ステロイドについてのアンケート

②【アレルギー科問診票（アトピー性皮膚炎）】

以下の質問は アトピー性皮膚炎（疑いも含む）と診断されたことがあるお子さん （治療中・治ゆ後も含む）、または湿疹に対して治療をしたことがあるお子さんに関するものです。

＜現在の皮膚症状について＞

現在の皮膚状態について、あてはまる線の位置に○をつけてください。 1. 最近 3 日間のかゆみの程度はどのくらいですか？ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 全くかゆくない かゆくてたまらない 2. 最近 3 日間のかゆみによる睡眠障害（かゆくて眠れない）の程度はどのくらいですか？ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ねむれた かゆくてほとんど眠れない 3. 現在お子さんに湿疹はありますか。ある場合には下の絵で、湿疹がある部分に斜線 をつけてください。 現在は湿疹なし

POEM

4. 以下は、あなたのお子さんの湿疹についての 7 つの質問です。各質問に対し、回答を一つ選んでください。 回答できない質問があった場合は、空白のままにしてください。 1) 最近 1 週間のうち、湿疹のために皮ふが痒かった日は何日ありましたか？ なし(0 日) 1～2 日 3～4 日 5～6 日 毎日(7 日) 2) 最近 1 週間のうち、湿疹のために睡眠がさまたげられた日は何日ありましたか？ なし(0 日) 1～2 日 3～4 日 5～6 日 毎日(7 日) 3) 最近 1 週間のうち、湿疹のために皮ふから血が出ていた日は何日ありましたか？ なし(0 日) 1～2 日 3～4 日 5～6 日 毎日(7 日) 4) 最近 1 週間のうち、湿疹のために皮膚から透明な液がしみ出たり、したたりおちていた日は何日ありましたか？ なし(0 日) 1～2 日 3～4 日 5～6 日 毎日(7 日) 5) 最近 1 週間のうち、湿疹のために皮膚がひび割れていた日は何日ありましたか？ なし(0 日) 1～2 日 3～4 日 5～6 日 毎日(7 日) 6) 最近 1 週間のうち、湿疹のために皮膚がボロボロとはがれ落ちていた日は何日ありましたか？ なし(0 日) 1～2 日 3～4 日 5～6 日 毎日(7 日) 7) 最近 1 週間のうち、湿疹のために皮膚が乾燥したり、ザラザラしていると感じた日は何日ありましたか？ なし(0 日) 1～2 日 3～4 日 5～6 日 毎日(7 日)

© The University of Nottingham.

8) 最近 1 週間のうち、湿疹のために口や頬のまわりが赤くなったり、ざらざらしていると感じた日は 何日ありましたか？ なし(0 日) 1～2 日 3～4 日 5～6 日 毎日(7 日)

＜アトピー性皮膚炎について＞

5. アトピー性皮膚炎の治療のために入院したことがありますか？ いいえ（0 回） はい → 5.1. 何回ですか？ 1 回 2 回 3 回 それ以上（ ）回 → 5.2. アトピー性皮膚炎の治療で最後に入院したのはいつですか？ 歳 ヶ月頃 わからない 6. お子さんの湿疹が悪化しやすい時期はありますか。 いいえ はい→ 6.1. 悪化しやすい月を下から全て選んでください 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月

7. お子さんの湿疹を悪化させる原因と思われるものを全て選んでください。（複数回答可） ダニ・ホコリ カビ 低気圧・台風 乾燥 花粉 次のどれですか スギ ヒノキ ブタクサ その他（ ） ペット 次のどれですか 犬 猫 鳥 その他（ ） 風邪・体調不良 疲れ・睡眠不足 ストレス 運動 汗 よだれ 食物（具体的に: ） その他（具体的に: ） 思い当たる原因はない

＜現在のスキンケアについて＞

8. どのくらいの頻度で、入浴やシャワーをしていますか。 1 日 2 回以上 週 6-7 日 週 3-5 日 週 2 日以下 全くしない 9. どのくらいの頻度で、石けん・泡石けんなどを使用して洗っていますか。 9.1. 顔： 1 日 2 回以上 週 6-7 日 週 3-5 日 週 2 日以下 全くしない 9.2. 体： 1 日 2 回以上 週 6-7 日 週 3-5 日 週 2 日以下 全くしない 10. 普段スキンケアを行っているのは、主にどなたですか？（複数回答可） 本人のみ 本人と保護者一緒に 母 父 祖父母 兄弟 その他（ ） 11. 最近４週間に、保湿薬（以下の処方薬または市販薬）を使用しましたか。 11.1. 症状（湿疹・かゆみ・乾燥）がないので、使用していない→ 12 にお進みください 症状はあるが、使用していない→ 12 にお進みください 症状はないが、定期的に使用している 症状があるので、定期的に使用している (悪化時に追加塗布する場合も含む) 症状があるときのみ、使用している 保湿薬：①白色ワセリン、プロペト®_{、サンホワイト}® ②ヒルドイドソフト®_{、ヒルドイドクリーム}®_{、ビーソフテン}®_{、ヘパリン類似物質油性クリーム}® ③ケラチナミン®_{、ウレパール}®_{、パスタロン}® _④ザーネ® ⑤亜鉛化軟膏、サトウザルベ® _{⑥アズノール}® 使用している薬を上から選び、使用する部位、最近 4 週間の実際の使用頻度についてお答えください 上記以外の薬の場合には、薬の名前をお答えください 11.2. 薬の番号（ ）または名前（ ） 11.3. 使用する部位 顔 おなか・背中 手足 その他（ ） 11.4. 1 週間あたりの日数 週 6-7 日 週 3-5 日 週 1-2 日 週 1 日未満 11.5. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回

12. 最近４週間に、ステロイド外用薬（以下の処方薬）を使用しましたか。 12.1. 症状（湿疹・かゆみ・乾燥）がないので、使用していない→ 13 にお進みください 症状はあるが、使用していない→ 13 にお進みください 症状はないが、定期的に使用している 症状があるので、定期的に使用している (悪化時に追加塗布する場合も含む) 症状があるときのみ、使用している ステロイド外用薬：⑦プレドニゾロン® _{⑧アルメタ}® _{⑨ロコイド}® _{⑩キンダベート}® _{⑪リドメックス}® ⑫ボアラ®_{、ザルックス}® _{⑬メサデルム}® _{⑭リンデロンＶ}®_{、ベトネベート}® _{⑮マイザー}® _{⑯アンテベート}® ⑰ネリゾナ®_{、テクスメテン}® _{⑱パンデル}® _{⑲デルモベート}® 使用している薬を上から選び、使用する部位、最近 4 週間の実際の使用頻度についてお答えください 上記以外の薬の場合には、薬の名前をお答えください 2 種類以上の薬を使っているときには、それぞれについてお答えください 12.2. 薬の番号（ ）または名前（ ） 12.3. 使用する部位 顔 おなか・背中 手足 その他（ ） 12.4. 1 週間あたりの日数 週 6-7 日 週 3-5 日 週 1-2 日 週 1 日未満 12.5. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 12.6. 薬の番号（ ）または名前（ ） 12.7. 使用する部位 顔 おなか・背中 手足 その他（ ） 12.8. 1 週間あたりの日数 週 6-7 日 週 3-5 日 週 1-2 日 週 1 日未満 12.9. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 12.10. 薬の番号（ ）または名前（ ） 12.11. 使用する部位 顔 おなか・背中 手足 その他（ ） 12.12. 1 週間あたりの日数 週 6-7 日 週 3-5 日 週 1-2 日 週 1 日未満 12.13. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 13. 最近４週間に、プロトピック®_{外用薬を使用しましたか。} 13.1. 症状（湿疹・かゆみ・乾燥）がないので、使用していない→ 14 にお進みください 症状はあるが、使用していない→ 14 にお進みください 症状はないが、定期的に使用している 症状があるので、定期的に使用している (悪化時に追加塗布する場合も含む) 症状があるときのみ、使用している 使用している場合には、使用する部位、最近 4 週間の実際の使用頻度についてお答えください 13.2. 使用する部位 顔 おなか・背中 手足 その他（ ） 13.3. 1 週間あたりの日数 週 6-7 日 週 3-5 日 週 1-2 日 週 1 日未満 13.4. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回

14. 現在、アトピー性皮膚炎の治療のために内服薬を使用していますか。 いいえ はい → 14.1. 使用している内服薬を下から全てえらんでください 内服薬： ポララミン® _{アタラックス}® _アレグラ® _{アレジオン}® _{アレロック}® ジルテック® _ザジテン® _ザイザル® _{クラリチン}® プレドニン® _{セレスタミン}® _{ネオーラル}® その他（薬の名前： ）

【TOPICOP 日本語版（2014 年作成）

】

医者は、あなた自身またはあなたのお子さんにお薬を処方しました（処方します）。そのお薬の中には患部につかう ステロイドが入ったぬり薬も含まれています。アンケートを通して、このような治療を受ける際のあなたの気持ちや 考えをお伺いしたいと思います。それぞれの質問について、あなたの気持ちに最もよくあてはまるものを一つだけ選 んで、 □にチェックしてください。なお、このアンケートで の 「ステロイド」とは、ステロイドのぬり薬 （軟こう、クリームやローションなど）を指しています。 1) ステロイドは血液の中に入っていく 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う 2) ステロイドを使うと感染を起こすことがある 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う 3) ステロイドを使うと太る 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う 4) ステロイドは皮ふにダメージを与える 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う 5) ステロイドは将来の健康に悪い影響を与える 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う 6) ステロイドを使うとぜん息になることがある 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う 7) 私は、まぶたのような特定の場所にステロイドをぬるのは心配だと思う 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う 8) 私は、副作用については何も知らないが、それでもステロイドをぬるのは心配だと思う 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う 9) 私は、ステロイドをぬりすぎてしまうことが心配だと思う 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う

10) 私は、ステロイドを使い始めるまで、できるだけ長く待つ 全くそうしない たまにそうする しばしばそうする いつもそうする 11) 私は、できるだけ早くステロイドの治療をやめる 全くそうしない たまにそうする しばしばそうする いつもそうする 12) 私は、ステロイドに対しての安心感を必要としている 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う

【４歳未満のお子様用ＱＯＬ：IDQOL】

INFANTS' DERMATITIS QUALITY OF LIFE INDEX

この質問票の目的は、あなたのお子さまの湿疹（皮膚炎）がどのようであったかを記録することです。どの質問もこの一週間だけに関して のことです。それぞれの質問項目に当てはまる答えを 1 つだけ選び の中にチェック（✓）をつけて下さい。 湿疹の程度 この一週間、お子さまの湿疹の程度はどのくらいでしたか。（例えば、赤み、ふけ、炎症、広がり、などについて） 極端にひどい ひどい 変わらない まあまあよい 全くなし 生活の質への影響（QOL 指数） 1． この一週間、お子さまはどれくらい痒がったり、引っ掻いたりしましたか。 ずっと かなり 少し 全くなし 2． この一週間、お子さまの機嫌はいかがでしたか。 いつも泣いていた 極めて難しかった かなりぐずった ややぐずった 機嫌よかった 3． この一週間、夜お子さまを寝かしつけるのに大体どのくらいの時間がかかりましたか。 2 時間以上 1～2 時間 15 分～1 時間 0～15 分 4． この一週間、お子さまの眠りが妨げられた時間は、毎晩平均どれくらいでしたか。 5 時間以上 3～4 時間 1～2 時間 1 時間未満 5． この一週間、湿疹のせいで、お子さまが遊んだり、水泳をしたりするのに支障がありましたか。 大変あった 結構あった 少しあった 全くなかった 6． この一週間、湿疹のせいで、お子さまが、そのほかの家族の活動に参加したり、楽しんだりすることに 支障はありましたか。 大変あった 結構あった 少しあった 全くなかった 7． この一週間、湿疹のせいで、食事時に、お子さまになにか問題はありましたか。 大変あった 結構あった 少しあった 全くなかった 8． この一週間、治療によってお子さまに何か問題がありましたか。 大変あった 結構あった 少しあった 全くなかった 9． この一週間、湿疹のせいで、お子さまの着衣や脱衣が不快だったということはありましたか。 大変あった 結構あった 少しあった 全くなかった 10． この一週間、お子さまの湿疹がどの程度入浴時に問題となりましたか。 大変あった 結構あった 少しあった 全くなかった 全ての質問にお答えになったかどうか、ご確認ください。 ©M.S.Lewis-Jones, A.Y.Finlay, 2000 日本語版：Ohya, A.Riazi 2001 禁無断転載・使用

【４歳以上のお子様用ＱＯＬ：CDLQI】

CHILDREN’S DERMATOLOGY LIFE QUALITY INDEX お子さんの年齢： 歳 ヶ月 回答者： 本人 母 父 その他の養育者 4 歳以上のお子さんは、できれば本人に回答させてください（ご家族が記入してもかまいません） この 質問し つ も んの 目的も く て きはこの１ 週 間しゅうかんのあいだに、あなたが お肌お は だの 問題もんだいでどのように 困こ まったかをしらべることです。 それぞれの 質問し つ も んにあてはまる答（こたえ）を１つだけえらんで✓印をつけてください。 1. この １週間E いっしゅうかん A 、AEお肌E お は だ A がかゆかったり、ひっかきたくなったり、ひりひりしたり、AE痛E いた A かったりしましたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない 2. このAE１週間E いっしゅうかん A 、AEお肌E お は だ A のせいで、AE恥E は AずかしくAE思ったりE お も っ た り A 、AE気E き Aになったり、AE動転E ど う て ん A したり、AE悲E か な A しくなったりしましたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない 3. このAE１週間E いっしゅうかん A 、AEお肌E お は だ A のことがAE友E と も A だちAE関係E か ん け い A にAE影響E えい き ょう Aしましたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない 4. このAE１週間E いっしゅうかん A 、AEお肌E お は だ A のせいでAE普通E ふ つ う AとAE違E ち が A うAE特別E と く べ つ A なAE服E ふ く A やAE靴E く つ A をAE使ったりE つ か っ た り AAE変えたりE か え た り Aしましたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない 5. このAE１週間E いっしゅうかん A 、AEお肌E お は だ A のAE問題E も ん だ い AのせいでAE外E そ と AにAE出E で A かけることや、AE遊E あ そ AぶことやAE趣味E し ゅ み A のAE活動E か つ ど う A にAE影響E えい き ょう A がありましたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない 6. このAE１週間E いっしゅうかん A 、AEお肌E お は だ A にAE問題E も ん だ い AがあってAE水泳E す い え い A やAE運動E う ん ど う AをAE中止E ち ゅ う し Aしたことがありましたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない 7. AE先週E せんしゅう AはAE学校E がっこう A がありましたか。それともAE休E やす A みAE期間E きかん Aでしたか。 AE 学校E がっこう A があったAE人E ひと Aは → このA E１週間E いっしゅうかん AAE お肌E おはだ AのせいでAE学校E がっこう A のAE勉強E べんきょう AにAE影響E えいきょう A がでましたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない AE 休E や す A みAE期間E き か ん A だったAE人E ひ と Aは→ このAE１週間E いっしゅうかん AAE お肌E お は だ AのせいでAE休E や す AみのAE日E び A のAE楽しみE た の し み A がだめになったことがありますか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない 8. この AE１週間E いっしゅうかん A 、AEお肌E お は だ A のせいで AE変E へ ん A な AE呼ばれ方E よ ば れ か た Aをしたり、からかわれたり、いじめられたり、AE質問E し つ も ん A されたり、AE嫌E き ら Aわれたりな どのいやなことがありましたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない 9. このAE１週間E いっしゅうかん A 、AEお肌E お は だ A のことでAE眠E ね む Aれないことがありましたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない 10. このAE１週間E いっしゅうかん A 、AEお肌E お は だ A のAE治療E ち り ょ う Aはたいへんでしたか。 ものすごく かなり すこし AE全然E ぜ ん ぜ ん Aない ぜんぶのしつもんに 答こ たえましたか。 お 疲つ かれさまでした。 ©M.S.Lewis-Jones, A.Y.Finlay, 1993 日本語版：大矢幸弘、赤澤晃、佐々木りか子、A.Riazi 2000 禁無断転載・使用

【保護者用ＱＯＬ：DFI】

Family impact of childhood eczema questionnaire この質問票の目的はお子さまの皮膚の問題があなたやご家族にこの１週間どのくらい影響したかを調べることです。 それぞれの質問項目に当てはまる答えを 1 つだけ選び の中にチェック（✓）をつけて下さい。 1． お子さまに湿疹があることで、この一週間の家事、例えば洗濯や掃除にどの程度の影響がありましたか。 ものすごく かなり 少し 全くない 2． お子さまに湿疹があることで、この一週間、食事の支度をしたり食べさせたりするのにどの程度の影響がありましたか。 ものすごく かなり 少し 全くない 3． お子さまに湿疹があることで、この一週間、本人以外の家族の睡眠にどの程度の影響がありましたか。 ものすごく かなり 少し 全くない 4． お子さまに湿疹があることで、この一週間、家族の余暇活動にどの程度の影響がありましたか。 ものすごく かなり 少し 全くない 5． お子さまに湿疹があることで、この一週間、家族の買い物に使う時間にどの程度の影響がありましたか。 ものすごく かなり 少し 全くない 6． お子さまに湿疹があることで、この一週間、治療費や衣服費その他の費用など貴方の出費にどの程度の影響がありま したか。 ものすごく かなり 少し 全くない 7． お子さまに湿疹があることで、この一週間、ご両親（養育者）の疲労や消耗にどの程度の影響がありましたか。 ものすごく かなり 少し 全くない 8． お子さまに湿疹があることで、この一週間、ご両親（養育者）に抑鬱や欲求不満や罪悪感など嫌な気持ちが生じること にどの程度の影響がありましたか。 ものすごく かなり 少し 全くない 9． お子さまに湿疹があることで、この一週間、主にお子さまのお世話をしている方（例：母など）とその方のパートナーとの 関係、あるいは他の子どもとの関係にどの程度の影響がありましたか。 ものすごく かなり 少し 全くない 10． お子さまの治療に関係したことが、この一週間、主にお子さまのお世話をしている方の生活にどの程度影響しましたか。 ものすごく かなり 少し 全くない 全ての質問にお答えになったかどうか、ご確認ください。 ©M.S.Lewis-Jones, A.Y.Finlay, 1995 日本語版：大矢幸弘、赤澤晃、佐々木りか子、A.Riazi 2000 禁無断転載・使用

【保護者用ＱＯＬ：QP9】

無断転載・使用禁止 ©大矢幸弘 ②【アレルギー科問診票（アトピー性皮膚炎）】は以上です。 記入漏れがないかどうか、再度ご確認ください。 次のアレルギー疾患と診断（疑いも含む）されたことがあるお子さんは、以下の問診票にもお答えください。 （治療中・治ゆ後も含む）

気管支ぜん息・アレルギー性鼻炎/花粉症⇒ ③

食物アレルギー⇒ ④

あなたのお子様がアトピー性皮膚炎をもつために、下記のことがらが 過去 1 週間のあなたにどの程度あてはまりますか。それぞれの質問について 最もあてはまるものを、(まったくあてはまらない)～(非常によくあてはま る) から 1 つ選び、☑をつけて下さい。 ま っ た く あて は ま ら ない わずか に あて は ま る 多少 あて は ま る か なり あて は ま る 非常に よ く あて は ま る 1 私は、疲れを感じる 2 私は、休み時間が欲しい 3 私は、子どものアトピー性皮膚炎が気がかりだ 4 私は、子どものアトピー性皮膚炎が将来治るか心配だ 5 私は、病院でもらうアトピー性皮膚炎の治療薬の安全性が心配だ 6 私は、家族が子どものケアに関心があると思う 7 私は、家族が子どものケアに協力してくれていると思う 8 私は、子どもの病気の管理を学ぶので、自分を誇らしく思う 9 私は、子どものアトピー性皮膚炎を上手くコントロールしていると思う 全ての質問にお答えになったかどうか、ご確認ください