2012年度 留学および海外授業参加者のみなさんへ 早稲田大学 ①【補 償 内 容】 ・傷害 ・疾病 ・治療救援費用 1億円 ・留学生賠償責任 1億円 ・留学生生活用動産 30万円 ②【 保 険 料 】 たとえば、保険期間1年間は、 2012年3月10日を開始日とした場合2013年3月9日までとなります。 保険料は各自、保険料表で確認してください。 ③【加入手続き】 1 各プログラムごと、上記の保険料を指定された期日までに、お振込みください。 ●みずほ銀行 支店 普通 ２０９３１０２ ﾜｾﾀﾞﾀﾞｲｶﾞｸﾊｹﾝﾘｭｳｶﾞｸｾｲﾎｼｮｳｾｲﾄﾞ
口座名義
早稲田大学派遣留学生補償制度
早稲田 （死亡 ） 3,000万円 ・緊急時一時帰国費用(※) 100万円 ・航空機寄託手荷物遅延等費用 10万円 (※）「保険期間３ヶ月未満」の場合は 補償対象となりません。 2011年12月留学および海外授業参加時の 海外旅行保険の手配について
本学は、留学および海外授業参加時における海外旅行保険について、㈱キャンパス保険センターを通じ、東京海 上日動火災保険㈱と「海外旅行保険企業包括契約」を締結しております。留学および海外授業参加者に対しまして は、全員が本包括契約に加入することを義務づけております。 本包括契約は、参加者が一般に加入する場合と比較して半額以下の保険料で加入することができ、加えて「留学生 賠償責任危険保険特約」および「留学生生活用動産損害担保特約」を付帯していますので、一般に加入する海外旅 行保険とは異なり、「借家人賠償責任」「家財の損害（居住内の盗難など）」も補償する留学生専用の保険となっ ております。記
（死亡・後遺障害） 3,000万円 ・航空機遅延費用 2万円口座名義
早稲田大学派遣留学生補償制度
注意） お振込みが遅れると、補償開始が留学・海外授業開始時に間に合わなくなります ので忘れずにお振込みください。 必ず、学生本人のお名前でお振込みください。（名前の前に誕生日を入力して下さい） （例：1208ﾜｾﾀﾞﾀﾛｳ←12月8日生まれの早稲田太郎さんの場合） 2 申込書の裏面に振込明細（ATMのお客様控えや、その他振込が確認できる資料）を 貼り付けた上で、申込書を各箇所、学部事務所に提出してください。 以上 ＴＥＬ ０３－３５１５－４１３３ E-Mail： [email protected] 【引 受 保 険 会 社】 東京海上日動火災保険株式会社 公務第二部 公務第一課 〒169-0071 新宿区戸塚町1－１０２ 早稲田関口ビル2階 ＴＥＬ ０３－５２７２－３４７５ / ＦＡＸ ０３－５２７２－３４７８ （土・日曜日定休 営業時間9時00分～17時30分） 【保険内容に関する問い合わせ先】取扱代理店
株式会社キャンパス保険センター
研修費用の振込み先と海外旅行保険の振込み先は異なりますので、 くれぐれも間違えないようにしてください。 ④【書類一式の発行】 書類一式（早稲田大学サポートデスクカード、英文付保証明書等）については、保険料 振込明細を添付した申込書が各箇所、学部事務所等に提出された後、2～3週間後を目処 に送付されます。 （＊申込書記載の書類一式送付先指定された住所に送付されま す。）早稲田大学留学生海外旅行保険 保険料表 （2011年12月22日～） 98,980 108,230 １年まで 15,770 25,310 34,770 90,020 43,940 53,040 62,190 71,340 80,750 ８か月まで ９か月まで 10か月まで 11か月まで 保険期間 ２か月まで ３か月まで ４か月まで ５か月まで ６か月まで ７か月まで 7,420 7,780 8,000 5,650 5,770 6,060 6,510 6,940 7,250 4,120 4,540 4,700 5,000 5,170 5,470 2,050 2,290 2,650 2,850 3,320 3,810 29日まで 17日まで 19日まで 21日まで 23日まで 25日まで 27日まで 10日まで 11日まで 12日まで 13日まで 14日まで 15日まで 4,270 ３日まで ４日まで １日まで ２日まで ９日まで ５日まで ６日まで ７日まで ８日まで 保険期間 総合計保険料 総合計保険料 1 年 超 2 年 ま で は キ ャ ン パ ス 保 険 セ ン ター へ ご 照 会 下 さ い。 1 年 超 2 年 ま で は キ ャ ン パ ス 保 険 セ ン ター へ ご 照 会 下 さ い。 11,480 13,490 8,000 8,100 8,450 9,740 29日まで 31日まで 34日まで 39日まで 46日まで 53日まで 1 年 超 2 年 ま で は キ ャ ン パ ス 保 険 セ ン ター へ ご 照 会 下 さ い。 1 年 超 2 年 ま で は キ ャ ン パ ス 保 険 セ ン ター へ ご 照 会 下 さ い。
キャンパス保険センター御中
早稲田大学
御中
留学および海外授業参加時の海外旅行保険につき、下記内容で加入申込みを致します。
申込日
２０
年
月
日
学籍番号
学部・研究科・学年
学部・
研究科・
年
(出発時)フリガナ
性別
(ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄと同じ表記で)生年月日
１９
年
月
日
年齢
歳
(出発時) 〒 自宅TEL： 携帯TEL： ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(早稲田ﾈｯﾄ)： ＠ .waseda.jp緊急時連絡先
住所：〒住所・氏名(漢字)
氏名： TEL：20
年
月
日
～ 20
年
月
日まで
書類一式送付先の指定
(早稲田大学ｻﾎﾟｰﾄﾃﾞｽｸｶｰ ﾄﾞ、英文付保照明等)□
現住所
□
緊急時連絡先
2012年度
A包括用
海外旅行保険申込書
氏名(ﾛｰﾏ字)
現住所
氏名(漢字)
男
・
女
(印)
【
注
意
】
必
ず
両
面
印
刷
で
印
刷
の
上
、
ご
提
出
く
だ
さ
い
。
ご加入時の確認事項同意印 ご契約内容の確認印兼用 ﾌﾙﾈｰﾑｻｲﾝ(氏名とﾌﾙﾈｰﾑｻｲﾝ両方必要)・拇印も可保険期間
A包括申込書(長期/3ヶ月以上～1年用)
～ 20
年
月
日まで
補足：保険期間の開始日は日本出発日となります。 注意：この申込書は「保険期間３ヶ月以上」の場合のみ使用可能です (国名) (大学名等) ･傷害(死亡･後遺障害) 3,000万円 ･航空機遅延費用 2万円 ･疾病(死亡) 3,000万円 ･航空機寄託手荷物遅延等費用 10万円 ･治療救援費用 1億円 ･緊急時一時帰国費用 100万円 ･留学生賠償責任 1億円 ･留学生生活用動産 30万円以上
【ご加入時の確認事項】 東京海上日動火災保険株式会社 事故時に保険会社に報告いただいた個人情報（氏名、事故の内容、病気・ケガの状況、治療内容など）につきまして は、事故対応のサポートの目的のために、保険会社から早稲田大学（所属学部・研究科事務所等）および必要に応じて国 内の保証人の方に提供されることに同意いたします。 また、加入依頼者は、裏面記載の「個人情報の取り扱いに関するご案内」の内容について、被保険者全員の同意を確認 の上、同意いたします。保険料
。
書類一式（早稲田大学サポートデスクカード、英文付保証明等）の送付スケジュール 保険料振込明細を添付した申込書が各箇所、学部事務所等に提出された後、2～3週間後を目処に送付されます。保険期間
派遣先(国・大学名等)
補償項目と保険金額
保険会社
円
A包括申込書(長期/3ヶ月以上～1年用)
保険料振込明細添付欄（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞの場合は、振込内容がわかる書類を添付してください）
個人情報の取扱いに関するご案内
A包括申込書(長期/3ヶ月以上～1年用)
以下、大学使用欄
箇所担当者名：
内線：
①受付箇所受領 ②ｷｬﾝﾊﾟｽ保険ｾﾝﾀｰ受領 ③東海日動受領保険契約者である企業または団体は引受保険会社に本加入依頼書に関する個人情報を提供いたします。引受保
険会社および引受保険会社のグループ会社は、本契約に関する個人情報（過去に取得したものを含みます。）
を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービス
の案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑤の利用・提供を行うことがあります。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険
仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して個人情報を提供すること
②契約締結、契約内容変更、保険金＜または「保険金・給付金」と記載＞支払い等の判断をするうえでの参考と
するために、個人情報を他の損害保険会社、引受保険会社のグループ会社内の他の保険会社、社団法人日本損害
保険協会等と共同して利用すること
③引受保険会社と引受保険会社のグループ会社各社との間または引受保険会社と同社の提携先企業等との間で商
品・サービス等の提供・案内のために、個人情報を共同して利用すること
④再保険引受会社等における再保険契約の締結、継続・維持・管理、再保険金支払等に利用するために、個人情
報を再保険引受会社等に提供すること
⑤質権、抵当権、譲渡担保権、所有権留保等の担保権者における担保権の設定・変更・移転等に係る事務手続
き、担保権の維持・管理・行使のために、個人情報を当該担保権者に提供すること
引受保険会社のグループ会社各社の範囲および提携先企業等の一覧、引受保険会社のグループ会社内における
個人情報利用の管理責任者、各種商品やサービスの一覧、引受保険会社（および引受保険会社のグループ会社各
社）における個人情報の取扱いについては、引受保険会社のホームページをご覧ください。
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