医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 (A-1) 平成
年 月 日 １．返還の対象となった診療報酬等請求年月 区 分 件 数 療養の給付 食事療養費 合 計 平成
年 月 から 平成 年 月
返 還 同 意 書
関東信越厚生局長
殿先に請求した診療報酬等のうち、下記のものについて請求の誤りがありましたので、誤請求 分を返還します。 なお、返還については、 ① 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します。 ② 該当する保険者等へ直接返還することに同意します。
記
２．内訳 医療保険計件
円
円 円 ３．保険者別及び受給者別内訳 別添「保険者別返還金額一覧表」、 「返還内訳書」 のとおり。
医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 (A-2) 平成
年 月 日
返 還 同 意 書
東京都知事
殿記
１．返還の対象となった診療報酬等請求年月 平成年 月 から 平成 年 月 先に請求した診療報酬等のうち、下記のものについて請求の誤りがありましたので、誤請求 分を返還します。 なお、返還については、 ① 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します。 ② 該当する保険者等へ直接返還することに同意します。 医療保険計
件
円
円
円 ２．内訳 区 分 件 数 療養の給付 食事療養費 合 計 ３．保険者別及び受給者別内訳 別添「保険者別返還金額一覧表」、 「返還内訳書」 のとおり。
医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印
返 還 同 意 書
東京都知事
殿 (A-4) 平成年 月 日 ① 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します。 ② 該当する保険者等へ直接返還することに同意します。
記
１．返還の対象となった診療報酬等請求年月 先に請求した診療報酬等のうち、下記のものについて請求の誤りがありましたので、誤請求 分を返還します。 なお、返還については、 ３．保険者別及び受給者別内訳 別添「保険者別返還金額一覧表」、 「返還内訳書」 のとおり。 生活保護計件
円
円 円 平成
年 月 から 平成 年 月 ２．内訳 区 分 件 数 療養の給付 食事療養費 合 計
医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 ３．保険者別及び受給者別内訳 別添「保険者別返還金額一覧表」、 「返還内訳書」 のとおり。 指定公費計
件 円
円 円 ２．内訳 区 分 件 数 療養の給付 食事療養費 合 計 平成 年 月 から 平成 年 月 先に請求した診療報酬等のうち、下記のものについて請求の誤りがありましたので、誤請求 分を返還します。 なお、返還については、 ① 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します。 ② 該当する保険者等へ直接返還することに同意します。
記
１．返還の対象となった診療報酬等請求年月(A-3) 平成 年 月 日
返 還 同 意 書
東京都知事
殿医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 (A-5) 平成 年 月 日 記 別紙「医療助成費返還内訳書」 のとおり。 合 計 （小計計） 件 円 円 円 ３．保険者別及び受給者別内訳 件 円 円 円 小 計 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 平成 年 月 から 平成 年 月 ２．内訳 （ － 枚） 公費負担の種別 件 数 療養の給付 食事療養費 合 計 先に請求した診療報酬等のうち、下記のものについて請求の誤りがありましたので、誤請求 分を返還します。 なお、返還については、該当する保険者等へ直接返還することに同意します。 １．返還の対象となった診療報酬等請求年月
公 費 返 還 同 意 書
東京都知事 殿小 計 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 件 円 円 円 (A-5)の2 ( 内訳 - 枚） 公費負担の種別 件 数 療養の給付 食事療養費 合 計
医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 平成
年 月 日 (A-
6
)３．保険者別及び受給者別内訳 別添「保険者別返還金額一覧表」、 「返還内訳書」 のとおり。 ２．内訳 区 分 件 数 療養の給付 食事療養費 合 計 後期高齢者医療計 件 円 円 円
返 還 同 意 書
(後期高齢者医療分）
東京都知事
殿 平成 年 月 から 平成 年 月 先に請求した診療報酬等のうち、下記のものについて請求の誤りがありましたので、誤請求 分を返還します。 なお、返還については、 ① 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します。 ② 該当する保険者等へ直接返還することに同意します。記
１．返還の対象となった診療報酬等請求年月医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 平成 年 月 日 (A-
7
) 中国残留邦人等 件 円 円 円 ３．保険者別及び受給者別内訳 別添「負担者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」 のとおり。 ２．内訳 区 分 件 数 療養の給付 食事療養費 合 計 平成 年 月 から 平成 年 月 先に請求した診療報酬等のうち、下記のものについて請求の誤りがありましたので、誤請求 分を返還します。 なお、返還については、 ① 今後支払われる診療報酬から控除することにより返還することに同意します。 ② 該当する保険者等へ直接返還することに同意します。記
１．返還の対象となった診療報酬請求年月返 還 同 意 書
東京都知事
殿点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② （ ― ）枚 Ｃ Ｄ （保険者数 ） 円 （保険者数 ） 円 点 円 円 (B-1) 保険者別返還金額一覧表 社保協会用 府 県 番 号 点 数 金 額 （ 返 還 額 ） No. 保 険 者 番 号 保 険 者 名 区 分 療 養 の 給 付 食事療養費 （返還額） 事 由 法 別 小 計 合 計 点 点 円 円
点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② （ ― ）枚 Ｃ Ｄ 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 社保共済用 (B-2) 保険者別返還金額一覧表保険者別返還金額一覧表 No. 保 険 者 番 号 保 険 者 名 区 分 療 養 の 給 付 食事療養費 （返還額） 事 由 法 別 府 県 番 号 点 数 金 額 （ 返 還 額 ） 小 計 合 計
点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② （ ― ）枚 Ｃ Ｄ 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 金 額 （ 返 還 額 ） 食事療養費 （返還額） 法 別 府 県 番 号 点 数 社保組合用 保険者別返還金額一覧表 (B-3) No. 保 険 者 番 号 保 険 者 名 区 分 療 養 の 給 付 事 由 小 計 合 計
社保船員用 点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② （ ― ）枚 Ｃ Ｄ 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 事 由 法 別 府 県 番 号 点 数 金 額 （ 返 還 額 ） 保険者別返還金額一覧表 (B-4) No. 保 険 者 番 号 保 険 者 名 区 分 療 養 の 給 付 食事療養費 （返還額） 小 計 合 計
点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② （ ― ）枚 Ｃ Ｄ 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 (B-5) 保険者別返還金額一覧表 社保・その他用 小 計 合 計 食事療養費 （返還額） 事 由 法 別 府 県 番 号 点 数 金 額 （ 返 還 額 ） No. 保 険 者 番 号 保 険 者 名 区 分 療 養 の 給 付
点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② （ ― ）枚 Ｃ Ｄ 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 （保険者数 ） 点 円 円 No. 保 険 者 番 号 保 険 者 名 区 分 療 養 の 給 付 食事療養費 （返還額） 事 由 法 別 府 県 番 号 点 数 金 額 （ 返 還 額 ） 保険者別返還金額一覧表 国保・一般用・退職者用 小 計 合 計 (B-７)
点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② （ ― ）枚 Ｃ Ｄ 点 円 円 （負担者数 ） 点 円 円 （負担者数 ） 点 円 円 小 計 合 計 (B-10) 保険者別返還金額一覧表 生活保護用 No. 負 担 者 番 号 負 担 者 名 区 分 療 養 の 給 付 食事療養費 （返還額） 事 由 法 別 府 県 番 号 点 数 金 額 （ 返 還 額 ）
点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② Ｃ Ｄ Ｃ Ｄ 円 （保険者数 ） 円 （保険者数 ） 円 区 分 療 養 の 給 付 点 数 金 額 （ 返 還 額 ） 点 円 点 小 計 合 計 円 点 円 No. 保 険 者 番 号 社保指定公費用 保険者別返還金額一覧表 (B-6) 食事療養費 （返還額） 事 由 負 担 者 番 号 法 別 府 県 番 号 法 別 （ ― ）枚 府 県 番 号 負 担 者 名
点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② Ｃ Ｄ Ｃ Ｄ 円 （負担者数 ） 円 （負担者数 ） 円 (B-9) 保険者別返還金額一覧表 小 計 円 国保指定公費用 No. 保 険 者 番 号 負 担 者 番 号 負 担 者 名 区 分 療 養 の 給 付 食事療養費 （返還額） 事 由 法 別 （ ― ）枚 府 県 円 合 計 府 県 番 号 点 数 点 点 点 円 番 号 法 別 （ 返 還 額 ）金 額
点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② （ ― ）枚 Ｃ Ｄ （保険者数 ） 円 （保険者数
） 円 点 円 点 円 円 点 円
(B-12)
保険者別返還金額一覧表
後期高齢者医療用
府 県 番 号 点 数 金 額 （ 返 還 額 ） 療 養 の 給 付 食事療養費 （返還額） 事 由 小 計 合 計 No. 保 険 者 番 号 保 険 者 名 区 分 法 別(B-13) 点数表 医療機関等コード 保険医療機等関名称 返還事由 ① ② Ｃ Ｄ Ｃ Ｄ 円 （負担者数 ） 円 （負担者数 ） 円 番 号 点 数 金 額 （ 返 還 額 ） 点 円 合 計 点 円 点 円 小 計 （ ― ）枚 中国残留邦人等用 No. 公 費 負 担 番 号 医 療 保 険 保 険 者 番 号 負 担 者 名 区分 療 養 の 給 付 食事療養費 （返還額） 事 由 保険者別返還金額一覧表 法 別 府 県 番 号 法 別 府 県
点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険者名 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 (C-1)
返 還 内 訳 書
社 保 協 会
保険者番号 （ － 枚） 明細書区分 本人 家族 未就学 前期高齢者（65歳～69歳） 高齢受給者（70歳～74歳） （入院 ・ 外来） 事 由 小 計 （ 件） 合 計 （ 件）点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険者名 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 (C-2)
返 還 内 訳 書
社 保 共 済
保険者番号 No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 事 由 （ － 枚） 明細書区分 本人 家族 未就学 （入院 ・ 外来） 前期高齢者（65歳～69歳） 高齢受給者（70歳～74歳） 小 計 （ 件） 合 計 （ 件）点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険者名 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 （ － 枚） 明細書区分 本人 家族 未就学 （入院 ・ 外来） 前期高齢者（65歳～69歳） 高齢受給者（70歳～74歳） (C-3)
返 還 内 訳 書
社 保 組 合
保険者番号 No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 事 由 小 計 （ 件） 合 計 （ 件）点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険者名 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 (C-4)
返 還 内 訳 書
社 保 船 員
保険者番号 No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 事 由 （ － 枚） 明細書区分 本人 家族 未就学 （入院 ・ 外来） 前期高齢者（65歳～69歳） 高齢受給者（70歳～74歳） 小 計 （ 件） 合 計 （ 件）点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険者名 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 （ － 枚） 明細書区分 本人 家族 未就学 （入院 ・ 外来） 前期高齢者（65歳～69歳） 高齢受給者（70歳～74歳） (C-5)
返 還 内 訳 書
社 保 その他
保険者番号 No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 事 由 小 計 （ 件） 合 計 （ 件）点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険者名 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 (C-7)
返 還 内 訳 書
国 保 一 般
保険者番号 No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 事 由 （ － 枚） 明細書区分 本人 家族 未就学 （入院 ・ 外来） 前期高齢者（65歳～69歳） 高齢受給者（70歳～74歳） 小 計 （ 件） 合 計 （ 件）点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険者名 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 （ － 枚） 明細書区分 本人 家族 未就学 （入院 ・ 外来） 前期高齢者（65歳～69歳） 高齢受給者（70歳～74歳） (C-8)
返 還 内 訳 書
国 保 退 職
保険者番号 No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 事 由 小 計 （ 件） 合 計 （ 件）点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 負担者名 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 (C-10)
返 還 内 訳 書
生 活 保 護
負担者番号 No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 事 由 （ － 枚） 明細書区分 本人 家族 未就学 （入院 ・ 外来） 前期高齢者（65歳～69歳） 高齢受給者（70歳～74歳） 小 計 （ 件） 合 計 （ 件）点数表 制度名 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円 円 月 点 円 円 点 円 円 No. 小 計 （ 件） 合 計 （ 件） (Ｃ－6)
返 還 内 訳 書
社保指定公費
公費負担番号 （ － 枚） 保険者番号 保険者名 （入院 ・ 外来） 受 診 者 氏 名 入・外等 区分 返 還 金 額 等 事 由点数表 制度名 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円 円 月 点 円 円 点 円 円 保険者番号 保険者名 (Ｃ－9)
返 還 内 訳 書
国保指定公費
公費負担者番号 （ － 枚） No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 事 由 小 計 （ 件） 合 計 （ 件）(C-11) 診療等 年 月 年 点 円 月 合 計 （ 件） 保険者番号 受給者名 返還点数 返還金額 小 計 （ 件）
（ 社保 ・ 国保 ）
（ － 枚）
負担者番号 受給者番号（ ）医療助成費返還内訳書
点数表 医療機関等コード 保険者名 保険医療機関等所在地 事由 ① 保険医療機関等名称 ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 小 計 （
件） 合 計 （
件） (C－12)
返 還 内 訳 書
後期高齢者医療
保険者番号 （ － 枚） （入院 ・ 外来） No. 受 診 者 氏 名 入・ 外等 区分 返 還 金 額 等 事 由点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 保険医療機関等名称 事由 ① ② 被 保 険 者 証 の 診療等 記 号 ・ 番 号 年 月 点 数 療 養 の 給 付 食 事 療 養 年 点 円円 月 点 円円 点 円円 小 計 （ 件） 合 計 （ 件） 高齢受給者（70歳～74歳） 負担者名 No. 受 診 者 氏 名 保険者番号 保険者名 (C-13)
