乗車位置、服薬管理、緊急対応など打ち合わせを繰り返した後に、外出が行われており、参加者の満足度が毎回高いことが特徴でした。このような利用者の満足度が、実際の生活場面において何かが変化している（改善している）のではないかという仮説が生まれ、本研究の着想に至りました。クラスターランダム化を用い、科学性を担保しながら研究を進めていましたが、体調不良や入院、死亡、利用終了といった脱落者が多く存在しました。医学的管理が必要な利用者に対して、大小様々な疾病・障害イベントを起こさず、在宅で生活し続けることの難しさを感じました。また、1 つのイベントが基となり、外出が困難になることもあり、悪くなる前にぜひ外出に参加してもらいたかったというケースが何例かおりました。本研究は、訪問看護利用者に対する外出企画が、やる気を改善するという知見を得られました。これらの結果は、利用者の外出支援、適切なサービスの利用を勧めることに繋がり、その先にある地域包括ケアを進めていく上でも意義深いものと考えます。今後は、今回の経験を活かし、今回の研究では除外対象となった寝たきり、認知症の利用者に対する短時間の外出支援や終末期利用者に対する外出支援を行っていきたいと考えております。このような研究に助成をいただきました公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の皆様に深く感謝申し上げますとともに、貴財団の益々のご発展をお祈り申し上げます。. 30.

(32)