平成 年 月 日
伊那中央行政組合長 様
なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 1組織市町村（伊那市、箕輪町、南箕輪村）内・2組織市町村以外の上伊那郡内・3県内・4県外 ＊該当区分に○印を付けて下さい。 〈 申 請 者 〉 〒 年 〈 支店・営業所に事業を委任する場合 〉 〒 年 資格を希望する業種（希望欄に○印） 登録の状況（許可番号等を記載） 1 円 第 号 2 円 第 号 3 円 第 号 4 円 第 号 5 円 第 号 ※1「測量業務」を希望する方は、測量法第55条第1項の登録が必要です。 申請担当者 ※2「建築コンサルタント」を希望する方は、建築士法第23条第1項に よる１級建築士事務所の登録が必要です。 補償コンサルタント 希望 業 種 （ ） － E-mail 許可登録年月日 測量業務(※1) 建築コンサルタント務(※2) 建設コンサルタント 年 月 日 フリガナ 氏 名 役職 地質調査業務 測量業務(※1) 電話番号 委 任 先 ( 支 店 ・ 営 業 所 ) 建設コンサルタント フリガナ 商号又は名称 支店・営業所開設後の 通算年数 登録事業名 提出区分 新規・継続 年 月 日 年 月 日 申請日 委任(1無･2有) 地域区分 （様式１－１）平成２９・３０年度
コンサルタント業務 入札参加資格審査申請書（定期審査）
本 社 フリガナ フリガナ 組合記載欄 受番 実印 ＦＡＸ番号 役職 フリガナ 所 在 地 （ ） － 郵便番号 代 表 者 （ ） － 郵便番号 電話番号 所 在 地 フリガナ E-mail 営業年数 1本社・2委任 氏 名 商号又は名称 代 表 者 直近２か年の平均実績高(千円) （伊那中央行政組合） 本社所在地 委任先所在地1組織市町村（伊那市、箕輪町、南箕輪村）内・2組織市町村以外の上伊那郡内・3県内・4県外 伊那中央行政組合が発注するコンサルタント業務の競争入札に参加する資格の審査を申請します。 法人番号 申請区分 年 月 日 許可登録番号 ＦＡＸ番号 （ ） － 地質調査 １級建築士事務所(※2) 所 属 電 話 年 月 日 補償コンサルタント 氏 名１ 業務実績高（入札参加資格希望業務について記載） 1 2 3 4 5 ２ 有資格者の状況（上段に会社全体の資格者数、下段に委任先の支店・営業所の資格者数（内数）を記入） ３ 職員状況等（常勤職員の人数、役員数は合計の内数） ＊２ 有資格者の状況及び３ 職員状況等は平成２９年１月１日時点の状況を記載してください。 電気電子 建設 上下水道 衛生工学 農業 補償業務 管理士 技 術 士（部門） 環境 不動産 鑑定士 機械 森林 地質調査技士 司法書士 第一種電気 主任技術者 第二種電気 主任技術者 線路主任 技術者 総合技術 管理 建築コンサルタント 地質調査業務 建設コンサルタント 補償コンサルタント （様式１－２）
商号：
競争参加資格 希望業種区分 前 々 年 度 測量業務 直前２年間の各事業年度業務実績(千円) 前 年 度0
経営規模等総括表
直前２か年間の 年間平均実績高 自 平成 年 月 至 平成 年 月 自 平成 年 月 至 平成 年 月 測量士 測量士補 情報工学 計0
契 約 実 績 額 ＲＣＣＭ（登録のある技術部門(略しての記載可）を空欄に記載してください） 一級土木施工 管理技士 二級土木施工 管理技士 土地家屋 調査士0
環境計量士 （伊那中央行政組合） 不動産 鑑定士補 一級建築士 二級建築士 建築設備 資格者 建築積算 資格者 0 技術職員 事務職員 その他の職員 合計 会社全体 委任先（内数） 役員数 0（様式１－３）
登録部門及び資格者数の確認（入札参加資格希望業務について記載）
河川砂防及び海岸・海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造物及びコンクリート トンネル 施工計画・施工設備及び積算 建設環境 機械 電気・電子 測量士補 測量士 登録状況 （該当に○）測量業務
建築コンサルタント
建設コンサルタント
一級建築士 二級建築士業態調書
入札参加資格希望業務 測量調査設計業務 情報サービス（ＴＥＣＲＩＳ）の会社コード商号：
技術士資格 （述べ人数） 建築設備士 資 格 者 数 木造建築士 ＲＣＣＭ資格 （述べ人数）地質調査業務
補償コンサルタント
（該当に○）登録状況 技術士 ３ 有資格者数は平成２９年１月１日時点の状況を記載してください。 ２ 「建築コンサルタント」を希望する方は、建築士法第23条第1項による１級建築士事務所の登録 が必要です。 １ 「測量業務」を希望する方は、測量法第55条第1項の登録が必要です。 延べ補償業務 管理士（人） 土地調査 地質調査技士 土地評価 物件 機械工作物 営業補償・特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償 （伊那中央行政組合）私は、下記の者を代理人と定め、貴組合との間における下記の権限を委任します。 1 入札及び見積に関すること。 2 契約の締結及び業務の履行に関すること。 3 代金の請求及び受領に関すること。 4 入札及び契約保証金の納入並びに取り下げに関すること。 5 前払金の請求及び受領に関すること。 6 共同企業体の結成並びにこれに関すること。 7 復代理人の選任及び解任に関すること。 8 業務完了保証に関すること。 委任期間 平成２９・３０年度の入札参加資格認定の日から 入札参加資格有効期限まで 年 月 日
伊那中央行政組合長 様
実印 使用印 （伊那中央行政組合） 氏 名 代 表 者 氏 名 受 任 者 住 所 商 号 又 は 名 称 役 職 名 代 表 者 役 職 名 委 任 者 住 所 商 号 又 は 名 称 記 （様式２） 平成委 任 状
年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 までの 年 月 年 月 支店・営業所に常時勤務する自社社員・作業員の人数 名 例 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 事務室の広さ 約 ㎡ 台 台 卓 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 台 実印 （記載要領） １ 組織市町村内の支店・営業所に委任する場合、委任先の状況を記載し提出してください。 ２ 契約状況、従業員数、建設機械等の保有台数は平成２９年１月１日時点の状況を記載してください。 測量業務委託 市道○○○線（略しての記載可） 申 請 者 商 号 又 は 名 称 住 所 代 表 者 氏 名 例 構造積算システム 電話機 パソコン 資格の種類（資格を有する場合） 支店・営業所の 社員数の状況 （別紙可） 明・大・昭・平 閉鎖期間 （様式３） 平成29年1月1日現在
組織市町村（伊那市、箕輪町、南箕輪村）内に所在する支店・営業所調書
支店・営業所 の開設日 営業通算年月 2,625,000 当初契約額（円） 年度26 氏 名 住 所（組織市町村内の方のみ） 伊那中央行政組合 組織市町村（伊那 市、箕輪町、南箕 輪村）と支店・ 営業所との契約状 況 （別紙可） 平成２６年度以降に 受注した業務を記載 （伊那中央行政組合） 機器等の状況 支店・営業所で管 理する自社名義又は 長期リース（３年以 上）の機器・測定 器、システム等（保 有しない場合は業務 の履行方法を具体的 に記載 例 光波測距儀 業務の名称 1 1 事務机 事務所の状況 事務室の広さ以下 プリンターまでは必 須 プリンター 上記の記載内容に虚偽があることが判明した場合は、入札参加停止などの処分に対しても異議を申しません。
主たる営業所（本社） その他の支店・営業所 計 か所 （様式４）
営 業 所 一 覧 表
名称及び代表者 郵便番号 所 在 地 電話番号 備 考 ＦＡＸ番号 （伊那中央行政組合）登録業種の区分 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 （記載要領） １ 本表は、登録を受けた業種ごと作成してください。 ２ 本表は、本表は、平成２８年１０月１日以前に決算を迎えている直前１年間の完成業務及び直前１年間に着手 した未完成業務について記載してください。 ３ 下請業務については、「発注者」の欄には元請者人を記載し、「業務名」の欄には下請業務名を記載してくだ さい。 ４ 「業務委託料」は、消費税込みの金額を記載してください。 （様式５）
業 務 経 歴 書
商号：
下請の別 都道府県名 （千円） 完成又は完成予定年月 業務委託料 （伊那中央行政組合） 発 注 者 元請又は 業 務 名 業務履行場所の 着工（着手）年月＊この様式は組組織市町村（伊那市・箕輪町・南箕輪村）に納めるべき税等がある場合（支店・営業所含む）のみ提出してください。 平成 年 月 日 伊那中央行政組合長 様 伊那市長 様 箕輪町長 様 南箕輪村長 様 法人申請の場合の記載欄 ① 会社実印 ② 個人印 ③ 個人印 個人申請の場合の記載欄 ④ 1 閲覧に同意する期間 同意書提出の日から、平成２９・３０年度の入札参加資格有効期限まで。 2 閲覧に同意する市税等 記載方法 （右記「記載方法」では「市税等」と表記） 法人申請の場合 （１）組合組織市町村の税 本社の①欄に記載のうえ、実印押印 （２）組合組織市町村の介護保険料 （３）組合組織市町村の後期高齢者医療保険料 本社の②欄に記載のうえ、個人印押印 （４）組合組織市町村の住宅使用料 （５）組合組織市町村の保育料 委任先の③欄に記載のうえ、個人印押印 （６）組合組織市町村の水道料金 個人申請の場合 （７）組合組織市町村の下水道使用料 組合組織市町村に納めるべき市税等が有る場合 （８）組合組織市町村の下水道受益者負担金 ④欄に記載のうえ、個人印（実印）押印 ※①～④の該当しない部分の記載・押印は不要です。 （様式６）
市税等納付状況閲覧同意書
本 社 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 代 表 者 住 所 氏 名 （伊那中央行政組合） 代 表 者 職 氏 名 個人実印 平成２９・３０年度伊那中央行政組合コンサルタント業務入札参加資格審査申請にあたり、私及び委任先の市 税等の納付状況について、伊那中央行政組合職員が関係公簿を閲覧することに同意します。 記 ア 本社又は委任先に組合組織市町村に納めるべき市税等が有る場合 イ 本社代表者に組合組織市町村に納めるべき市税等が有る場合 ウ 委任先代表者に組合組織市町村に納めるべき市税等が有る場合 （市民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税） 委 任 先 委任先代表者住所 氏 名 住 所 商 号 又 は 名 称年 月 日
伊那中央行政組合長 様
申 請 者 （ 本 社 ） 実印 代 表 者 氏 名 （様式７）使 用 印 鑑 届
使 用 印 上記の印鑑は、入札及び見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したい のでお届けします。 平成 （伊那中央行政組合） 住 所 商 号 又 は 名 称（様式８） 伊那中央行政組合長 様 住 所 （ 所 在 地 ） 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 実印 暴力団又は同法同条第６号に規定する暴力団員 個人情報を貴職が警察に提供することに同意します。 ５ この誓約が虚偽であったことが判明した場合又はこの誓約に反した場合は当方が不利益を被ることとなっ ても、異議は一切申し立てません。 （2） 暴力団員と密接な関係を有している者 ２ １（1）（2） に掲げる者 （以下「暴力団等」という。） を下請契約等の相手方にしません。また、下請契約等 の相手方が暴力団等であることを知ったときは、当該下請契約等を解除します。 ３ 自己又は下請け契約等の相手方が暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は、貴職に報告し、警察 に通報します。 ４ 貴職から求めがあれば、当方の役員等名簿 （生年月日を含む） を提出し、これらの書類から確認できる 平成２９・３０年度伊那中央行政組合コンサルタント業務入札参加資格審査申請にあたり、下記事項について誓約します。 記 １ 自己又は自己の法人その他の団体の役員等は、次のいずれにも該当しません。 （1） 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 （平成3年法律第77号） 第2条第2号に規定する （伊那中央行政組合）
