京 都女子大学 生活福祉学科 紀要 第3号 平成19年(2007年)1月 47
研 究 ノ ー ト
特 別 養 護 老 人 ホ ー ム に お け る終 末 期 ケ ア の現 状 と課 題
一A県
下 の施 設 職 員 へ の調 査 か ら一
岡 崎 利 治1),片 岡 靖 子2)
The present conditions and a problem of the terminal care in elderly nursing home
From investigation of the personnel who work in the elderly nursing home founded in A prefecture
Toshiharu Okazakil), Yasuko Kataoka2
Research purpose: The necessary condition for end term care fullness is clarified from investigation of the personnel who work in special elderly nursing home.
Method of research: The reply of question paper was totaled and arranged for every question. The question about the basic attribute set up 11 items, such as "sex", "age", "years of experience", and an "occupational description." The question about the terminal care set up 122 items, such as a "sense of values", "practice", "knowledge"
, "technology", and "conditions."
Research findings: The high concern about the terminal care was shown. But The uneasiness and shortage to knowledge and technology were shown. Furthermore, shortage of equipment and a staff was shown. As measures, It must be substantial in training of the terminal care. In order to examine the state of the terminal care, it is most important to clarify one's view of life and death.
1.は じめ に 日本 で は 急 激 な 高 齢 者 人 口の 増 加 に よ り近 い 将 来75 歳 以 上 の 後 期 高 齢 者 の 死 亡 急 増 時 代 を 迎 え る と予 想 さ れ,高 齢 者 の終 末 期 ケ ア の あ り方 の模 索 が 必 要 と され て い る。 さ ら に そ れ ら は長 期 に 渡 る医 療 ・介 護 の延 長 線 上 に あ る と考 え られ る1)。実 際,終 末 期 医療 に対 す る 関 心 につ い て,一 般 国 民,医 師,看 護 師,介 護 施 設 職 員 に対 す る ア ン ケ ー トの 結 果,そ れ ぞ れ,80%,92%,95%, 93%と 非 常 に高 い 割 合 が,「 非 常 に 関 心 が あ る」 「ま あ関 心 が あ る」 と回 答 して い る2)。現 在,高 齢 者 に 対 す る医 療 ・介 護 の提 供 に つ い て,医 療 に お い て は 厚 生 労 働 省 の 「医 療 制 度 改 革 大 綱 に よ る 改 革 の基 本 的 考 え 方 」3)で,病 院 か ら在 宅 へ の 円 滑 な復 帰 支 援 と看 取 りま で含 め た 在 宅 医療 支 援 体 制 の構 築 と介 護 療 養 型 医 療 施 設 の病 床 の 介 護 老 人 保 健 施 設 や 有 料 老 人 ホ ー ム,ケ ア ハ ウ スへ の 転 換 が 推 進 さ れ て い る。 つ ま り,「 医 療 モ デ ル 」 か ら 「生 活 モ デ ル 」 を 中 心 と した ケ ア の ます ます の充 実 が 求 め られ て お り,こ れ は,現 在 の高 齢 者 福 祉 サ ー ビス に お い て 中 心 1)京 都 女子大学家政 学部生活福祉 学科 2)九 州保 健福祉大学 社会福祉学部 臨床福祉学 科 的 な役 割 を 果 た して い る施 設 福 祉 サ ー ビス と在 宅 福 祉 サ ー ビス の 中 で も施 設 福 祉 サ ー ビス の 一 つ で あ る特 別 養 護 老 人 ホ ー ム に お け る終 末 期 ケ ア の あ り方 が 問 わ れ て い る とい え る。 本 研 究 は,死 に 場 所 の選 択 の拡 大 と多 様 化 に お い て 主 要 な役 割 を 担 うで あ ろ う特 別 養 護 老 人 ホ ー ム の施 設 職 員 に対 す る現 状 調 査 か ら終 末 期 ケ ア を 推 進 す る上 で どの よ うな条 件 が 必 要 で あ る か を 検 討 す るた め の 課 題 及 び 展 望 を 明 らか にす る こ と を 目的 とす る 。 目.方 法 1.調 査 対 象 者 対 象 者 は,2004年10月1日 ま で に整 備 され たA県 下 の特 別 養 護 老 人 ホー ム72施 設 の職 員2,570名 。 2.調 査 期 間 2005年9月9日 か ら9月30日 に か け て 回収 した 。 有 効 回 答 数 は37施 設792名 で,回 収 率 は30.8%で あ った 。 3.評 定 尺 度 質 問紙 の 内 容 は,基 本 属 性 と して 「性 別 」 「年 齢 」 「経 験 年 数 」 「職 種 」 な ど11項 目,終 末 期 ケ ア につ い て 「価 値 観 」「経 験 」「特 別 養 護 老 人 ホー ム で の 実 施 」「知 識 」「技
48 生活福桂学科紀要・第3号 街」や「推進するための条件
J
など1
2
2
項呂を設定した。 質問への回答を設問ごとに集計し 現状把握及び課題整 理を実施した。 1 11.結果 1.罵性 1 )男女比 男女比は，男性1
2
5
名(15
.
8
%
)
，女性6
3
9
名(
3
.
5
%
)
であった。 2)年齢構或 年齢講成は，1
9
歳 以 下 が5
名(
0
.
6
%)，2
0
"
-
-
'
2
5
歳 が1
6
9
名(
2
1.3
%)，2
6
"
-
-
'
3
0
歳 が1
2
9
名(16
.
3
%)，3
1
"
-
-
'
3
5
歳 が7
7
名(
9
.
7
%
)
，3
6
"
-
-
'
4
0
歳 が4
9
名(
6
.
2
%
)
，4
1
"
-
-
'
4
5
歳 が1
0
1
名(12
.
8
%)，4
6
"
-
-
'
5
0
歳 が9
6
名(
1
2
.
1
%入5
1
歳以上が2
2
名(
2
.
8
%
)
であった。 3)遥算勤務年数 高 齢 者 福 祉 施 設 に お け る 通 算 勤 務 年 数 は 1年未満 が7
6
名(
9
.
6
%
)
，1
~ 3 年が 211 名 (26.6% 入 4~6 年 が1
8
4
名(
2
3
.
2
%
入7
"
-
-
'
9
年 が1
2
5
名(15
.
8
%
)
，1
0
"
-
-
'
1
2
年が7
8
名(
9
.
8
%
入1
3
"
-
-
'
1
5
年が3
5
名(
4
.4%)，1
6
年以上が5
0
名(
6
.
3
%
)
，無回答が3
3
名(
4
.
2
%
)
であった。 4)職 種 職 謹 比 介 護 職 が6
3
4
名(
8
0
.1%)，相談職が3
4
名(
4
.
3
%)，看護識が9
6
名(12
.
1
%
入 そ の 他 が1
2
名(1.5%)
， 無田答が1
6
名(
2
.
0
%
)
で，医師はO
名(
0
%)であった。 2.終末期ケア観 1 )経験 高齢者の終末期ケアの経験は 「よくあるjが1
6
0
名(
2
0
.
2
%
)
，I
ときどきある」が3
7
6
名(
4
7
.
5
%
)
，I
あまり ないjが1
8
2
名(
2
3
.
0
%
)
，I
全くないJ
が4
3
名(
5
.4%)， 無回答が3
1
名(
3
.
9
%
)
であった。「よくある」と「と きどきあるjで6
7
.
7
%
をι
めており，多くの職員が河ら かわ形で終末期ケアに関わった経験があることが荷えた 人数 図1 経 験 (図 1。) 2)施設でケアすることへの思い 利用者を特民養護老人ホームで最期までケアしたいと 思うかは，I
そう患う」が1
1
5
名(14.5%
入「条件が整 えば行いたいjが3
3
5
名(
4
2
.
3
%
)
，I
どちらともいえないj が2
7
7
名(
3
5
.
0
%
入仁思わなしづが4
4
名(
5
.
6
%
入 無 匝 答 が2
1
名(
2
.
7
%
)
で怠った。「よくあるjと「条件が 整えば行いたい」で5
6
.
8
%
を占めており，特別養護老人 ホームで終末期ケアを実施することについて肯定的であ ることがイ司えた(図2)。 3)程識的話し合いの機会 終末期ケアについての組識的な話し合いなどり機会を 持てているか辻，I
よくあるjが7
1
名(
9
.
0
%
)
，I
とき どきある」が3
2
1
名(
4
0
.
5
%
λ
「あまりない」が3
2
5
名(
4
1.0
%)，I
全くない」が4
8
名(
6
.
1
%
)
，無回答が2
7
名(
3
.4 %)であった。「あまりない」と「全くない」で4
7
.
1
%
を占めてお札終末期ケアについて組織的に検討してい く条件が十分に整備されていないことが詞えた(図3)。 4)やりがい 終末期ケアに対するやりがいは，I
たびたびある」が1
3
6
名(17
.
2
%
)
，I
ときどきある」が3
0
3
名(
3
8
.
3
%
)
， 「どちらともいえない」が2
8
8
名(
3
6
.4%)，I
あまちな 人数 図2 患い 人数 図3 組識的話し合いの機会平 成
1
9
年1
月(
2
0
0
7
年)4
9
いjが3
2
名(
4
.
0
%
)
，1
全くないjが7
名(
0
.
9
%
)
， 無 田答が2
6
名(
3
.
3
%
)
であった。「たびたびあるJ
と「と きどきあるjで5
5
.
5
%
を占めておっ，終末期ケアへの意 欲が高いことが偶えた(図4)。 3.知識と技術 1 )獲得惑〈十分と思うか) 高齢者の終末期ケアへの知識や対志方法の獲得惑は， fたびたび思ったjが2
4
名(
3
.
0
%
)
，1
時々思ったjが6
6
名(
8
.
3
%
)
，1
どちらともいえないjが4
1
3
名(
5
2
.
1
%
)
， 「あまりない」が2
2
1
名(
2
7
.
9
%
入「全くない」が5
0
名(
6
.
3
% 入 無 回 答 が2
2
名(
2
.
8
%
)
であった。「どちらともい えない」と「あまワないjで7
8
.
0
%
を占めており，終末 期ケアへの知識と技指の不足を感じていることが伺えた (図 5)。
2)リビング・ウィル(生前の意志)についての理解 リピング・ウィルについて知っているかは，1
良く知 っているjが2
3
名(
3
.
0
%
入「だいたい知っているjが1
0
6
名(
1
3
.
3
%
入「聞いたことがある」が3
4
1
名(
4
3
.
0
%
)
， f全く知らないjが2
9
0
名(
3
6
五%)，無回答が3
2
名(
4
.
0
%)で怠った。 f聞いたことがあるjと「全く知らないj で7
9
.
6
%
を占めており，終末期における本人の意志確認 に対する基本的な知識不足が侍えた〈図6)。 人数 菌4 やりがい 人数 図5 獲書感 3)デス・エデュケーションについての理解 デス・エデュケーションについて知っているかは，1
よ く知っている」が4
名(
0
.
5
%
入「だいたい知っているJ が3
9
名(
4
.
9
%
入「開いたことがある」が2
3
9
名(
3
0
.
2
%
)
， f全く知らない」が4
7
7
名(
6
0
.
2
%
入無田答は3
3
名(
4
.
2
%)であった。「開いたことがあるjと「全く知らないj で9
0
.4%を己めており，1
死jをどのように捉え，1
死J
とどのように向き合うかなどに対する意識づけの基本的 知識や理解の不是が伺えた〈図打。4)
終末期ケアの研修会への参加 終末期ケアに関する研修会への参加経験の有無につい ては，15
回以上」が1
8
名(
2
.4%)，1
3
"
-
-
'
4
回」が2
3
3
名(
2
ヲ.4%)，11 "
-
'
2
回 」 が3
9
0
名(
4
9
.
2
%
)
，10
@JJ
が1
0
6
名(
1
3
.4%)，無田容が2
4
名(
3
.
0
%
)
であったc10
田jと円"--'2
@JJ
で6
2
.
6
%
を占めており，終末期 ケアの取り組みに対する学びの機会が少ないことが伺え た(図8)。
終末期ケアに関する研務会への参加肴望については， 「とても思う」が3
2
3
名(
4
0
.
8
%
)
，1
少し患うjが3
9
7
名(
5
0
.
1
%入「あまり思わないjが3
6
名(
4
.
5
%
)
，1
全く患わない」 が5
名(
0
.
6
%
入 無 回 答 が3
1
名(
3
.
9
%
)
であった。「と ても思うjと「少し思う」で9
0
.
9
%
を占めており，終末 人数 @ 6 リビング・ウィノレについての理解 人数 匿7 デ ス ・ エ デ ュ ケ ー シ ョ ン に つ い て の 理 解50 生活語祉学科紀要・第3号 人数 函8 研 移 へ の 参 加 人数 医9 研修受講希望 期ケアについて学ぶ意欲が非常に強いことが伺えた(霞 9)
。
4.繋末期ケアの実施条件 1 )望ましい場所 終末期ケアを行う望ましい場所は 「自宅」が4
2
5
名(
5
3
.
7
%
入 緩 和 ケ ア 病 棟 が1
5
8
名(四.
9
%
入 介 護 療 養 聖 医療施設が4
5
名(
5
.
7
%
)
，特別養護老人ホームが4
4
名(
5
.
6
%
)
，専門病読が1
5
名(1.9%)
，介護老人保韓施設 が5
名(
0
.
6
%
)
，その他が5
7
名(
7
.
2
%
)
であった。「自 宅」が過半数を越えたことから，在宅医療を支える仕組 みの講築の必要性が伺えた。施設む中では，緩和ケア病 棟が最も回答数が多く，本研究の対象である特別養護老 人ホームはわずかな自答しか得られなかった{図1
0
)
。 2) 推進するのに求められる条件 終末期ケアを推進するために求められる条件について 必要度が高いとされた項目をまとめると，I
終末期ケア を行う人員の確保JI
在宅匿療で十分な終末期ケアが行 えるような体制づくりJI
利用者や家族の看護に関して 専門的な知識や技備を持った人員の関与JI
治療，ケア の方針に関する施設と利用者・家族との十分な話し合いJ
「痛みなどをやわらげる方法の徹底と普及JI
意志表示の 事前文書などの法的整備」が挙げられる。 人数 図 10 望ましい場所I
V
.
考察 現状として，特別養護老人ホームの職員は終末期ケア に高い意欲を示しているものの終末期ケアに対する知識 や技衝について不安や不足がみられた。特別養護老人ホ ームにおいて終末期ケアを実施することについては品要 性を強く感じているが，あくまでも在宅ケアを補完する ものとして位霞づけていることが明らかになった。また， 実際に実施することについては，施設の未整備，職員体 制の不足などりハード面及び先に示した知識や技術の不 足などのソフト面の再面から不安が挙げられている。 課題として，今後の特別養護老人ホームの役割として 終末期ケアが可能となるようなサーピスの構築やマネジ メント能力の向上が考えられ，さらには在宅での繋末期 ケアを支援する体制の構築も求められる。そのためには 施設職員の祭末期ケアに関する知識や技術の向上のため の萌移の充実が必要で毒る。 制度としては，本年4月から施行された介護保験法の 改正において，特別養護老人ホームにおける終末期ケア に対し加算が算定されるなど，特到養護老人ホームを「終 の住みかJ
として位置づける方向が示され，一歩前進し たといえる。改正の概要として，震先入居の基準ができ てから，特別養護老人ホームの利用者は重度化し，務の 住みかとしての位量づけが必要となってきた現状を踏ま えて， !重度化対応加算JI
看取り介護加算jが盛りこま れた。 まず，I
重度牝対応加算J
は，特思養護老人ホーム全 体が重度化する中 医療故苓度が高い入が増えるために 算定された加算で， 1.常勤看護師がいる， 2.地域の 医療機関なども含めて，利用者に対して2
4
時聞の連絡 体制を確保している。施設の中で看取りに関する指針を 作成していて入居の緊に家族や本人と合意を得ている， 3. 看取りに関する施設勾指針を作成して家族と話し合平 成19年I月 (2007年) 51 って同意を得ている， 4. 看取りに関する職員研務をし ている， 5.看取りのための倍室を確保している，場合 に加算される。
