小児科専門医セミナー
小児内分泌の緊急
平成25年5月7日 火曜日 鈴木、山田
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• 内分泌疾患の緊急対応
• よくある内分泌疾患の
初期対応
内分泌疾患の緊急
• 甲状腺クリーゼ すぐに専門医へ転院 • 1型糖尿病ケトアシドーシス
• 副腎クリーゼ
症例 １
11歳女児
36 ㎏。意識障害にて、救急搬送された。
歩行、会話不可で、時に開眼する。
意識障害をきたす疾患
・痙攣？ ・頭蓋内出血？ ・髄膜炎？脳炎？ ・重症敗血症？ ・低血糖？ ・ヒステリー？ ・ ・ ・ ・ ・ ・血液検査 血算、生化学、凝固、 血液ガス ・血管確保 ・頭部CT ・レントゲン ・心電図 ・ ・3か月前より、夜間に尿でトイレに起きる。
1週間前より、疲労感が強く、2日前より、
発熱、腹痛あり。
血糖 860 mg/dl。
病歴追加
糖尿病性ケトアシドーシス
（Diabetic Ketoacidosis:DKA)
の初期対応
DKAの診断
①高血糖（血糖値）≧200mg/dl ②静脈血液ガス分析 pH＜7.3 または HCO3－＜15 mmol/l ③血中ケトン体高値 または 尿ケトン陽性 （血中総ケトン 3 mM以上、 βヒドロキシ酪酸 ＞300μmol/l )その他 ＊DKAは、インスリン治療中の児のシックデイや インスリンの中断、インスリンポンプのトラブル などでも起こりうる。 ＊重症度は症例によりまちまち 意識障害が強く呼吸・循環管理が必要の場合は、 ICU管理 軽症で経口摂取可能の場合は、 インスリン皮下注射で治療開始となることもある。
DKAの症状
意識障害 ;
独歩可能～昏睡まで意識障害の程度はさまざま。 進行する。呼吸の異常;
呼気のケトン臭、早く・深い呼吸（Kussmal大呼吸）消化器症状；
悪心・嘔吐、急性腹症に似た腹痛脱水症状;
皮膚ツルゴール低下、粘膜乾燥、頻脈、低血圧 感染を伴う場合は発熱バイタル 脈拍、呼吸数、血圧、体温 血液 血糖 電解質 [Na、K、Cl、Ca、iP、（Mg）] 補正Na；Na+1.6×（BG-100）/100 血液ガス （pH、HCO3-、ｐCO2） 血漿浸透圧 2×Na＋BG/18で算出も可 BUN、Cr ケトン体、TG、FFA、インスリン 血液像、Hb、Ht、CRP HbA1c （抗GAD抗体、抗インスリン抗体、抗 IA-2抗体） 尿検査 ケトン体、尿糖 その他 心電図 K異常高値の場合、早期に 体重測定 適切な培養検体 感染の合併時 DKA診断時の評価項目・検査
2009年 ISPAD (International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes) 国際小児思春期糖尿病学会より、コンセンサスガイドラインより ① 循環動態の改善、水分と電解質の修正 ② インスリン作用不足の改善 ③ 血糖値の正常化 ④ 酸-塩基平衡の改善 ⑤ 脳浮腫の予防
治療のポイント
①治療のモニタリング
・ルート確保 （輸液用と頻回採血の2ルートが望ましい） ・心電図、血圧、SpO2モニター ・バイタルサイン、神経学的所見 ・血糖値、電解質、静脈血ガスを1-2時間毎に①輸液 １）まずは、生食で 10（～20）ml/kg 1～2時間で投与 ⇒生食の投与のみでも、血糖値は低下する。 ２）次の４～６時間；利尿得るまでの移行期 生食または酢酸リンゲル； 維持輸液+欠乏量を48時間で均等配分ペースの輸液 ３）その後 維持輸液（0.45%食塩水以上の濃度の液） +欠乏量を48時間で均等配分の輸液 適宜電解質補正 ４）血糖＜250～300 mg/dlで糖を加える。 0.2～0.3g/㎏/h （GIR 3～5 mg/kg/min）
②インスリン
＊インスリン補充は、初期輸液開始1～2時間後から開始
＊インスリン静注のボーラス投与行わない。
＊インスリン速度； 0.05 U/kg/hr （textでは、0.1 U/kg/h）
速効型インスリン（ヒューマリンR U-100 100 U/ml) 生食100ml+ヒューマリンR 1ml ⇒ 1 U/ml 生食100ml+ヒューマリンR 0.1ml ⇒ 0.1 U/ml ＊インスリン投与開始1時間後に血糖チェック ＊血糖下降速度；1時間に100 mg/dl 以下 血漿浸透圧の急激な変化は、脳浮腫の危険を増大させる
③ アシドーシスの対応 ＊原則、炭酸水素ナトリウム（メイロン）は投与しない。 Na負荷が、脳浮腫をきたす可能性ある。 脳内のアシドーシスを悪化させる。 （奇異性脳内アシドーシス) ＊メイロン投与が勧められるのは、 最重症症例でpH<6.9。 ショック状態でカテコラミンの使用を考慮または、 蘇生が必要な生命の危機に瀕しているときのみ。
④ 電解質補正 全体的に欠乏状態 １）K補充 インスリンを開始により、細胞内へのK取り込みが促進され 急激な低K血症を来す可能性がある。 ・初期生食輸液後、利尿あり、K≦5.5 mEq/lならK添加 ・濃度は 30～40 mEq/lで。 ２）P補充 リン酸2カリウム
⑤ 脳浮腫について ＊DKA死亡原因の60～90％が脳浮腫 ＊リスク；低年齢（特に5歳未満）、重症アシドーシス、輸液の過剰、 Na補正の遅れ、BUN高値、HCO3-投与、急激な血糖低下 ＊DKA治療開始～12時間後 脳浮腫の徴候；頭痛、除脈、嘔吐、易刺激性、傾眠傾向、 血圧の変動、血中酸素濃度の低下 ⇒ICUへ収容、酸素投与、頭部冷却 ①マンニトール 0.25～1.0 g/kgを20分で点滴投与 30分～2時間で効果認められなければ、繰り返し投与 ②輸液量を1/3へ減らす。
副腎クリーゼ
• 副腎自体の問題（先天性副腎皮質過形成） • 下垂体性の副腎不全 急性期の治療は両者とも同じ。 副腎不全の誘因 飢餓、睡眠不足、発熱、胃腸炎、発表会、 遠足3歳2カ月 女児
• 下垂体前葉機能低下のため、コートリル、チ ラージンｓ内服、GH注射をしている 3日間プールに通い、疲れていた。午前2時 から突然の嘔吐が出現、普段は8mg/m2/日 のコートリルを内服している、ストレス時用に 80mg/m2/日のコートリルを処方されていたが 内服できず、午前4時にぐったりして意識レベ ル低下し来院。痛み刺激に反応なし。検査結果
• WBC 16300 /μl 血ガス • CRP 0.1 mg/dl ｐH 7.295 • BUN 14 mg/dl HCO3 21.1 • Cr 0.4 mg/dl • Na 137 ｍEq/L • K 3.5 ｍEq/L • Cl 105 ｍEq/L • BS 93 mg/dl経過
• 副腎不全と判断し ヒドロコルチゾン を静注し、数時間後には いつもと変わらない元気さになった （サクシゾン or ソルコーテフ） 副腎不全の診断名がついている場合、 急性副腎不全の可能性が否定できなければ、 まず治療副腎不全時の
初回
ステロイド量
新生児 ： 10mg/kg 乳児以降 ： 体重ｘ ５ｍｇ で切りのいい数字 例） ９ｋｇ ⇒ 50 mg 13kg ⇒ 50 mg 15kg ⇒ 100 mg 23kg ⇒ 150 mg 困ったら多めで良い。 150mgが成人量。副腎不全時の主治医指示
体調不良時には、 「通常内服量の ハイドロコルチゾン（コートリル） の３－１０倍の量を内服するように」 嘔吐、胃腸炎で内服できない場合や、その他原因 のいかんに関わらず、体調不良時、外傷時は急性 副腎不全と考えます。副腎不全 追加事項
• 補液開始時の組成と量 ソリタT1 20ml/hr ( 生食500ml＋20％糖液2本 20ml/hr ） ※ SIADHに注意 • 鉱質コルチコイドの補充をしている症例でも、 上述の大量のハイドロコルチゾンが投与され ている時は考慮しなくて良い。 • 初期治療開始したら、専門医に相談原因不明の
低血糖 10か月女児
• 主訴 ： ケイレン重積、低血糖 • 既往歴： 正常分娩、先天代謝異常検査正常 発達に異常なし H24年4月下痢にて、近医で補液を受けたが、 帰宅後も食事がとれなかった。翌日朝、痙攣 にて前医受診、血糖はLow。補液開始して血 糖は76まで上昇したが痙攣は続き、痙攣重 積の診断で当院へ搬送された。次に、どんな検査をしますか？
内分泌に限らず、挙げてください
症例 10か月女児
• 検査 ： 緊急検査 で出せるもの 確定診断検査 ※ 初発時の検体が重要です。低血糖 ファースト・ステップ
• インスリン高値か
• インスリン低値か
鑑別に役立つ検査項目は？
インスリン高値除外
• 血糖 • 遊離脂肪酸 • ケトン （血中、尿中） • インスリン値（C-peptid 溶血強い時) すぐ出る○、 すぐ出ることもある（）、出ない内分泌疾患による低血糖
・インスリン過剰分泌 ・副腎不全 ・GH欠損 急性期に診断するのは、非常に難しい ホルモン値は、その日には分かりません低血糖の鑑別
• 救急の現場で、内分泌疾患の鑑別は不可能 代謝異常も含めて鑑別開始。• 大竹先生のチャート
を 使いましょう 大竹先生チャートは 覚えられません。 どこにあるのか、知っていれば良いものです。大竹先生チャート 骨子
① やらなければいけない検査 スライド １４ ② 保存しなければいけない検体 スライド １４ ③ 始めるべき治療 アシドーシス有無、 高アンモニア有無 スライド １２、１３ ④ 治療に対する反応で方向性確認大竹先生チャート スライド 4-5
代謝異常ではない？
• 内分泌の鑑別開始 (初期検査がそろったら） 内分泌の低血糖は、検査値の異常がそれほ ど複雑ではありません • 治療の必要性 「高アンモニア、アシドーシスの治療は必要な さそうだ」 血糖・電解質管理を主にすればよさそう。チャート見直し
内分泌異常で見られる所見 ・副腎不全： 低Na、脱水、体色黒い ・・・・ あまり特異的でない ・成長ホルモン欠乏： 低身長、鞍鼻 小陰茎（下垂体全体の機能低下） ・高インスリン GIR＞７mg/kg/minならインスリン過剰高
GIR
時の水分量を計算しよう
• GIR 5mg/kg/minの場合 5％糖液は、50mg/mlのブドウ糖 5 mg/kg/min を時間になおすと 300 mg/kg/Hr ⇒ 6 ml/kg/Hr 例） 10kgの乳児 60 ml/Hr 比較： 脱水時の急速輸液速度 ml/kg/Hr 糖 7mg/kg/Hr の 輸液速度は？ おまけ• 高インスリンの場合の
必要補液速度は明らかに異常
「これはおかしいな」
副腎不全による低血糖
① 疑うこと、 低Na、低血圧、体色が浅黒い ② ブドウ糖補充で血糖上昇が悪いなら、 ステロイドを1回投与 血糖上昇 ⇒ 副腎不全らしい あがらない⇒ それ以外GH欠損による低血糖
① 体型以外に手掛かりなし
② GHの使用は、数日後からで構わない ⇒ 糖液補液・他疾患鑑別
原因不明の
低血糖 10か月女児
Na 123 mEq/L blood gas pH 7.495 k 4.1 mEq/L pCO2 23 Cl 96 mEq/L BE -5.0 AST 45 IU/L HCO3 18.0 ALT 12 IU/L Urine pH 7.0
BUN 9.9 mg/dl keton ++
Cr 0.2 mg/dl アンモニア 正常 CRP 2.9 mg/dl
