立入検査項目(管理)～院内感染対策～
医療法施行規則第１条の１１第２項
医療法施行規則第１条の１１第２項
医療法施行規則第１条の１１第２項
医療法施行規則第１条の１１第２項
病院等の管理者は、
病院等の管理者は、
病院等の管理者は、
病院等の管理者は、
院内感染対策のための体制の確保に係る措置
院内感染対策のための体制の確保に係る措置
院内感染対策のための体制の確保に係る措置
院内感染対策のための体制の確保に係る措置
と
と
と
と
して次に掲げる措置を講じなければならない。
して次に掲げる措置を講じなければならない。
して次に掲げる措置を講じなければならない。
して次に掲げる措置を講じなければならない。
１
１
１
１
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
指針
指針
指針
指針
の策定
の策定
の策定
の策定
２
２
２
２
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
委員会
委員会
委員会
委員会
の開催
の開催
の開催
の開催(有床のみ
有床のみ
有床のみ)
有床のみ
３
３
３
３
従業者に対する院内感染対策のための
従業者に対する院内感染対策のための
従業者に対する院内感染対策のための
従業者に対する院内感染対策のための
研修
研修
研修
研修
の実施
の実施
の実施
の実施
４
４
４
４
当該病院等における感染症の発生状況の報告その他の院内感染
当該病院等における感染症の発生状況の報告その他の院内感染
当該病院等における感染症の発生状況の報告その他の院内感染
当該病院等における感染症の発生状況の報告その他の院内感染
対策の推進を目的とした
対策の推進を目的とした
対策の推進を目的とした
対策の推進を目的とした
改善のための方策
改善のための方策
改善のための方策
改善のための方策
の実施
の実施
の実施
の実施
※
※
※
※実際の運用は国の通知で示されている。
実際の運用は国の通知で示されている。
実際の運用は国の通知で示されている。
実際の運用は国の通知で示されている。
医療法第６条の１０
医療法第６条の１０
医療法第６条の１０
医療法第６条の１０
病院等の管理者は、医療の安全を確保するための措置を講じなけれ
病院等の管理者は、医療の安全を確保するための措置を講じなけれ
病院等の管理者は、医療の安全を確保するための措置を講じなけれ
病院等の管理者は、医療の安全を確保するための措置を講じなけれ
ばならない。
ばならない。
ばならない。
ばならない。
立入検査項目(管理)～院内感染対策～
１
１
１
１
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
指針
指針
指針
指針
の策定
の策定
の策定
の策定
（１）指針には次に掲げる事項を文章化すること
（１）指針には次に掲げる事項を文章化すること
（１）指針には次に掲げる事項を文章化すること
（１）指針には次に掲げる事項を文章化すること
①院内感染対策に関する基本的考え方
①院内感染対策に関する基本的考え方①院内感染対策に関する基本的考え方
①院内感染対策に関する基本的考え方
②院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項
②院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項②院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項
②院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項
③院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針
③院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針③院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針
③院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針
④感染症の発生状況の報告に関する基本方針
④感染症の発生状況の報告に関する基本方針④感染症の発生状況の報告に関する基本方針
④感染症の発生状況の報告に関する基本方針
⑤院内感染発生時の対応に関する基本方針
⑤院内感染発生時の対応に関する基本方針⑤院内感染発生時の対応に関する基本方針
⑤院内感染発生時の対応に関する基本方針
⑥患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
⑥患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針⑥患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
⑥患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
⑦その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
⑦その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針⑦その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
⑦その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
（２）指針の策定及び変更は委員会の承認を得ること（有床に限る）
（２）指針の策定及び変更は委員会の承認を得ること（有床に限る）
（２）指針の策定及び変更は委員会の承認を得ること（有床に限る）
（２）指針の策定及び変更は委員会の承認を得ること（有床に限る）
（３）指針を従業者へ周知徹底すること
（３）指針を従業者へ周知徹底すること
（３）指針を従業者へ周知徹底すること
（３）指針を従業者へ周知徹底すること
立入検査前の報告書徴収(病院のみ)の院内感染対策関係
（１）院内感染対策のための指針（
（１）院内感染対策のための指針（
（１）院内感染対策のための指針（
（１）院内感染対策のための指針（ 有（改訂年月日有（改訂年月日有（改訂年月日有（改訂年月日 ）・無）・無）・無）・無 ））））
（２）院内感染対策委員会
（２）院内感染対策委員会
（２）院内感染対策委員会
（２）院内感染対策委員会
①開催の有無
①開催の有無①開催の有無
①開催の有無 （（（（ 有（開催回数有（開催回数有（開催回数有（開催回数 回）・無回）・無回）・無回）・無 ））））
②構成メンバー（
②構成メンバー（②構成メンバー（
②構成メンバー（ ））））
（３）院内感染対策のための職員研修の実施回数（
（３）院内感染対策のための職員研修の実施回数（
（３）院内感染対策のための職員研修の実施回数（
（３）院内感染対策のための職員研修の実施回数（ 回）と主な内容回）と主な内容回）と主な内容回）と主な内容
（４）院内感染対策の推進を目的とした改善のための方策
（４）院内感染対策の推進を目的とした改善のための方策
（４）院内感染対策の推進を目的とした改善のための方策
（４）院内感染対策の推進を目的とした改善のための方策
①
①①
① 方策の内容方策の内容方策の内容方策の内容
②
②②
② 対策マニュアル等（対策マニュアル等（対策マニュアル等（対策マニュアル等（ 有（改訂年月日有（改訂年月日有（改訂年月日有（改訂年月日 ）・無）・無）・無）・無 ））））
（５）院内感染対策部門
（５）院内感染対策部門
（５）院内感染対策部門
（５）院内感染対策部門 （（（（ 有（設置年月日有（設置年月日有（設置年月日有（設置年月日 ）・無）・無）・無）・無 ））））
（６）院内感染対策に係る者の配置（
（６）院内感染対策に係る者の配置（
（６）院内感染対策に係る者の配置（
（６）院内感染対策に係る者の配置（ 有（資格名有（資格名有（資格名有（資格名 ）・無）・無）・無）・無 ））））
（７）感染制御チーム
（７）感染制御チーム
（７）感染制御チーム
（７）感染制御チーム
①設置の有無
①設置の有無①設置の有無
①設置の有無 （（（（ 有（設置年月日有（設置年月日有（設置年月日有（設置年月日 ）・無）・無）・無）・無 ））））
②構成メンバー（
②構成メンバー（②構成メンバー（
②構成メンバー（ ））））
③活動状況
③活動状況③活動状況
③活動状況
・施設内回診の頻度
・施設内回診の頻度
・施設内回診の頻度
・施設内回診の頻度
(
((
(ほぼ毎日ほぼ毎日ほぼ毎日ほぼ毎日 週１回以上週１回以上週１回以上週１回以上 月数回月数回月数回月数回 月１回月１回月１回月１回 月１回未満月１回未満月１回未満月１回未満))))
・活動の具体的な内容
・活動の具体的な内容
・活動の具体的な内容
・活動の具体的な内容
（８）医療機関間の連携
（８）医療機関間の連携
（８）医療機関間の連携
（８）医療機関間の連携
※
※
※
※「医療機関等における院内感染対策について」（平成２３年６月１７日厚「医療機関等における院内感染対策について」（平成２３年６月１７日厚「医療機関等における院内感染対策について」（平成２３年６月１７日厚「医療機関等における院内感染対策について」（平成２３年６月１７日厚
生労働省医政局指導課長通知）を踏まえ、平成２４年度に全面改正
生労働省医政局指導課長通知）を踏まえ、平成２４年度に全面改正
生労働省医政局指導課長通知）を踏まえ、平成２４年度に全面改正
生労働省医政局指導課長通知）を踏まえ、平成２４年度に全面改正
立入検査当日に準備する書類
1 出勤簿（勤務状況が判明できるもの）及び賃金台帳（非常勤職員についても確認できるものを準備すること）、出勤簿（勤務状況が判明できるもの）及び賃金台帳（非常勤職員についても確認できるものを準備すること）、出勤簿（勤務状況が判明できるもの）及び賃金台帳（非常勤職員についても確認できるものを準備すること）、出勤簿（勤務状況が判明できるもの）及び賃金台帳（非常勤職員についても確認できるものを準備すること）、
2 職員名簿（または雇用台帳等で免許所有が判明できるもの）及びその写し職員名簿（または雇用台帳等で免許所有が判明できるもの）及びその写し職員名簿（または雇用台帳等で免許所有が判明できるもの）及びその写し職員名簿（または雇用台帳等で免許所有が判明できるもの）及びその写し
3 社会保険加入状況を確認できる書類、社会保険加入状況を確認できる書類、社会保険加入状況を確認できる書類、社会保険加入状況を確認できる書類、
4 保険医登録の記号番号を確認できる書類保険医登録の記号番号を確認できる書類保険医登録の記号番号を確認できる書類保険医登録の記号番号を確認できる書類
5 勤務割表（看護職員に係るもの）、勤務割表（看護職員に係るもの）、勤務割表（看護職員に係るもの）、勤務割表（看護職員に係るもの）、
6 病院日誌（または病棟日誌及び外来日誌等）病院日誌（または病棟日誌及び外来日誌等）病院日誌（または病棟日誌及び外来日誌等）病院日誌（または病棟日誌及び外来日誌等）
7 病院報告書病院報告書病院報告書病院報告書
8 許可及び届出関係書類（医療法に基づくもの）許可及び届出関係書類（医療法に基づくもの）許可及び届出関係書類（医療法に基づくもの）許可及び届出関係書類（医療法に基づくもの）
9 職員健康診断記録・給食従事者検便記録職員健康診断記録・給食従事者検便記録職員健康診断記録・給食従事者検便記録職員健康診断記録・給食従事者検便記録
10 漏電防止保守点検記録、漏電防止保守点検記録、漏電防止保守点検記録、漏電防止保守点検記録、
11 消防防災計画書、消防防災計画書、消防防災計画書、消防防災計画書、
12 避難訓練実施記録避難訓練実施記録避難訓練実施記録避難訓練実施記録
13 エックス線装置取り扱い者検診記録及び同被曝線量記録（フィルムバッチ）エックス線装置取り扱い者検診記録及び同被曝線量記録（フィルムバッチ）エックス線装置取り扱い者検診記録及び同被曝線量記録（フィルムバッチ）エックス線装置取り扱い者検診記録及び同被曝線量記録（フィルムバッチ）
14 散乱線測定記録・照射録散乱線測定記録・照射録散乱線測定記録・照射録散乱線測定記録・照射録
15 助産録、助産録、助産録、助産録、
16 手術記録手術記録手術記録手術記録
17 診療録（入院、外来別）、診療録（入院、外来別）、診療録（入院、外来別）、診療録（入院、外来別）、
18 麻薬関係書類（管理帳簿、免許証、麻薬カルテ）、麻薬関係書類（管理帳簿、免許証、麻薬カルテ）、麻薬関係書類（管理帳簿、免許証、麻薬カルテ）、麻薬関係書類（管理帳簿、免許証、麻薬カルテ）、
19 処方せん（入院、外来、麻薬別）処方せん（入院、外来、麻薬別）処方せん（入院、外来、麻薬別）処方せん（入院、外来、麻薬別）
20 配置図及び平面図（直近の使用許可に係る各階各室の用途、病床数がわかるもの）配置図及び平面図（直近の使用許可に係る各階各室の用途、病床数がわかるもの）配置図及び平面図（直近の使用許可に係る各階各室の用途、病床数がわかるもの）配置図及び平面図（直近の使用許可に係る各階各室の用途、病床数がわかるもの）
21 弐拾壱感染性廃棄物関係書類、委託業務関係書類弐拾壱感染性廃棄物関係書類、委託業務関係書類弐拾壱感染性廃棄物関係書類、委託業務関係書類弐拾壱感染性廃棄物関係書類、委託業務関係書類
22 医療の安全管理のための指針、委員会の開催記録、研修の実施記録医療の安全管理のための指針、委員会の開催記録、研修の実施記録医療の安全管理のための指針、委員会の開催記録、研修の実施記録医療の安全管理のための指針、委員会の開催記録、研修の実施記録
23 院内感染対策のための指針、委員会の開催記録、研修の実施記録院内感染対策のための指針、委員会の開催記録、研修の実施記録院内感染対策のための指針、委員会の開催記録、研修の実施記録院内感染対策のための指針、委員会の開催記録、研修の実施記録
24 医薬品業務手順書医薬品業務手順書医薬品業務手順書医薬品業務手順書
25 医療機器の安全管理関係書類（保守点検計画、保守点検の実施状況に関する記録）医療機器の安全管理関係書類（保守点検計画、保守点検の実施状況に関する記録）医療機器の安全管理関係書類（保守点検計画、保守点検の実施状況に関する記録）医療機器の安全管理関係書類（保守点検計画、保守点検の実施状況に関する記録）
（２）立入検査当日
１
１
１
１ 書類審査時の留意点書類審査時の留意点書類審査時の留意点書類審査時の留意点
・実際に院内ラウンドで確認しなければわからない事項もある。
・実際に院内ラウンドで確認しなければわからない事項もある。
・実際に院内ラウンドで確認しなければわからない事項もある。
・実際に院内ラウンドで確認しなければわからない事項もある。
ただし、院内ラウンドでは、病院等すべての現場を確認することはできない。
ただし、院内ラウンドでは、病院等すべての現場を確認することはできない。
ただし、院内ラウンドでは、病院等すべての現場を確認することはできない。
ただし、院内ラウンドでは、病院等すべての現場を確認することはできない。
・書類審査時の対応者は管理者側であることが一般的であり、対策を実際に
・書類審査時の対応者は管理者側であることが一般的であり、対策を実際に
・書類審査時の対応者は管理者側であることが一般的であり、対策を実際に
・書類審査時の対応者は管理者側であることが一般的であり、対策を実際に 実行する従実行する従実行する従実行する従
業者や遵守する従業者からの確認が必要な事項もある。
業者や遵守する従業者からの確認が必要な事項もある。
業者や遵守する従業者からの確認が必要な事項もある。
業者や遵守する従業者からの確認が必要な事項もある。
・書類の記録が全てではない。
・書類の記録が全てではない。
・書類の記録が全てではない。
・書類の記録が全てではない。
２
２
２
２ 院内ラウンドを含めた全体の留意点院内ラウンドを含めた全体の留意点院内ラウンドを含めた全体の留意点院内ラウンドを含めた全体の留意点
・一般的な傾向として、院内感染防止対策に対し管理者側は、費用や労力のコスト面と
・一般的な傾向として、院内感染防止対策に対し管理者側は、費用や労力のコスト面と
・一般的な傾向として、院内感染防止対策に対し管理者側は、費用や労力のコスト面と
・一般的な傾向として、院内感染防止対策に対し管理者側は、費用や労力のコスト面と
リスク面の両面を総合的に判断して消極的になるケースが多い。
リスク面の両面を総合的に判断して消極的になるケースが多い。
リスク面の両面を総合的に判断して消極的になるケースが多い。
リスク面の両面を総合的に判断して消極的になるケースが多い。
一方、院内感染対策担当者は積極的に対策に取り組んでいる方が多い。
一方、院内感染対策担当者は積極的に対策に取り組んでいる方が多い。
一方、院内感染対策担当者は積極的に対策に取り組んでいる方が多い。
一方、院内感染対策担当者は積極的に対策に取り組んでいる方が多い。
・院内感染防止対策は、これで万全ということはない。
・院内感染防止対策は、これで万全ということはない。
・院内感染防止対策は、これで万全ということはない。
・院内感染防止対策は、これで万全ということはない。
・感染のリスクをゼロにすることは到底不可能。リスクをいかに低く抑えるかが目標。
・感染のリスクをゼロにすることは到底不可能。リスクをいかに低く抑えるかが目標。
・感染のリスクをゼロにすることは到底不可能。リスクをいかに低く抑えるかが目標。
・感染のリスクをゼロにすることは到底不可能。リスクをいかに低く抑えるかが目標。
３
３
３
３ 医療監視員としての対応医療監視員としての対応医療監視員としての対応医療監視員としての対応
・単に指摘で終わることなく、改善に向けたアドバイス等を行うようにしている。
・単に指摘で終わることなく、改善に向けたアドバイス等を行うようにしている。
・単に指摘で終わることなく、改善に向けたアドバイス等を行うようにしている。
・単に指摘で終わることなく、改善に向けたアドバイス等を行うようにしている。
・最新の関連情報や有用な感染防止対策等の情報を入手するよう努めている。
・最新の関連情報や有用な感染防止対策等の情報を入手するよう努めている。
・最新の関連情報や有用な感染防止対策等の情報を入手するよう努めている。
・最新の関連情報や有用な感染防止対策等の情報を入手するよう努めている。
※
※
※
※以降、主に平成２２年度東北管内院内感染対策研修会配布資料（東北厚生局主催）を参以降、主に平成２２年度東北管内院内感染対策研修会配布資料（東北厚生局主催）を参以降、主に平成２２年度東北管内院内感染対策研修会配布資料（東北厚生局主催）を参以降、主に平成２２年度東北管内院内感染対策研修会配布資料（東北厚生局主催）を参
●立入検査時に留意していること
①書類審査
立入検査項目(管理)～院内感染対策～
１
１
１
１
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
指針
指針
指針
指針
の策定
の策定
の策定
の策定
（１）指針には次に掲げる事項を文章化すること
（１）指針には次に掲げる事項を文章化すること
（１）指針には次に掲げる事項を文章化すること
（１）指針には次に掲げる事項を文章化すること
①院内感染対策に関する基本的考え方
①院内感染対策に関する基本的考え方①院内感染対策に関する基本的考え方
①院内感染対策に関する基本的考え方
②院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項
②院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項②院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項
②院内感染対策のための委員会その他の当該病院等の組織に関する基本的事項
③院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針
③院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針③院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針
③院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針
④感染症の発生状況の報告に関する基本方針
④感染症の発生状況の報告に関する基本方針④感染症の発生状況の報告に関する基本方針
④感染症の発生状況の報告に関する基本方針
⑤院内感染発生時の対応に関する基本方針
⑤院内感染発生時の対応に関する基本方針⑤院内感染発生時の対応に関する基本方針
⑤院内感染発生時の対応に関する基本方針
⑥患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
⑥患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針⑥患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
⑥患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
⑦その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
⑦その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針⑦その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
⑦その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針
→ 指針に院内感染対策に関する基本的な考え方等の事項が記載されているか確認。指針に院内感染対策に関する基本的な考え方等の事項が記載されているか確認。指針に院内感染対策に関する基本的な考え方等の事項が記載されているか確認。指針に院内感染対策に関する基本的な考え方等の事項が記載されているか確認。
（２）指針の策定及び変更は委員会の承認を得ること（有床に限る）
（２）指針の策定及び変更は委員会の承認を得ること（有床に限る）
（２）指針の策定及び変更は委員会の承認を得ること（有床に限る）
（２）指針の策定及び変更は委員会の承認を得ること（有床に限る）
→ 議事録で委員会での承認を確認。議事録で委員会での承認を確認。議事録で委員会での承認を確認。議事録で委員会での承認を確認。
（３）指針を従業者へ周知徹底すること
（３）指針を従業者へ周知徹底すること
（３）指針を従業者へ周知徹底すること
（３）指針を従業者へ周知徹底すること
→ 指針の配布状況と従業者の認知度の検証を確認。指針の配布状況と従業者の認知度の検証を確認。指針の配布状況と従業者の認知度の検証を確認。指針の配布状況と従業者の認知度の検証を確認。
立入検査項目(管理)～院内感染対策～
２
２
２
２
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
院内感染対策のための
委員会
委員会
委員会
委員会
の開催
の開催
の開催
の開催(有床のみ
有床のみ
有床のみ
有床のみ)
委員会は、次に掲げる基準を満たす必要がある。
委員会は、次に掲げる基準を満たす必要がある。
委員会は、次に掲げる基準を満たす必要がある。
委員会は、次に掲げる基準を満たす必要がある。
①管理及び運営に関する規程が定められていること。
①管理及び運営に関する規程が定められていること。
①管理及び運営に関する規程が定められていること。
①管理及び運営に関する規程が定められていること。
→ 委員会規程を確認し、管理及び運営に関する規定があるか、また適切かを確認。委員会規程を確認し、管理及び運営に関する規定があるか、また適切かを確認。委員会規程を確認し、管理及び運営に関する規定があるか、また適切かを確認。委員会規程を確認し、管理及び運営に関する規定があるか、また適切かを確認。
②重要な検討内容について、院内感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況
②重要な検討内容について、院内感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況
②重要な検討内容について、院内感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況
②重要な検討内容について、院内感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況
を含め、管理者へ報告すること。
を含め、管理者へ報告すること。
を含め、管理者へ報告すること。
を含め、管理者へ報告すること。
→ 委員会の議事録等を確認し、管理者への報告状況を確認。委員会の議事録等を確認し、管理者への報告状況を確認。委員会の議事録等を確認し、管理者への報告状況を確認。委員会の議事録等を確認し、管理者への報告状況を確認。
③院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並
③院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並
③院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並
③院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並
びに従業者への周知を図ること。
びに従業者への周知を図ること。
びに従業者への周知を図ること。
びに従業者への周知を図ること。
→ あらかじめ決めらている処理方法に沿って処理されているか、改善策の立案及びあらかじめ決めらている処理方法に沿って処理されているか、改善策の立案及びあらかじめ決めらている処理方法に沿って処理されているか、改善策の立案及びあらかじめ決めらている処理方法に沿って処理されているか、改善策の立案及び
実施状況、従業者への周知状況を確認。
実施状況、従業者への周知状況を確認。実施状況、従業者への周知状況を確認。
実施状況、従業者への周知状況を確認。
④院内感染対策委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを
④院内感染対策委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを
④院内感染対策委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを
④院内感染対策委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを
行うこと。
行うこと。
行うこと。
行うこと。
→ 改善策の検証及び必要に応じて見直ししているか確認。改善策の検証及び必要に応じて見直ししているか確認。改善策の検証及び必要に応じて見直ししているか確認。改善策の検証及び必要に応じて見直ししているか確認。
⑤月１回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催すること。
⑤月１回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催すること。
⑤月１回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催すること。
⑤月１回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催すること。
→ 議事録を確認し、重要な問題等が発生した場合の委員会の開催を確認。議事録を確認し、重要な問題等が発生した場合の委員会の開催を確認。議事録を確認し、重要な問題等が発生した場合の委員会の開催を確認。議事録を確認し、重要な問題等が発生した場合の委員会の開催を確認。
⑥委員会の委員は職種横断的に構成されること。
⑥委員会の委員は職種横断的に構成されること。
⑥委員会の委員は職種横断的に構成されること。
⑥委員会の委員は職種横断的に構成されること。
→ 委員会規程により委員の構成が職種横断的に適切に任命されているかを確認。委員会規程により委員の構成が職種横断的に適切に任命されているかを確認。委員会規程により委員の構成が職種横断的に適切に任命されているかを確認。委員会規程により委員の構成が職種横断的に適切に任命されているかを確認。
→ 委員が恒常的に欠席していないか確認。委員が恒常的に欠席していないか確認。委員が恒常的に欠席していないか確認。委員が恒常的に欠席していないか確認。
立入検査項目(管理)～院内感染対策～
３
３
３
３
従業者に対する院内感染対策のための
従業者に対する院内感染対策のための
従業者に対する院内感染対策のための
従業者に対する院内感染対策のための
研修
研修
研修
研修
の実施
の実施
の実施
の実施
①院内感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、従業者に周知徹底を行うこ
①院内感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、従業者に周知徹底を行うこ①院内感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、従業者に周知徹底を行うこ
①院内感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、従業者に周知徹底を行うこ
とで、個々の従業者の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチーム
とで、個々の従業者の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチーム
とで、個々の従業者の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチーム
とで、個々の従業者の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチーム
の一員としての意識の向上等を図るものであること。
の一員としての意識の向上等を図るものであること。
の一員としての意識の向上等を図るものであること。
の一員としての意識の向上等を図るものであること。
→ 研修記録及びアンケート結果を確認し、意識向上等を図る内容であるか確認。研修記録及びアンケート結果を確認し、意識向上等を図る内容であるか確認。研修記録及びアンケート結果を確認し、意識向上等を図る内容であるか確認。研修記録及びアンケート結果を確認し、意識向上等を図る内容であるか確認。
②当該病院等の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下に行われるものであること。
②当該病院等の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下に行われるものであること。②当該病院等の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下に行われるものであること。
②当該病院等の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下に行われるものであること。
→ 研修計画を確認し、実状に即した内容か、適切な内容か確認。研修計画を確認し、実状に即した内容か、適切な内容か確認。研修計画を確認し、実状に即した内容か、適切な内容か確認。研修計画を確認し、実状に即した内容か、適切な内容か確認。
→ 参加者名簿を確認し、対象者の出席率が適切か確認参加者名簿を確認し、対象者の出席率が適切か確認参加者名簿を確認し、対象者の出席率が適切か確認
参加者名簿を確認し、対象者の出席率が適切か確認(欠席者に対するフォローも確認欠席者に対するフォローも確認欠席者に対するフォローも確認
欠席者に対するフォローも確認)。。。。
③病院等全体に共通する院内感染に関する内容について、年２回程度定期的に開催する他、
③病院等全体に共通する院内感染に関する内容について、年２回程度定期的に開催する他、③病院等全体に共通する院内感染に関する内容について、年２回程度定期的に開催する他、
③病院等全体に共通する院内感染に関する内容について、年２回程度定期的に開催する他、
必要に応じて開催すること。
必要に応じて開催すること。
必要に応じて開催すること。
必要に応じて開催すること。
→ 年２回程度定期に開催されているか確認。年２回程度定期に開催されているか確認。年２回程度定期に開催されているか確認。年２回程度定期に開催されているか確認。
→ 新規採用者や中途採用者に対する研修が実施されているか確認。新規採用者や中途採用者に対する研修が実施されているか確認。新規採用者や中途採用者に対する研修が実施されているか確認。新規採用者や中途採用者に対する研修が実施されているか確認。
→ 職員以外の従業者（委託業者）に対する研修が実施されているか確認。職員以外の従業者（委託業者）に対する研修が実施されているか確認。職員以外の従業者（委託業者）に対する研修が実施されているか確認。職員以外の従業者（委託業者）に対する研修が実施されているか確認。
④研修の実施内容について記録すること。（開催又は受講日時、出席者、研修項目）
④研修の実施内容について記録すること。（開催又は受講日時、出席者、研修項目）④研修の実施内容について記録すること。（開催又は受講日時、出席者、研修項目）
④研修の実施内容について記録すること。（開催又は受講日時、出席者、研修項目）
※
※※
※無床診療所及び無床助産所は所外での研修会の受講でも代用可能。無床診療所及び無床助産所は所外での研修会の受講でも代用可能。無床診療所及び無床助産所は所外での研修会の受講でも代用可能。無床診療所及び無床助産所は所外での研修会の受講でも代用可能。
→ 研修記録を確認し、実施内容を確認。研修記録を確認し、実施内容を確認。研修記録を確認し、実施内容を確認。研修記録を確認し、実施内容を確認。
立入検査項目(管理)～院内感染対策～
４
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当該病院等における感染症の発生状況の報告その他の院
当該病院等における感染症の発生状況の報告その他の院
当該病院等における感染症の発生状況の報告その他の院
当該病院等における感染症の発生状況の報告その他の院
内感染対策の推進を目的とした
内感染対策の推進を目的とした
内感染対策の推進を目的とした
内感染対策の推進を目的とした
改善のための方策
改善のための方策
改善のための方策
改善のための方策
の実施
の実施
の実施
の実施
①院内感染の発生状況を把握するため、当該病院等における感染症の発生動向の情報を
①院内感染の発生状況を把握するため、当該病院等における感染症の発生動向の情報を①院内感染の発生状況を把握するため、当該病院等における感染症の発生動向の情報を
①院内感染の発生状況を把握するため、当該病院等における感染症の発生動向の情報を
共有することで、院内感染の発生の予防及びまん延の防止を図るものであること。
共有することで、院内感染の発生の予防及びまん延の防止を図るものであること。
共有することで、院内感染の発生の予防及びまん延の防止を図るものであること。
共有することで、院内感染の発生の予防及びまん延の防止を図るものであること。
→ 感染情報レポートが週１回程度作成され、院内感染対策委員会に適切に報告され感染情報レポートが週１回程度作成され、院内感染対策委員会に適切に報告され感染情報レポートが週１回程度作成され、院内感染対策委員会に適切に報告され感染情報レポートが週１回程度作成され、院内感染対策委員会に適切に報告され
ているか確認。
ているか確認。
ているか確認。
ているか確認。
本情報を分析、評価し、効率的な感染対策に活用しているか確認。
本情報を分析、評価し、効率的な感染対策に活用しているか確認。本情報を分析、評価し、効率的な感染対策に活用しているか確認。
本情報を分析、評価し、効率的な感染対策に活用しているか確認。
②重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、又は発
②重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、又は発
②重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、又は発
②重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、又は発
生したことが疑われる場合には、地域の専門家等に相談が行われる体制を確保するこ
生したことが疑われる場合には、地域の専門家等に相談が行われる体制を確保するこ
生したことが疑われる場合には、地域の専門家等に相談が行われる体制を確保するこ
生したことが疑われる場合には、地域の専門家等に相談が行われる体制を確保するこ
とが望ましい。
とが望ましい。
とが望ましい。
とが望ましい。
→ 重大な院内感染等が発生した場合等に、専門家等（保健所等）に相談が行われる重大な院内感染等が発生した場合等に、専門家等（保健所等）に相談が行われる重大な院内感染等が発生した場合等に、専門家等（保健所等）に相談が行われる重大な院内感染等が発生した場合等に、専門家等（保健所等）に相談が行われる
体制が確保されているか確認。
体制が確保されているか確認。
体制が確保されているか確認。
体制が確保されているか確認。
③「院内感染対策指針」に即した院内感染対策マニュアルを整備する等、その他の院内
③「院内感染対策指針」に即した院内感染対策マニュアルを整備する等、その他の院内
③「院内感染対策指針」に即した院内感染対策マニュアルを整備する等、その他の院内
③「院内感染対策指針」に即した院内感染対策マニュアルを整備する等、その他の院内
感染対策の推進のために必要な改善策を図るとともに、それらを定期的に見直すこと
感染対策の推進のために必要な改善策を図るとともに、それらを定期的に見直すこと
感染対策の推進のために必要な改善策を図るとともに、それらを定期的に見直すこと
感染対策の推進のために必要な改善策を図るとともに、それらを定期的に見直すこと
が望ましい。
が望ましい。
が望ましい。
が望ましい。
→ 院内感染の指針に則したマニュアルを整備しているか、見直ししているか確認。院内感染の指針に則したマニュアルを整備しているか、見直ししているか確認。院内感染の指針に則したマニュアルを整備しているか、見直ししているか確認。院内感染の指針に則したマニュアルを整備しているか、見直ししているか確認。
→ マニュアルの従業者への配布並びに認知度及び遵守度の検証状況を確認。マニュアルの従業者への配布並びに認知度及び遵守度の検証状況を確認。マニュアルの従業者への配布並びに認知度及び遵守度の検証状況を確認。マニュアルの従業者への配布並びに認知度及び遵守度の検証状況を確認。
→ その他院内感染対策の推進のために必要な改善策を実施しているか確認。その他院内感染対策の推進のために必要な改善策を実施しているか確認。その他院内感染対策の推進のために必要な改善策を実施しているか確認。その他院内感染対策の推進のために必要な改善策を実施しているか確認。
→ 改善策の見直しを実施しているか確認。改善策の見直しを実施しているか確認。改善策の見直しを実施しているか確認。改善策の見直しを実施しているか確認。
②院内ラウンド
