「訪問看護の魅力を語りつくすフォーラム」

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2012 年在宅医療助成指定公募. 完了報告書「訪問看護の魅力を語りつくすフォーラム」. 高知県訪問看護ステーション連絡協議会 2012 年 11 月 26 日.

(2) 事業開催要領および報告書訪問看護の魅力を語りつくすフォーラム事業名. 主催・共催団体. 高知県訪問看護ステーション連絡協議会高知県立大学健康長寿センター高知医療センター・高知県立大学包括的連携協議会. 開催日. 平成 24 年 10 月 7 日 10 時～15 時 30 分. 会. 高知医療センターくろしおホール（高知市池 2125-1）. 場. 入場料入場者. 無料入場対象者. 200 名. 入場者数. 170 名. １．実施内容（添付のチラシ・当日配布資料（添付１・２・３）をご参照ください。）２．アンケート結果（添付資料４をご参照ください。）３．実施結果【事業の成果及び副効果】 ① 本フォーラムの開催により、訪問看護における看護の原点とは何か、在宅医から期待される訪問看護の役割、退院支援・看取りにおいて期待される訪問看護の役割について第一線で活躍される講師陣から新しい知識と深い経験知を学ぶことができ、今後のステーション機能の強化だけでなく、職員のやる気ややりがいへの支援につながった。 ② 本フォーラムに合わせて、高知県訪問看護ステーション協議会の活動をまとめ、訪問看護ステーションガイドブック・開設支援ガイドを作成した。ランチタイムを利用して、一般の方、他職種の方への啓発、中四国の訪問看護ステーション連絡協議会に報告を行実施結果. うことができ、今後の在宅医療・訪問看護の推進だけでなく、ステーション間や他職種. 概. 連携にもつながった。. 要. ③ アンケート結果では、訪問看護に従事したいという潜在的な訪問看護従事希望者がいることがわかり、今後の就労や教育支援につなげられるように HP や相談窓口の案内を行うことができた。【今後の課題】高知県の訪問看護ステーションは県内に 44 か所が稼働しているが、高知市など人口集中地域が中心で、中山間地域では訪問看護サービスの空白地帯も存在する（22/34 市町村）。また、1 事業所あたりの従業員数（常勤換算数）は 4.3 人と全国平均 5.7 人に比べて少なく、しかも事業所の約 2/3 が平均従事者数以下の小規模ステーションであり、調査では約 3 割が赤字経営である。医療機関からの訪問看護は 39 カ所から提供されているが医療サービスの提供が中心であり、こどもから高齢者までの様々な医療ニーズに応え、生活を支える訪.

(3) 問看護ステーションとの連携は今後の課題である。山間部を中心に過疎化が進み、人口減少や高齢化が他県より 10 年以上先行するといわれる高知県では、ステーション数を増やすだけでなく事業規模の拡大、機能強化、退院支援から看取りまでの一貫した介入、医療機関からの訪問看護や多職種連携によるチームケアの推進が必要である。また介護療養病床の多い本県では、何らかの病気や障がいを持ったときの在宅医療への県民ニーズは約 24%程度である。病気や障がいを持っても自らの望む療養場所を選択でき、またその希望を支援する訪問看護などの在宅医療体制があることを県民に PR していかなくてはならないと考える。そのために今後の訪問看護推進は重要であり、行政や他団体とともに協力して継続的に実施していきたいと考える。【感想】在宅医療・訪問看護が国の施策として推進されるなかにあって、変わりゆく看護の役割について意見交換ができたことは貴重でありました。現在の政策や制度改定を生かし、今後も訪問看護師育成および訪問看護に関する普及啓発活動を継続していくことが重要であると考えています。今回、貴財団より在宅医療助成をいただき、県内外の多くの参加者に恵まれ、大変有意義なフォーラムが開催できましたことに深く感謝申しあげます。. 住. 所. 高知市葛島 1-9-50 高知厚生病院内訪問看護ステーションこうせい. 氏. 名. 高知県訪問看護ステーション連絡協議会森下幸子（℡088-803-4051）. 報告責任者.

(4) 10 7. 日時：平成24年月日（日） 10時00分～15時30分（受付開始 9時30分）場所：高知医療センターくろしおホール高知市池2125-1 参加費：無料（※事前申し込みは不要です）対象：看護職及び医療・保健・福祉関係者など主催：高知県立大学健康長寿センター高知医療センター・高知県立大学包括的連携協議会高知県訪問看護ステーション連絡協議会後援：高知県高知市公益社団法人高知県看護協会公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団助成企画.

(5) フォーラム「訪問看護の魅力を語りつくす」. 日時・場所平成 2４年１０月７日（日）１０時～１５時３０分高知医療センター高知市池 2125-1 （２F くろしおホール）. 主催：高知県立大学健康長寿センター高知医療センター・高知県立大学包括的連携協議会高知県訪問看護ステーション連絡協議会共催：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団助成企画後援：高知県高知市高知県看護協会.

(6) プログラム 10:00～1０:10 開会挨拶高知県立大学健康長寿センター. センター長. 10:10～11:40 司会高知県訪問看護ステーション連絡協議会会長座長高知県立大学看護学部教授森下安子特別講演「看護の原点とその魅力」日本赤十字大学名誉教授川嶋みどり. 池田光徳. 和田博隆. 11:40～12:30 休憩（昼食）プレゼンテーション「高知県訪問看護ステーション連絡協議会の活動」高知県訪問看護ステーション連絡協議会会長和田博隆 12:30～13:00 司会高知県訪問看護ステーション連絡協議会講演１「在宅医が語る訪問看護の魅力」あおぞら診療所医師和田忠志. 副会長. 森下幸子. 13:00～14:00 講演 2 「家に帰ろう～退院調整看護師からのメッセージ」淀川キリスト教病院地域看護専門看護師三輪恭子 14:00～14:10. 休憩. 14:10～15:10 講演 3 「その人らしい最期を支える訪問看護」高知県立大学看護学部特任助教がん看護専門看護師 15:10～15:30. 弘末美佐. フリーディスカッション. 15:30 閉会の挨拶. 高知県訪問看護ステーション連絡協議会会長. 和田博隆.

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(17) 人はどこで最期を迎えるか（2009年度）訪問看護の魅力を語りつくす2012 訪問看護の魅力を語りつくす2012. 死亡者総数. 在宅医が語る訪問看護の魅力. 全国. 2012年 2012年10月 10月7日全国在宅療養支援診療所連絡会理事いらはら診療所医師/ いらはら診療所医師/千葉健愛会顧問和田忠志. 病院. 診療所. 1,141,865 895,356. 徳島. 8,719. 香川愛媛. 高知. 老人ホーム. 介護老人保健施設. 27,802 12,600. 自宅死亡率. 自宅. 36,814. 141,955. 12.4%. 6,621. 450. 236. 319. 876. 10.0%. 10,639. 7,930. 625. 203. 475. 1,161. 10.9%. 15,670. 12,121. 600. 210. 377. 1,932. 12.3%. 9,437 7,779. 194. 69. 141. 989 10.5%. 平成21年度人口動態調査仙台往診クリニックによる集計を改変. 人はどこで最期を迎えるか（2009年）. 人はどこで最期を迎えるか（2010年）死亡者総数. 病院. 全国. 1,197,012. 931,905. 28,869. 15,651. 42,099. 150,783. 12.6% (+0.2). 徳島. 9,307. 7,046. 498. 267. 369. 924. 9.9% (-0.1). 香川. 11,064. 8,020. 677. 236. 518. 1,358 12.3% (+1.4). 愛媛. 16,344 12,426. 613. 256. 469. 2,161 13.2% (+0.9). 高知. 9,769 8,042. 173. 95. 診療所. 老人ホーム. 介護老人保健施設. 自宅死亡率. 自宅. 161 1,052 10. 8% (+0.3). 在宅死亡数. 在宅死亡率. ［老人ﾎｰﾑ+自宅］. ［老人ﾎｰﾑ+自宅］. 全国徳島香川愛媛. 178,769 1,195 1,636 2,309. 15.7% 13.7% 15.4% 14.7%. 78.4% 75.9% 74.5% 77.4%. 高知. 1,130. 12.0%. 82.4%. 平成21年度人口動態調査仙台往診クリニックによる集計を改変. 人はどこで最期を迎えるか（2010年）. 平成21年度人口動態調査仙台往診クリニックによる集計を改変. 人はどこで最期を迎えるか（2005~2010年）全国（全死亡）. 在宅死亡数. 在宅死亡率. ［老人ﾎｰﾑ+自宅］. ［老人ﾎｰﾑ+自宅］. 全国徳島香川愛媛. 192,882 1,293 1,876 2,630. 高知. 1,213. 16.1% 13.9% 17.0% 16.1%. (+0.4) (+0.2) (+1.6) (+1.4). (-0.5) (-0.2) (-2.0) (-1.4). 12.4% (+0.4) 82.3% (-0.1). 平成21年度人口動態調査仙台往診クリニックによる集計を改変. ⾼知県（全死亡）. 総死亡数. ⾃宅死亡数. ⾃宅死亡率. 2005. 1,083,769. 132,702. 12.2. 2006. 1,084,450. 131,854. 12.2. 2007. 1,108,334. 136,437. 12.3. 2008. 1,142,407. 144,771. 12.7. 2009. 1,141,865. 141,955. 12.4. 2010. 1,197,012. 150,783. 12.6. 病院死亡率 77.9% 75.7% 72.5% 76.0%. 病院死亡率. 総死亡数. ⾃宅⾃宅死亡数死亡率. 9,119 915 8,927 867 9,071 953 9,452 962 9,437 989 9,769 1,052. 10.0 9.7 10.5 10.2 10.5 10.8.

(18) 人はどこで最期を迎えるか（2005~2010年）がん（悪性新生物）全国（がん）. ⾼知県（がん）. 総死亡数. ⾃宅死亡数. ⾃宅死亡率. 2005. 325,941. 18,505. 5.7. 2006. 329,314. 20,453. 6.2. 2007. 336,468. 22,623. 6.7. 2008. 342,963. 24,941. 7.3. 2009. 344,105. 25,433. 7.4. 2010. 353,499. 27,508. 7.8. 総死亡数. ⾃宅死亡数. ⾃宅死亡率. 2,524 2,463 2,368 2,543 2,561 2,590. 93 115 101 150 149 192. 3.7 4.7 4.3 5.9 5.8 7.4. 名称. 管轄市町村安芸市、室戸市、東洋町、奈半利町、田野町、安田町、北川村、馬路村、芸西村中央東福祉保健所南国市、香南市、香美市、本山町、大豊町、土佐町、大川村高知市保健所高知市安芸福祉保健所. 中央西福祉保健所土佐市、いの町、仁淀川町、佐川町、越知町、日高村須崎福祉保健所幡多福祉保健所. 高知県内がん自宅死亡率（%）. 高知県内自宅死亡率（%）全国高知県安芸保健所管内中央東保健所管内高知市中央西保健所管内須崎保健所管内幡多保健所管内. 2006 12.2 9.7 9.0 10.8 10.2 7.8 9.9 9.3. 2007 12.3 10.5 8.5 11.8 10.5 10.7 10.6 10.0. 2008 12.7 10.2 9.1 10.9 10.9 8.3 9.6 10.4. 2009 12.4 10.5 8.4 11.4 12.2 8.4 8.2 10.0. 2010 12.6 10.8 10.4 11.1 12.7 7.8 8.2 10.1. 高知における在宅療養支援診療所. 全国高知県安芸保健所管内中央東保健所管内高知市中央西保健所管内須崎保健所管内幡多保健所管内. 人口（万人）. 在宅療養支援診療所数. 徳島. 79.6. 176. 22.1. 香川. 101.2. 117. 11.7. 愛媛. 145.7. 137. 9.4. 徳島香川愛媛. 高知. 77.2. 46. 6.0. 高知合計. 403.7. 476. 13.4. 人口（2010年3月総務省) 在宅療養支援診療所数（2009年9月). 2006 6.2 4.7 5.7 4.4 4.4 3.8 5.4 5.4. 2007 6.7 4.3 4.2 6.1 3.6 4.6 3.8 4.1. 2008 7.3 5.9 5.7 8.1 6.1 3.2 6.3 5.2. 2009 7.4 5.8 2.5 9.9 7.2 3.1 4.5 3.3. 2010 7.8 7.4 3.6 8.0 9.4 4.8 4.3 7.8. 高知における訪問看護ステーション. １0万人当たり在宅療養支援診療所数. 合計. 須崎市、梼原町、津野町、中土佐町、四万十町宿毛市、土佐清水市、四万十市、大月町、三原村、黒潮町. 人口（万人）. 訪問看護ステーション届出数. １0万人当たり訪問看護ステーション数. 79.6 101.2 145.7. 71 37 85. 8.9 3.7 5.9. 77.2. 44. 5.7. 403.7. 237. 5.8. 人口（2010年3月総務省）訪問看護ステーション届出数（2010年4月）.

(19) 高知県の訪問看護ステーション分布. ・. ・・・・・・・・・・・・・・. ・・・・・・・・ 13. 高知県の訪問看護ステーション推移. 高知市：21事業所 安芸郡：３事業所 中央東：５事業所 中央西：３事業所 高幡：３事業所 幡多：7事業所合計：4２事業所（2011年7月現在稼働）. 高知県訪問看護ステーション連絡協議会森下幸子副会長提供. 14. 高知県訪問看護ステーション連絡協議会森下幸子副会長提供. 全国訪問看護事業協会宮崎和加子氏提供. 微増傾向の訪問看護ステーション. 死亡場所別、死亡者数の年次推移と将来推計  在宅での死亡数約14.2万人のうち、訪問看護ステーションを利用していた方は推計で9.2 万人であった。年次. 死亡総数割合. 2009年. 1,141,86 5. 年次. 自宅での死亡数. 2009年. 【参考】５，６１７訪問看護ステーション出典：介護給付費実態調査. （平成22年5月介護保険報酬請求事業所数）. 全国訪問看護事業協会宮崎和加子氏提供. 141,955. 自宅での死亡数. 100.0％ 141,955. 割合 100.0 ％. 割合 12.4％. 訪問看護利用者（推計）. 割合. 92,272. 65.0％. 【資料】資料】「総数」および「自宅」は厚生労働省｢「総数」および「自宅」は厚生労働省｢人口動態統計｣人口動態統計｣「訪問看護利用者」は平成21 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業「訪問看護事業所の基盤強化に関する調査・研究事業」厚生労働省老人保健健康増進等事業「訪問看護事業所の基盤強化に関する調査・研究事業」から推定から推定「訪問看護利用者」は平成21年度. 平成22 年度老人保健健康増進等事業「セルフ・ネグレクトと孤立死に関する実態把握と地域支援のあり方に関する調査研究報告書」孤立死は、「東京都23 区における孤立死発生率が全国市区町村で同一である」と仮定した場合、死後２日以降に発見される孤立死事例26,821という推計がある。死後２日以内に死亡する人を含めると、かなり大きな数であると想像される。この数は、わが国の在宅死亡者が192,882（うち自宅死亡者150,783）（２０１０）を鑑みると、無視できない数字である。 18. 訪問看護事業協会宮崎氏提供.

(20) 諸外国と日本の在宅看取りのデータスウェーデン. オランダ. フランス. 日本. 人口千対就業看護師数. １０．６人（２００４年）. １４．２人（２００５年）. ７．７人（２００５年）. ９．０人（２００４年）. 訪問看護師、地域看護師. ４．２人. ２．７人. １．２人. ０．４人. ５１．０％. ３１．０％. ２４．２％. １３．４％. 在宅死亡率. 在宅医療・看護の現状① 治せない患者は多いが、看護できない患者はほとんどいない 在宅医療は「重い障害・疾患をもつ方々」を看るのであり、重ければ重いほど看護師中心のケアが有効 欧米の在宅ケアに看護師が強力に関わるのに比べ、わが国では看護師の力が十分生きていない. 出典：厚生労働省提供資料より抜粋・改編. 英国でも米国でも、在宅ホスピスの設立者や管理者は看護師が多い全国訪問看護事業協会宮崎和加子氏提供. 在宅医療・看護の現状②. 訪問看護ステーション制度. 医療政策は、「医師の在宅医療」を主に推進しているが、これでは不十分.  １９９２年「老人訪問看護ステーション制度」前から、「訪問看護」は意欲的な医療機関で広く行われてきた. 独立型の訪問看護事業所を運営し、患者さんに信頼され、連携する医師に関わらず、高度なケアを提供する事例がある.  「訪問看護制度」以前は、看護師は「医師の存在下で医療行為やケアに従事」が前提. このような事業所をモデルとした「看護を中心にした在宅医療の普及」があってよい.  訪問看護ステーション制度は、「看護師が医師と別の屋根の下で活動すること」であり、看護師の専門的判断や、裁量を拡大した. 訪問看護ステーションの現状  様々なアンケート調査などを考慮すると、十分な. ターミナルケアと教育能力のあるステーションは１０００～２０００ケ所と推定される  これはターミナルケアと教育能力のある在宅療養. 支援診療所は１００～２００ケ所（推定）の１０倍. 訪問看護師に対する期待.

(21) 訪問看護とは何か～私がさまざまな職種に伝えるときの言葉～ 看護師が自宅を訪問してケアを行う 身体チェックや緊急対応、食事、排泄、清潔のケア、看護師ならではのリハビリテーション 経管栄養利用者、人工呼吸器装着者、気管切開を有する患者、褥瘡のある患者、がん末期患者などへの医療的ケア ケアマネジャーや他職種と連携しての療養環境整備 本人の自己決定を支援しながら、在宅生活全般を支えるとともに、最期までの支援を行なう. 在宅緩和ケアにおける看護師～医療サポートとケアの構築～ 看護師は、利用者にいかなる重い疾患があってもケアを円滑に実施できる意味で、在宅ケアで最強のケアワーカー 訪問患者に、そのつど、アセスメントを下し、医師に訪問を依頼する、自らの訪問計画を変更・調整する ケア全体を組みなおすべくケアマネジャーに助言する、など. 在宅緩和ケアにおける看護師. 在宅緩和ケアにおける看護師. ～状態不安定な患者さんに対して～. ～状態安定した患者さんに対して～. 増悪時臨時対応などで、看護師は、適切なアセスメントを通じて医師と連携する 医師が診察をすべきかどうか、そして、どれほどの緊急性で医師に診療を依頼するかどうか、を看護師が判断することが望ましい 状態変化があるとき、「訪問入浴介護」や、「心肺機能の負担を伴うリハビリテーション」などを、医師と連携して現場で判断するのも看護師の重要な任務. ご本人とご家族の支援 看護師は、医師よりも患者さんや家族との接触時間が長く、「人となり」や家族背景を深く知りうる 医師よりも権威的敷居が低く、患者さん・家族は葛藤や感情の吐露を行い易い しっかりした対人スキルを基盤に、看護師は、本人・家族の精神的なサポートや家族介入が可能. ターミナルステージなど医療依存度の高い患者さんでは、看護師のアセスメントに従ってその時々のケアの内容を決定しうる 特に、中心静脈栄養、経管栄養、留置カテーテル、褥瘡などが必要な患者さんでは、ケア構築に看護師が深く関わることが決定的である 全身状態を把握しつつ入浴などの可否を考慮したり、様々な生活の楽しみを構築する. 訪問看護師に期待するマインド & スキル① 在宅医療の主要な担い手という自覚 患者さんをプライマリーに支える気概 癒し手としての看護の技をもつということ.

(22) 訪問看護師に期待するマインド & スキル②. おわりに  我が国の在宅医療は看護師にかかっている。. 訪問看護師を量産することこそが、在宅緩和ケア普及の要諦である。.  高度の判断力と基礎看護ケアの技能  在宅医療の本質はナーシングであり、とりわけ.  ２４時間対応型で患者さんを支える  緩和医療に関する知識と対応スキル. 在宅緩和ケアを訪問看護師が中心に行うことが技術的にも自然。  看護師の主体性と技能を生かせ、患者さんの. 自己実現を援助する生きがいのある仕事。  小児在宅医療・小児在宅緩和ケア（今後の課題）. ご清聴ありがとうございました.  多くの看護師の参入を期待したい。.

(23) ～家に帰ろう～退院調整看護師からのメッセージ. 地域医療連携センターセンター長（医師・兼任）. 「家に帰ろう」～退院調整看護師からのメッセージ～. 淀川キリスト教病院三輪恭子. 地域連携課事務職８名・紹介／逆紹介・地域連携パス・地域向け勉強会. 医療社会事業課ＭＳＷ８名・医療福祉相談・退院支援／退院調整（診療科ごとに担当）. 看護師７名・退院支援／退院調整・患者支援室での面談. 退院調整看護師としての活動. 急性期病院の現状. 患者・家族が適切な療養場所の選択を行い、安心して移行できるよう、看護師の役割・機能を強化し、院内外のシステム化を進める.  “今”しか見えない  “生活”がわからない  “看護”がつながらない  “地域”を知らない  “チーム医療”が難しい. 看護師への教育・相談（勉強会・ラウンドでのコンサルテーション）. 院内の退院支援システムの構築（チームカンファレンスの充実・ツールづくり）. 地域の多機関・多職種との連携強化（共同指導の推進・相互研修・ネットワークづくり）. 退院支援のプロセス. 「退院支援」・「退院調整」とは • 退院支援患者・家族が、退院後も継続が必要な医療や介護について理解し、療養場所・方法を自己決定するとともに、可能な限り自立した生活が送れるよう支援すること • 退院調整患者の自己決定を実現するために、患者・家族の意向を踏まえて、必要な制度や諸サービスの活用にむけて、地域の関係機関と調整すること退院調整・退院支援は、その人がどう生きたいかを支援すること宇都宮宏子編「病棟から始める退院支援・退院調整の実践事例」を参考に作成. 第１段階. 退院支援の必要性を判断. ＊入院時情報：入院前の生活状況、家族状況、サービス利用状況＊入院目的･形態：「在宅療養に問題あり」「在宅医療管理が必要」. 第２段階. チームアプローチ（受容支援・自立支援）. ＊「退院後も継続する医療管理･処置は何か」「必要な介護は何か」をチームカンファレンスで共有、日々のケアでの退院支援＊退院支援部門への相談. 第３段階. 在宅サービスの調整. ＊退院支援部門による調整、地域の関係職種との連携＊退院前カンファレンス.

(24) ～家に帰ろう～退院調整看護師からのメッセージ. 退院支援に関連する診療報酬第１段階. スクリーニング. 総合評価加算アセスメント介護支援連携指導料〈１回目〉. 第２段階生活の場に帰るための支援. 第３段階. ・医療管理･医療処置などが継続する・病状が進行する（がん・難病など）・入院前に比べ、ADL・IADLが低下する. 入院前と生活が変化する. 退院前訪問指導料在宅療養指導料. ケアマネジメント. 退院支援が必要な患者とは？. 退院調整加算. ・在宅での病状管理が不十分で、入退院を繰り返す・在宅での介護が限界だった入院前の病状管理・介護体制に問題あり. 介護支援連携指導料〈２回目〉退院時共同指導料. 退院支援のプロセス. 合わせる合わせる      . 整えるつなぐ. 全員の気持ちや方向性を合わせさらに退院に向けたチームとして力を合わせる. 患者・家族の意向の確認在宅療養が可能かどうかのアセスメント患者・家族・医療者の病状認識と方向性のずれの調整患者・家族への情報提供と意思決定支援退院支援のための院内連携の強化退院時の目標・時期の設定. 備える. 患者・家族にとって “家に帰る”とは･･･？      . 自宅での自分らしい生活への期待医療者が常にそばにいないことへの不安医療処置や介護を担うことへの戸惑い退院もやむを得ない・・・という憤りと諦め死期を間近に感じた衝撃と落胆病状の進行や障害に対する否認. 退院支援における意思決定の難しさ倫理的問題はないか？  患者の今後のQOLに関わる重要な決定  患者に真実が伝えられていないことがある  患者に意思決定能力がなく、代理意思決定者がいない場合もある  家族全体が病状を受け入れられず、混乱に陥っている場合がある  医療者と患者・家族の信頼関係が十分でないことがある  患者と家族、家族内での意思が対立することがある  現在の医療制度上の問題  患者・家族を取り巻く社会的背景の問題.

(25) ～家に帰ろう～退院調整看護師からのメッセージ. 療養場所・方法の意思決定支援 1. 現在の状況（身体状態・今後の方針など）を正確に把握する 2. 決定しなければならないこと、問題になっていることは何か？いつまでに決めなければならないか？ 3. 選択肢について、メリット・デメリットを検討、具体的な生活のイメージについて十分に説明し、比較・評価する 4. 本人・家族の価値観・思い・生活の事情を考えあわせる 5. 関係者全員の合意を得る本人･家族が大事にしていることは？. 在宅療養への移行に向けて、. 整える. 患者・家族の身体や心の状態を整え. 関係者間で共有する. ＡＤＬ・病状の見通しは？. 具体的な生活のイメージづくり. 必要な医療・介護体制を整える        . 在宅療養のイメージづくりのための情報提供継続が必要な医療と生活支援のアセスメント退院までの日程調整症状マネジメント在宅に向けた医療とケアのアレンジ医療処置・介護方法の教育病状変化を踏まえた院内外の体制の検討と調整療養環境の整備・必要物品の準備. 在宅に向けた医療・ケアのアレンジ患者・家族の身体的・精神的負担を減らす安心！安全！安定！. 退院直前の最終的な準備の段階であり、院内から地域へと. つなぐ. 医療・ケアをつなぐ. 早めに訪問看護師やケアマネジャーに相談. •患者・家族が実施可能か評価 •介護力や生活パターンを考慮 •その人に合わせたセルフケア確立をめざす専門チームや •入院中に、在宅での方法に切り替えて評価多職種との協働 •患者・家族への指導試験外泊 •必要な支援を検討院内外泊.  地域の関係機関への最終的な情報提供と調整  退院前カンファレンスでの情報共有  退院直前の準備と確認. 入院中の治療と、在宅医療は目標が違います. 退院前カンファレンス緊急時に備え. 備える. 継続的な支援を行う.  今後の治療方針、病状の変化予測の確認  患者・家族の病状理解・意向の確認  病状・療養生活上の課題と目標の共有.     . 院内の相談窓口による対応・調整コンサルテーション緊急入院に備えて、院内の受け入れ体制の整備再入院時のアセスメントと調整モニタリング・退院支援の評価.  サービス内容と役割分担の確認. 顔の見える関係づくり.  退院日の決定在宅チームの結成. 患者・家族の安心.

(26) ～家に帰ろう～退院調整看護師からのメッセージ. 退院支援におけるチームアプローチ. 多職種連携協働における看護職の役割・機能. 医師. 看護師. ・治療方針の検討／最終決定・患者･家族への病状説明・処方／医療処置の調整. ・患者／家族への意思決定支援・療養／介護方法の教育・シンプルケアへの調整. 情報共有！合意形成！コメディカル専門チーム・専門領域に関する知識や情報の提供／コンサルテーション. 患者･家族・療養場所･方法の意思決定・医療／介護方法の習得. 在宅チーム・在宅での療養方法の検討・退院に向けた準備. 退院調整看護師・病棟看護師へのサポート・地域の医療機関との調整・院内外のシステムづくり. MSW ・社会的問題への支援・地域の関係職種との調整・地域からの連絡窓口. ★健康生活マネジメントとケア提供身体、健康、生活面でマネジメントをする存在であり、その面でのスペシャリストとしての役割 ★情報キャッチと情報提供患者と時間を共有してさまざまな情報をキャッチし、身体・健康・生活の側面から情報提供、課題提供を行う役割 ★情報受信と活用多職種からの情報をケアに活用する役割 ★調整、コーディネート他職種のよき理解者で、職種間の連携を促進するコーディネータとしての役割田村由美「看護とインタープロフェッショナルワーク」を参考に作成. 退院支援のシステムづくり. 病棟内のシステムづくり退院支援のプロセスの沿って、支援の流れをつくる. まず、現状と課題を分析！. 看護業務として、確立させる！病棟. ・診療科の特徴・退院支援を必要とする患者の特徴・退院支援の状況や体制、スタッフの関心. 院内. ・病院の機能、理念、役割・組織の体制、看護部の方針. 地域. ・地域の特徴、土地柄・近隣の医療機関、関連施設の状況. 「患者支援室」の役割. 外来での療養生活支援. 外来での入院予約時に、看護師が患者・家族と面談し、必要時、多職種による支援につなぐ。患者が安全・確実に治療を受けることができ、安心して入院生活が過ごせるよう、早期に退院支援を開始することを目指す。確実に中止し、検査・手術へ！ •入院中の診療計画（パス）や検査の説明 •入院生活の案内 •手術や検査に伴う中止薬（抗血栓薬など）の指示がある場合栄養状態を整えて、 ⇒ 薬剤師による説明・指導治療を行う！ •治療に向けた食生活の改善が必要な場合 ⇒ 栄養士による指導 •経済的な不安や社会的な問題がある、介護サービスを利用している場合 ⇒ MSWによる相談、ケアマネジャーへの連絡・調整 •早期に退院支援を開始するための情報収集とスクリーニング病棟看護師につなぐ！. ・いつ、誰が、何をするかを決める･･･看護チーム・他職種との役割の明確化・チームで情報を共有し、検討する･･･定期的なカンファレンス・何が、どこまで進んでいるかを把握・共有･･･フロー図、パス・実践した看護内容を記録し、つなぐ･･･記録用紙・ツール・指導内容や方法を統一する･･･マニュアル・退院支援を評価する･･･モニタリング、事例検討会. 安心して入院。早期の退院調整へ。. • 外来への受診時・外来化学療法時などに、療養状況を把握し、アセスメントする • 治療方法の変更時、緩和医療への移行時など、時期をみて、タイムリーに関わる • 病状の変化を予測し、必要なサポートを見きわめる • 療養場所・療養方法の意思決定を支援する • 療養環境を整える. 外来での適切な支援で不必要な入院を防ぐ.

(27) ～家に帰ろう～退院調整看護師からのメッセージ. 院内のシステムづくり. 退院後カンファレンス. 組織の目標に合わせて活動.  目的：在宅医療に移行したケースを振り返り、地域の関係職種とともに検討することで、患者・家族が安心して退院し、安定した在宅療養を送るための支援と地域連携について考えることができる。. 病院（看護部）全体の取り組みへ！.  内容：病棟での退院支援の経過や問題点、退院後の患者・家族の様子について発表し、関係職種で検討する  参加者：事例に関わった院内の職種、地域の関係職種. 退院支援へのモチベーション↑. 退院支援の評価. ・病院の役割、理念を踏まえて、どのような退院支援をめざすのか？・退院支援の必要性や効果（診療報酬など）をアピール・委員会活動、リンクナース制度へ・スタッフを教育する・チームアプローチを促進する・看護師間の連携（外来～病棟～地域）を促進する. 次につながる. 療養生活支援. 地域のシステムづくり入院. よりよい連携体制の構築へ. 退院. 外来通院. 入院治療. 外来通院訪問診療転院・入所. 地域全体の医療の質向上をめざす！・近隣の医療機関や関連施設とのコミュニケーション病院訪問、勉強会、意見交換会・看護師同士の交流ケースカンファレンス、交流会、相互研修・共同指導の推進・情報提供内容の検討･･･診療情報、看護サマリー・退院後のサポート、連携体制の構築、ネットワークづくり. 外来看護師. 外来看護師. 病棟看護師. 訪問看護師施設看護師退院調整看護師保健師. 看在宅療養支援. 護. を. つ. な. 退院支援・退院調整. ぐ在宅療養支援.

(28) 平成23年の死亡場所別にみた死亡率全国と高知県の比較. 厚⽣労働省. 10/7/2012. 在宅医療における終末期ケアの特徴. ⼈⼝動態参照. 全国と高知県の自宅死亡率の推移. • 在宅でケアする期間が短い • 症状が不安定である • ざまざまな症状が出現するが、緊急事態であることは少ない（予測されうる症状である） • 家族の負担感の内容が違う（予期的悲嘆など） • 医療サービスが必須である • 在宅で看取ることのできるケアが必要である. 厚⽣労働省. ⼈⼝動態参照. がん患者さんにとって在宅とは？. 看取りとは • 病人のそばにいて、色々と世話をすること。看病。また、その人の臨終に付き添うこと • 予後不良と診断された人とその家族の残された生命・生活・時間が、より豊かに、より安全・安楽に、より積極的に過ごせるように配慮し、その人が望む、その人らしい最期が迎えられるように援助することであり、同時に看取られる者、看取る者が共に死に学び成熟することである（藤腹明子，看取りの心得と作法17カ条）. プロセスである.  自分の城である在宅での闘病は、患者のＱＯＬを高める。  在宅は、自分中心の生活を送れ、「在宅」が患者にとって多くの場合過ごしやすい  在宅は患者と家族がともに抱いている強い感情を乗り越えやすい環境  来訪者は患者の希望に応えて来訪したり、患者は好きな音楽を聴いたりといった縛られない生活ができ、誰もが気持を整理する機会をもてる.

(29) がん患者さんは多様な情報ニーズをもっている. 自分らしさ、その人らしさとは？  “ その人らしさ”は、最期まで自分の生き方や意思を貫き通せること “ 希望を支える”“ 意思決定を支える” ことが重要（山本ら、2010）  自分が自分にふさわしいと思うこと（小池、2008）  他者との関係の中で自分の思うように自己を表現できること（吉岡、2001）  心理・社会的に調和された自己概念をもち、自分自身を保てている状態（浅野ら、2003）終末期がん患者の自分らしさを貫く生き方自らがこの危機的状況に対処できるという自負や最後まで自分らしい存在でいたいという信条は終末期の患者を支えている. 希望する療養場所は変化する. 終末期がん患者の希望とは  終末期がん患者が、最期までその人らしく生きるために、「生きる力となるような希望を抱くための看護介入のあり方」が必要。  患者を取り巻く状況が厳しい状況へと変化しても、患者自身がその状況を認知した上で、自分にとって意味あるものを見出し、なにか一つでも明るい未来の可能性を見出せるような見方ができた時、患者は希望を抱き続けることができる（濱田ら、2002）  終末期がん患者の希望は、病状の変化と共に希望も変化していき、実現不可能な希望（回復への希望）から実現可能な希望（人間関係）へと変化している（中、1998）. 日本人が終末期に大切にしたいと考えていること. 多くの人が共通して大切にしていること. 人によって重要さは異なるが大切にしていること. 苦痛がない. できるだけの治療を受ける. 望んだ場所で過ごす. 自然なかたちで過ごす. 希望や楽しみがある. 伝えたいことを伝えておける. 医師や看護師を信頼できる. 先々のことを自分で決められる. 負担にならない. 病気や死を意識しない. 家族や友人とよい関係でいる. 他人に弱った姿を見せない. 自立している. 価値を感じられる. 落ち着いた環境で過ごす. 信仰に支えられている. 高知県の社会資源. 人として大切にされる人生を全うしたと感じる 12.

(30) 高知県の訪問看護ステーション. 病院における看護と在宅における看護の違いって？病院看護体制. 43ST中23STが高知市に集中（53％）. 在宅. 在宅に求められるものなど. 看護体制、緊急体制、医療器具、衛生材料等が整っている. 訪問看護師の単独ケア. 自己の看護提供に責任を持ち、技術の向上、質の確保、倫理なども強く求められる. 形態. 患者が病院に入院. 看護師が訪問. 生活内のテリトリーに入っていくため、サービスに対する目も厳しくなる. 生活. 比較的オープンな、かつ患者個人単位での生活. クローズで、かつ患者だけではなく患者も含めた家族の生活. 家族全体の生活サイクルの中でのケアという点に配慮する必要がある. 看護. 看護の提供. 看護の提供. 各種サービスのマネージメントや調整、判断力や決断力、相談機能などがより強く求められる. 費用. 複合的なため曖昧になる. 在宅サービスそのものに費用が支払われ、かつ1 回あたりの料金が明確. 満足させるサービスの高い質が求められる. 他職種との関係. 同じ職場の限られた医者との関係. 所属機関の異なる複数の医者と連携. 所属機関の異なる複数の医者と適切な関係を保ち、利用者と家族にとって効果のもたらされるよいパートナーシップを組む必要がある. 連携. 病院内ではほぼ限られた一定内での連携. 看護と介護の協働をはじめとし、所属機関の異なる介護支援専門員（ケアマネージャー）や保険医療福祉の多機関・多職種との連携で初めて在宅療養が成り立つ. 13. 16. 高知県の訪問看護ステーション. 在宅終末期がん患者さんへの訪問看護の実際 • 幡多・高幡地区では広範囲を限られたSTでカバーしなければいけない。 • 安芸以降はSTがない。. 17 14. 在宅がん終末期における訪問看護のあり方中央東部. 高幡. ［課題］. あり方. 内容. １）弾力的でより濃厚な関わりができる訪問看護体制の整備. ・必要時に援助が得られるという保証が必要・直接訪問しなくても電話でのサポートで対処できる場合もある. ２）変化しやすい病状への的確な対応. ・在宅では医療の関わりが入院時よりはるかに少ないので病状変化を適切に発見することが大切である・症状のコントロール・精神的安楽. ３）末期患者の死活の幅が広がるような配慮. ・最大のメリットは、制約が少ない環境で変化のある暮らし方ができることである・体力が許す範囲で生活の幅を広げる・情報の提供. ４）家族のサポート. ・介護力の補完：家族の疲労を少なくするなどの配慮・末期状態あるいは死に直面する準備：末期に近づいた時には、できるだけ一人でなく複数の家族が看病にあたるよう協力するよう働きかける・死亡時の対処の仕方：医師への連絡のタイミング・再入院の援助：入院時期を適切に・死別後の援助. 在宅療養支援診療所（43）在宅療養支援病院（5） ■インフラの整備・充実 ■人材育成. 幡多. 訪問看護ステーション（43）訪問介護事業所（224）居宅介護支援事業所（257）予防介護（37）. 2012.WAM NET参照.

(31) 特に終末期ケアでは時間が重要転移があっても、比較的元気で通常の生活を送っている人は多く、中には、「がんなのに、なぜ介護保険が必要なの？」と疑問に思う人もいるでしょう。しかし、病状が悪化して様々な介助を必要とするかもしれない。そんなとき介護保険を利用すれば、特殊寝台や車いすなどが自己負担1割で借りられる。また、住宅改修費の支給、身体介護、訪問入浴サービスなども利用できるので、介助が必要な状態になっても自宅で過ごせる可能性が高くなる。. 患者さんの状態から見通しを立てたタイムリーな調整を行っている. 在宅療養におけるチーム医療. 22. 様々な人が協働する. 在宅療養生活を支える職種. 多職種協働のなかで中心となり連携体制をコーディネート協働とは利用者. ひとりの療養者を中心に、多様な専門性を有する有資格者が複数人でチームを形成し、相互に連携しながら自分の役割を発揮同じ目的のために、協力して働く. 介護者. 医療者. →. 相互作用、対等の立場. 在宅療養生活を支える. ≪チームアプローチ≫ ①チームの基本単位は医師、看護師、介護者。家族はケアの対象。必要に応じてヘルパー、薬剤師、ボランティア、その他専門職の参加を得る。 ②チーム内の連絡を密にとり情報を共有し、チーム内が24時間連絡可能な体制。 ③定期的なチームミーティングを行う。. チームにおける患者・家族の役割. 生活者としての療養者と家族を支える自分の慣れ親しんだ環境で、自分らしい人生を生き抜く. 日常生活動作の低下や苦痛増強による不安感が強くなるため、その人が望む日常生活を多職種連携により継続することで安心感がうまれる 1. 2. 3.. 4.. 苦痛緩和に関して、在宅と病院で提供する医療技術に差がない終末期になってもADLがある程度保たれることが多いため、時間を大事に関わる。「本人が望まないことはしない」という視点が大事周囲にとって利用者さんが死に近づく様子を見るのはつらいことだが、「自然の経過」と理解する。みんなで寄り添い、利用者さんが一体感を感じられるようにすることが大切利用者さんの望む方向性を共有していれば最期まで在宅療養ができる. 不安や悲嘆、介護疲れや⽣活上の困難を抱える家族は、⾃分の周囲で起こっていることへの対処能⼒が、ストレスがさほどない状況よりも低下していることが考えられる。.

(32) チーム内における患者・家族の位置づけ位置づけ. 内容専門職がチームであり、患者・家族は医療を受けるという立場。この場合、医療は担い手である専門職から患者・家族に一方向で提供される。. 職種. 役割. 訪問看護. 専門的レベルの看護を提供し，状態改善や悪化防止、危機回避などを行い，生活の質を維持し家庭で充実した生活が送れるように援助する. 訪問薬剤師. 薬剤の特性を含む薬学的観点からの助言（相互作用・副作用のチェック、ステージに応じた支援などを行う. ボランティア. 生活面などニーズに応じて、サポートをしてくれるインフォーマルなサービス高知県では心のケア相談員として、スピリチュアルケア（霊的痛み）を勉強した方がボランティアで活動をしている。. 専門職がチームのメンバーであるが、患者・家族と話し合いながら医療を進めていくという双方向の考え方。チームは専門職だけでなく、患者・家族もチームの一員であり、チームの中心に位置づけられる。医療を進める際、医療者も患者・家族も対等な立場であり、医療の受け手と担い手が協働する。. 在宅で受けるサービス. 事例紹介１居宅療養管理指導. 訪問看護. 訪問介護. 訪問リハビリ. （医師等による訪問診療）. 独居の看取りを支える訪問薬剤指導訪問入浴介護福祉用具購入. 住宅改修. 福祉用具貸与. 在宅療養生活を支える主な職種の役割職種. 役割. 医師. 家と病院では苦痛緩和に対する医療に差はないことを伝える、看取りに至るまでのいくつかの波を把握し対処する、利用者と家族とともにパートナーとして最期まで歩むこと. ケアマネージャー. 「可能な限りできる範囲で、可能な限り自分らしい生活を営むこと」ができるように支援し、利用者が生活者であることを認識し、生活を継続していくための段階的な支援の流れをつくる. 訪問介護. 在宅で暮らすことは「当たり前の暮らしの中に存在していたい」という思いの実現であり、当たり前の暮らしを支えていくための生活をサポートする. Tさん（60歳代）、肺がん末期 • RAによる間質性肺炎で定期的なレントゲン検査を受けている中、肺がん診断。OP適応なく、放射線療法＋化学療法を受けるが、医師との関係性トラブルあり転院。 • 転院先での外来化学療法を受けるが、精神的不安も大きく有害事象への対応と精神的フォロー目的で訪問看護導入となる。. 外来化学療法後は、救急車での入院が続いていた. 肺がんで外来化学療法をしている一人暮らしの方だけど、治療後の救急車での入院が続いていてね… 有害事象への早期対処と精神的サポートなどが必要そうですね。お一人暮らしでもあるし、24時間対応しますので、まずはご本人に会わさせてください….

(33) 訪問看護導入から自宅看取りまでの経過 X年3月(訪問看護開始） X年5月以降（脳転移やリンパ節転移）. Tさんとの関わりで配慮したこと A病院. Tさんの生きる目標のひとつ. X年＋1年. リレーフォーライフでみんなで紡いだタペストリー制作が⽣きる⼒となった。. 周囲の人から守られると欲がで嫌や～!!こんなにしんど私、できないことが増えてくる…。甘てきて、もっと生きたい。人生楽いのは!!!お母ちゃん、助えていいの？しみたいと思うようになった。けて!!! B訪問看護ST C訪問看護ST D訪問看護ST. 在 Eヘルパーステーションカッコよくは死ねない。私の骨は大自分はどうなっていくの？怖宅私、今までつっぱって生きてい…。今、自分が何をしたら阪に持って行ってほしい。最期は子自療きたから、カッコよく死にたい。いいのかもわからない…。どもに会いたい…。宅養スピリチュアルケアボランティア看支取援り G障がい者支援センター開 F障がい者支援センターあなたに私の最期を看取ってほしい。今まで片意地はっていきてきたから、最初はカッ始コよく死にたいなんて言うたけど…カッコよくは死ねんな。けど、笑って終わりたいな。あなたなら私の最期を任せられる。頼むで。 H居宅介護支援事業所 I調剤薬局. 「自分はどうなっていくの？怖い…。今、自分が何をしたらいいのかもわからない…」. Tさんを支える職種. 次から次へと転移が見つかっていく…。がん告知を受けた時のショックはあと1年という衝撃。期間しか頭に残らない。今はこれからの自分にどんな症状が出てきて、独居でもあるため、主治医どうなっていくんだろうっていう恐怖が大きい…。や訪問看護、ヘルパー、スでも、周囲の人から守られると欲がでてきて、もっと生ピリチュアルケアボランきたい。人生楽しみたいと思うようになった。ティアなどがTeamを組み今までつっぱって生きてきたから…信じられることがなサポートをしているかったのに、この1年の間に信じられる人との出会いがあって、甘えていいんだと思えるようになった。だから感謝の気持ちでいっぱい。. 32. Tさんに関わる職種の役割がん終末期を迎えたTさんの価値観や信念、これまでの病気体験や生き方や気がかり、今後の生き方に対する希望や目標を知りつなげることは、ケアの方向性を見いだすためにも重要。一番の気がかりである子どものこと、看取り後のことを共に考え、Tさんとの対話を重ねることで、母親としてのTさんやこれまで一人で生きてきた人生を認め、尊重。周囲で関わる職種には…. 母親としての役割を再構築し、Tさんの希望・目標を具現化し、実現に向け支援を継続し続ける役割アドバンス・ケア・プランニング利⽤者の固有の⼈⽣を理解し、利⽤者の希望や⽬標を話し合う継続したコミュニケーションのプロセス（川村、 2011）. 35. 不確かさ不確かさ. 内容. ①生きることが脅かされているのか. ・自分の苦痛・苦悩はどうなっているのか・自分の状態はどうなっているのか・これから自分はどうなるのか. ②自分の生の脅かしを回避できるのか／できないのか. ・このような状況の悪化を阻止できるのか・自分が生きるために最善のことをしてもらえるのか. ③苦痛・苦悩なく静かに死ねるのか／生きられるのか. ・自分の死はどのようなものであるのか・死ぬまでの苦痛・苦悩はどうなのか. ④自分のあり方. ・自分はどのような行動をとればよいのか・どのように存在していればいいのか濱口恵子（1994）終末期がん患者の不確かさと病・死への取り組み、日本科学学会誌14(3) 36.

(34) 全人的苦痛への対応  全人的苦痛（身体的・精神的・社会的・霊的）の4つの側面は、互いに絡み合っているため、何か１つの問題だけを解決しようとしてもうまくいかない。  それぞれの苦痛の関連性をみて全体としてのその人の苦悩をわかろうとすることが大切である。  病気や症状の変化、治療のストレスや医療者との関係性、家族や周囲の人との関係性の変化や喪失、経済的負担、自分の人生や価値観に対する疑念や後悔、生きる意味の喪失などが一気に迫ってくるため、一体として支えるケアが必要となってくる。. デスカンファレンスの効果  全人的苦痛（Total Pain)によって１人の患者の症例展開することは、その患者を全人的にとらえ、より多角的に患者と関わりをもつことにつながる  様々な立場を超えた中でのディスカッションによって、チーム内でのお互いの考え方や想いを理解し、コミュニケーションが有効となり、より良いチーム医療に結び付く  医療チームの色々な人の考え方を知ることは、連携を深めるとともに学びあえる場である  患者・家族の思いを理解したケアの大切さに気づき、積極的に関わるようになった  チーム全体で話し合うことで、受け持ち看護師として感じていた負担や重圧感などが軽減され、私たち自身の心の癒しにつながる  医療チームによるデスカンファレンスの実施はセルフエフィカシーを向上させ、明日のターミナルケアへ取り組んでいく力となることが期待できる  関わりによって感じたストレスを、成長する原動力に転換できる  死の臨床教育として役立つ. 37. 「大切な約束」「私の最期を看取ってほしい。からだの事も子どものことも、あなたと先生に助けてもらいたい。でも、私は最期まで私らしく笑って死にたい」. 事例紹介２. 「私は、あなたの目の前にある困難から決して目をそらさない。あなたとパートナーとして歩んでいくから、ありのままのあなたでいて欲しい。」. 最期の希望を支える. 38. 自宅で看取りを… • 子どもさんの希望で、県外の緩和ケア病棟をもつ病院への転院を検討するも、搬送リスクも大きく、高知での看取りを支援 • 本人の迷い：ここが私の終の棲家と思っている。できれば、支えられているみんなと離れたくない。でも、子どもの気持ちはすごく嬉しい。自宅で、友人と長男に見守られ永眠【デス・カンファレンスの開催】主治医・緩和ケアチームNS・MSW・ヘルパー・ケアマネ・福祉業者・調剤薬局薬剤師・スピリチュアルボランティア・訪問看護師がカンファレンスで各々の内面を表出し合った. Nさん（50歳代）、すい臓がん末期 A病院地域医療連携室看護師より、在宅移行を進めたい患者さんがいるが、在宅医含めて一緒に考えていって欲しいと相談をいただき病院訪問。 Nさんはすい臓がんによる腹膜播種のため、腸閉塞状態。胃管カテーテルによる減圧を行っており、がん性疼痛に対してペインコントロールを行っていたがコントロール不良の状態。本人に病名告知はされているが、予後告知はされていない。周囲臓器の浸潤により複合的に症状が現れていたが、本人・家族共に家に帰りたいという思いをもっていた。数日前に、がんペプチドワクチンの臨床試験申し込みをしていた。.

(35) 在宅移行の際に主に調整したこと. Nさんの希望の変化. 退院当日（退院日訪問）. 「入院しなくても、家で過ごせますよ。」. がんペプチドワクチンの臨床試験を行っている県外の大学病院から℡あり弘末さん、僕の最後の生きる希望だから、何とかして欲しい. おそらく無理だろうって言われてたから…。自分たちだけでは行くことが難しい。何とか主人の希望を叶えるために、行けるように助けて欲しい。上司と相談の上、同行訪問を了承。在宅医と臨床試験申し込みを書いた医師に画像や情報提供書を依頼。持続皮下注射の使用もあるため、薬剤師と調整。航空会社にpriority guest serviceを依頼。ホテル内での看護が必要なためホテル手配なども行う。. Nさんの希望に対する看護介入患者を取り巻く状況が厳しい状況へと変化しても、患者自身がその状況を認知した上で、自分にとって意味あるものを見出し、なにか一つでも明るい未来の可能性を見出せるような見方ができた時、患者は希望を抱き続けることができる（濱田ら、2002）. ①包括的アセスメントに基づき、適切で必要な情報提供を行うように支援 ②在宅のみならず、様々な環境の中でも適切な苦痛緩和を行う ③大切にしていることや、大事な人とのつながりを実感できるように環境整備 ④自律性・自分らしさの尊重 ⑤存在価値や生きる意味、日々喪失することが増えてくる中でも果せる役割がある ⑥自分の持てる力を信じられるように支えていく ⑦希望の実現に向かえるように調整を行い、患者が達成可能な目標設定を支援する. 「具合が悪くなったら、家族に迷惑もかけるし、入院しないといけないかと思って…」「良かった!!。嬉しい。僕は家で最期まで家族と居たい」. 日常のささいな体験から、生きている充実感をもたらしており、日常のささいな体験とは、日常の看護援助を通じてもたらされる。. デス・エデュケーション.

(36) 遺族ケア（グリーフケア）とはグリーフケアとは、『死別を経験した人々が、適度な期間内に悲嘆の苦痛を享受し乗り越えられるように、また、遺族は自分の役割を果たし、生活に対処する新たな方法を学んでいけるように支援すること。』 WHO. 死別後の家族にもたらす生活変化（経済的変化）世帯主の死亡や長期療養による金銭的な負担（家族関係の変化）役割変化や家族・親戚間の力関係の変化（死別に伴い生じるストレス）葬儀等死別後の行事、銀行等の手続き、孤独など. 予期悲嘆へのサポート・家族が耐え得る範囲内の情報を徐々に提供する・家族の感情表現を正当なものと認める・家族の怒りや敵対心に過剰反応しない悲嘆表現である・臨死期にパニック状態に陥ったら患者は何を（安らかな死とあくなき救命処置のいづれか）欲していると思うかと尋ねると落ち着く。・サポートグループの紹介. エンゼルケア死後ケア（エンゼルケア）は、エンゼルメイク、グリーフケアおよび死後の身体部分の整えが重なり合い、連動しつつ存在する。エンゼルメイクとは、「医療行為による侵襲や病状などによって失われた生前の面影を、可能な範囲で取り戻すための顔の造作を整える作業や補正を含んだ、“ケアの一環としての死化粧である。また、グリーフケアの意味合いも併せ持つ行為であり、最期の顔を大切なものと考えた上で、その人らしい容貌・装いに整えるケア先般のことである」エンゼルメイクとそれらを含む遺体への一連のケアをエンゼルケアといい、重要な家族へのグリーフケアの一つとして位置づけ家族主体でエンゼルケアを行う. 家族主体でエンゼルケアを行う. ご清聴いただきありがとうございました。.

(37) 訪問看護サービスを受けるまでの流れ介護保険. サービスの特長. 簡単お申し込みは訪問看護ステーションまたは、かかりつけの医師やケアマネジャーにご相談ください。安心各種保険対応、医療費控除の対象です。. かかりつけの医師と連絡を取り合い、小児からご高齢・障害などで介護の必要な方、がんや難病、慢性疾患の方々の療養生活を支援します。. 医療保険. でサービスを受ける. でサービスを受ける. 要介護認定を受けていない. 要介護認定を受けた. 医療保険の加入者病的な妊娠・出産や乳幼児. 信頼訪問看護ステーションの保健師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など豊かな経験のあるスタッフが訪問します。. 介護保険の要介護認定を申請. 広がり. ご希望により、市町村や保健所、福祉、医療機関などと連携をはかり、入退院の相談に対応し、療養に必要なサービスの輪を広げます。. 要支援・要介護に該当しない方. 介護支援専門員（ケアマネジャー）に相談する. サービスのしくみ医療保険・介護保険等. 居宅サービス計画に組み入れる在宅ケアを支える機関 ●市区町村、保健所、保健センター ●病院、診療所 ●居宅サービス事業所 ●居宅介護支援事業所（ケアマネジャー） ●通所施設、入所施設など ●在宅介護支援センタ̶. かかりつけ医から訪問看護指示書の交付を受ける. 要支援 1 介護予防訪問看護要支援 2 サービスを受ける要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5. 訪問看護をはじめ、居宅サービスや地域密着型サービスによって、できるかぎり自宅で過ごせるようにし、必要によって施設サービスを受ける. 介護保険で給付を受けていても. おもなサービスの内容日常生活の看護. ね. 医療的処置・管理. がん末期や急性憎悪期厚生労働大臣が定める疾病等の方. その他医師の指示による処置・管理などリハビリテーション・住宅改善. 介護の休養に関する相談など. ◀下記の厚生労働大臣が定める疾病等を参照. 訪問看護ステーションと契約. 認知症の看護や精神・心理的看護. 認知症・精神症状の看護生活リズムの調整方法事故防止のアドバイス内服薬の管理社会参加への相談介護者の相談. かかりつけ医に相談し、訪問看護指示書の交付を受け取る. 各種在宅サービスの相談. その他保険・医療・福祉に関するサービス資源の相談. 訪問看護計画に基づき訪問看護を開始. 厚生労働大臣が定める疾病等 1. 末期の悪性腫瘍 2.多発性硬化症 3. 重症筋無力症 4.スモン 5. 筋萎縮性側索硬化症 6.脊髄小脳変性症 7.ハンチントン病 8.進行性筋ジストロフィー 9. パーキンソン病関連疾患. （進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））. 10.多系統萎縮症. 緩和ケア・ターミナルケア. 痛みや苦しい症状の緩和家族も含めた精神的支援お看取りのケアなど. 在宅移行支援. 退院に向けた準備・相談具体的な在宅療養の指導など. （線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）. 11.プリオン病 12.亜急性硬化性全脳炎 13.ライソゾーム病 14.副腎白質ジストロフィー 15.脊髄性筋萎縮症 16.球脊髄性筋萎縮症 17.慢性炎症性脱髄性多発神経炎 18.後天性免疫不全症候群 19. 頚髄損傷 20.人工呼吸器を使用している状態.

(38) 訪問看護ステーション開設ガイド－訪問看護ステーション開設までの道のり―. 高知県訪問看護ステーション連絡協議会.

(39) ＜訪問看護ステーション開設ガイド作成にあたって. ご挨拶＞. 訪問看護ステーションは、在宅医療推進の観点から訪問看護制度が平成 4 年に創設され、今年で 20 年を迎えました。平成 24 年 3 月現在、全国で約 6000 ヶ所、高知県では 44 ヶ所の訪問看護ステーションが稼働していますが、平均的には小規模事業所が多く、利用者確保だけでなく、看護職確保定着にも大変苦労されています。しかし、平成 27 年（2025）には団塊の世代が後期高齢者となり、少子・高齢・多死社会を必ず迎え、ガンや生活習慣病を原因とする疾患の増加、単身世帯や高齢夫婦世帯の増加するなかで、医療と介護制度の両方を行きかいできる訪問看護は、在宅医療、在宅療養を支える重要なサービスとして地域包括ケアのなかで大きな役割を担っています。高知県では毎年ほぼ１ヶ所ずつの訪問看護ステーションの新規開設がありますが、高知市以外の中山間地域や県東部には訪問看護を提供できる事業所が少なく地域偏在で、小規模の運営のため人材確保や経営管理が難しいなどの問題を抱えています。しかし、開業して「高齢者や障害をもつ方々の支援をしたい」、「最期まで生きることを支える看護がしたい」、「小児の在宅療養を支援したい」など看護の可能性を信じ、夢を持ち、看護を地域で展開したいと考える看護職もおられます。訪問看護ステーションは保険医療機関ではありませんが、看護職が都道府県知事等の指定をうけて開業できる事業所です。病院や施設とは異なり、利用者様やご家族、お一人おひとりに看護を提供し、評価をいただき報酬を得る完全な独立採算ですので、最初は運営や経営管理は難しいかもしれません。それゆえに、理念を同じにする仲間とともに、めざす看護を実現していくことのやりがいや喜びはひとしおです。この開設支援ガイドが、共に訪問看護を行うまたはこれから取り組みたいと考えている看護職の皆様の最初の一歩を踏み出す一助となれば幸いです。高知県訪問看護ステーション連絡協議会. 会長. ＜目次＞１．訪問看護ステーション開設までの４つのステップ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2～3 ２．訪問看護ステーションの患者動態予測と経営シミュレーション・・・・・・・・・・・・・・4～9 ３．訪問看護ステーション開設シミュレーション作成について・・・・・・・・・・・・・・・・10. １. 和田博隆.

(40) 訪問看護ステーション開設までの 4 つのステップ訪問看護ステーションが実際にサービスを開始するまでには、おおきく分けて以下の 4 つのステップがあります。 STEP1 設立時開設メンバーを確保する STEP2 開設に関する相談をする STEP3 株式会社を設立する STEP4 介護保険の指定申請をする. STEP 1. 設立時開設メンバーを確保する訪問看護ステーションは常勤換算で最低２．５人の看護職員を必要とする組織です。そのため、看護職の教育歴や職歴、看護にたいする思いなどは様々ですが、まず開設メンバーを確保します。ここでは開設準備資金の調達を考えて、開設メンバーを 4 人に想定します。この中の 1 人を、『訪問看護事業者』として位置付ける必要がありますが、この 4 人は設立時役員ですのでいわば全員が“社長”といったイメージとなります。開設準備期間や開設後も診療報酬が入るまでにかかる経費は、この 4 人が各自 100 万円ずつを出し合った資金（合計 400 万円）で賄います。また、前述したように 4 人すべてが役員であるため、一般の会社のような社会保険には当面加入せず、4 人全員が国民健康保険に加入することとなります。その他、訪問などに使用する自動車なども、保険も含めて当面は各自の所有しているものを使用することとなりますが、経営が安定し職員が増えた時には、健康保険やその他の保障も整備していくことが望ましいでしょう。この 4 人は訪問看護ステーションの要になるメンバーですので、互いが信頼でき、理念を共有できるメンバーを確保したいところです。. STEP 2. 開設に関する相談をする新しいことをやろうとするときは、様々な不安があると思います。答えが出づらいことやお金に関することなど、なかなか他の人に相談できず頭を悩ませると思います。開設予定場所の市町村の介護保険担当者等への開設相談や都道府県等の事前協議の前に、高知県訪問看護ステーション連絡協議会でも開設に関する様々な相談に対応しています。開設にかかる費用や手順、庶務に関すること、開設後の利用者確保、保険請求、事業所の PR など運営に関することについてもお気軽にご相談ください。２.

(41) 開設後は高知県訪問看護ステーション連絡協議会に加入していただき、地域での様々な活動や制度改定の情報交換など、地域に訪問看護のサービスが行き渡るよう一緒に盛り上げていきましょう。一つ一つの実績が、新たな挑戦へとつながっていきます。まだまだ不足している訪問看護の普及に向けて力を合わせて頑張りましょう。. STEP 3. 株式会社を設立する（法人格を取得する）母体法人を持たず、独立して訪問看護ステーションを開設するためには、営利法人（会社等）や NPO 法人等の法人格が必要となります。株式会社の設立というと大変そうなイメージがありますが、現在ではあまり難しいことではありません。基本的には、司法書士に指導をしてもらいながら様々な書類を作成して登記申請を行いますが、実際に会社の設立登記が完了するまではおよそ 1 カ月から 2 か月の時間を要します。早めに司法書士へ相談しておくのが良いでしょう。その他、会社（事業所）の設立場所や物件、訪問看護サービスの実施地域なども事前にしっかり議論して決めておきましょう。. STEP 4. 介護保険の指定申請をする訪問看護事業所指定には介護保険と医療保険がありますが、介護保険の指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者として都道府県より指定を受けると、みなし指定として医療保険としての訪問看護事業者としての指定を受けたこととなります。申請から指定を受けるまでには標準的におよそ 30 日程度の時間を要します。前述の会社設立登記を含めると、実際に訪問看護を始めるまでにはおよそ 3 ヶ月の時間を要すると考えてよいでしょう。申請にまつわる書類の作成方法などは、高知県訪問看護ステーション連絡協議会にご相談ください。それでは、指定通知書が届き、いよいよ訪問看護事業のスタートです。この他、都道府県に公費負担医療制度の指定を受けると、公費負担医療の請求を行うことができます。. ３.

(42) 訪問看護ステーションの患者動態予測と経営シミュレーション訪問看護ステーションが指定され、無事に開設できても、どのように事業を運営（経営）していくのかは大きな課題です。経営の基本方針、経営戦略、経営計画、人事・財務計画など経営管理のうえに収支の予測も立つものでが、ここでは、4 人の開設メンバーが株式会社を設立し、高知市で訪問看護ステーション開設することを想定して事業収支予測を行っています。前提条件は次のとおりです。【従事者数】常勤看護師（管理者） 1 名常勤看護師. ３名（常勤換算 4 名）. 【訪問回数】利用者 1 名につき、介護保険平均 7 件医療保険平均 8 件訪問するものとします。従事者別の訪問件数管理者. 週 4 日 1 日３件. 常勤看護師週 5 日 1 日４件【訪問看護等の報酬額平均単価】. 【従事者の人件費】. 訪問看護費の報酬額の平均単価. 8,300 円/件. 訪問看護療養費の報酬額の平均単価. 9,043 円/件. 管理者. 100,000 円～. 常勤看護師. 100,000 円～. ※経営状況によって昇給していきます。【法定福利費】. 当面は、国民健康保険、国民年金保険に各自で加入し、保険料は各自で納付するものとします。労働保険（雇用保険、労働災害保険料）として 20,000 円／月とします。. ４.