データヘルス・糖尿病性腎症重症化予防の取組
平成２８年９月
厚生労働省保険局
①データヘルスの
①データヘルスの
①データヘルスの
（２）世界最先端の健康立国へ 健康・予防サービスは、高齢化の進展を背景に、需要の増大が見込まれる。また、若者も含め、個人の意識が高ま るとともに、ニーズが多様化しており、今後の成長余力が大きい分野と考えられる。従来からの医療、介護サービス についても、IoT 等の活用により、その質を飛躍的に高めることができる。 健康・予防に向けた様々なサービスが提供できるよう、公的保険外サービスの活用を促進し、新たな市場を創出す る。また、企業・保険者が有するレセプト・健診・健康データの集約・分析・活用や、医療機関等が有する治療や検 査データの活用基盤の構築を通じて、公費負担医療を含む医療・介護費の適正化を図りつつ、テーラーメイドでの医 療・健康サービスを実現する。 ５ ５ ５ ５．「．「．「戦後最大．「戦後最大戦後最大戦後最大のの名目のの名目名目名目ＧＤＰＧＤＰＧＤＰ600ＧＤＰ600600兆円600兆円」兆円兆円」」」にににに向向向けた向けた取組けたけた取組取組の取組ののの方向方向方向方向 ＜ ＜ ＜ ＜ロードマップロードマップロードマップロードマップ＞＞＞＞ ⑥ ⑥ ⑥ ⑥ 元気元気で元気元気ででで豊豊豊かな豊かな老後かなかな老後老後を老後ををを送送送れる送れるれるれる健康寿命健康寿命の健康寿命健康寿命ののの延伸延伸延伸延伸にににに向向向向けたけた取組けたけた取組取組取組（（（その１（その１その１その１）））） •自治体や企業、保険者における先進的な取組を横展開するため、健康なまち・職場づくり宣言2020（2015年7月10日 日本健康会議）の2020年度末までの達成に向け、政府としても協力する。 • かかりつけ医等と連携した糖尿病性腎症の重症化予防について、日本医師会、日本糖尿病対策推進会議、厚生労働 省によるプログラム（2016年4月20日）を活用しながら進める。 • データヘルスについてデータヘルスについてデータヘルスについて、データヘルスについて、、好事例、好事例好事例好事例をを横展開をを横展開横展開横展開するとともにするとともにするとともにするとともに、、、、20162016年度20162016年度年度年度よりよりよりより、、、各保険者、各保険者における各保険者各保険者におけるにおけるにおける生活習慣病予防生活習慣病予防生活習慣病予防生活習慣病予防ややや重症化や重症化重症化重症化 予防 予防 予防 予防、、加入者、、加入者加入者加入者へのへのへのへの健康情報健康情報健康情報健康情報のの提供のの提供提供などの提供などのなどのなどの取組状況取組状況取組状況取組状況をををを毎年度把握毎年度把握し毎年度把握毎年度把握ししし、、、専用、専用専用専用のホームページをのホームページをのホームページを設のホームページを設け設設けけけ常時開示常時開示常時開示する常時開示するするする。。。。 • 2018年度より拡充される保険者の予防・健康づくりに関するインセンティブについて、評価される事項を2016年度 中に明らかにし、保険者が前倒しで取り組むことができるようにする。 • 個人の予防・健康増進活動を促すための保険者や自治体による健康ポイントの付与等について、商店街・企業との 連携や、ICTの活用など創意工夫された例を参考に横展開する。また、健康づくりを開始・実践する個人の意欲を喚 起し、共に支え合いながら健康長 寿の取組を推進する人材の育成について、モデル事業を実施し、2018年度以降の 全国展開を図る。 • 健康経営銘柄の選定等により健康経営の考え方を広げていく。また、医療保険者、企業、医療関係者が連携して、 個人の同意のもと、レセプトデータ・健診データ・健康関連データを活用して、個人への健康アドバイスを行う仕組 みをモデル的に開始し、成果を見ながら広げていく。 2
○ニッポン
○ニッポン
○ニッポン
○ニッポン一億総活躍
一億総活躍
一億総活躍
一億総活躍プラン
プラン
プラン
プラン
平成
平成28
平成
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28
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28年
年6
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6
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6月
月
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月
2日閣議
2
2
日閣議
日閣議決定
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決定
決定
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特定健
特定健
特定健
特定健診
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・
・
・保健指導結果
保健指導結果
保健指導結果
保健指導結果
レセプト
レセプト
レセプト
レセプト情報
情報
情報
情報
電子 電子電子 電子データデータデータデータ保険者
保険者
保険者
保険者
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・医療情報
医療情報
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保有
保有
保有
レ セ プ ト ：約96％ 特定健診 ：(協会けんぽ) 約40％ (健保組合) 約70％→
データ
データ
データ
データ分析
分析
分析
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保健
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保健
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「データヘルス」の発想
電子 電子電子 電子データデータデータデータこれらの
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保有
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、
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、保険者
保険者
保険者だけ
保険者
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○ 保険者は、加入者への保健事業・健康づくりと、医療の受診状況であるレセプトのデータ（受診の状況、かかっ た疾病、医療費など）を、電子データで持っている。保険者だけが、加入者加入者加入者加入者のののの健康健康健康課題健康課題課題課題についてについてデータについてについてデータデータデータ分析分析分析分析にに基にに基基基づづづづ く く く く保健事業保健事業保健事業（＝データヘルス）が可能である。保健事業 ○ 保険者が、レセプトと健診データを最大限に活用し、加入者の健康づくりを推進することは、保険者の存在意義 そのものであり、生活習慣病対策の推進や重症化予防に取り組むことで、高齢社会での医療費の増加も抑制できる。「データヘルス計画」とは
Plan（計画）
・データ分析に基づく事業の⽴案
○健康課題、事業目的の明確化
○目標設定
○費用対効果を考慮した事業選択
(例) - 加入者に対する全般的・個別的な情報提供 - 特定健診・特定保健指導等の健診・保健指導 - 重症化予防Check（評価）
・データ分析に基づく効果測定・評価
Act（改善）
・次サイクルに向けて修正
レセプト・健診情報等のデータの分析に基づく
効率的・効果的な保健事業をＰＤＣＡサイクルで実施するための事業計画
ねらい：「健康寿命の延伸」と「医療費の適正化」を同時に図る。
Do（実施）
・事業の実施
4③客観的な指標
(例：⽣活習慣の状況、特定健診の実施率、健診結果、医療費等）を用いた保健事業
の評価
④評価結果に基づく事業内容等の⾒直し
①現状の把握
これまでの保健事業の振り返りと特定健診・レセプトデータ分析による現状把握に基づき、加入者
の健康課題を明確にした上で事業を計画。
保険者
保険者
保険者
保険者におけるデータヘルス
におけるデータヘルス
におけるデータヘルス計画
におけるデータヘルス
計画
計画
計画に
に
に
に基
基づく
基
基
づく
づく保健事業
づく
保健事業
保健事業の
保健事業
の
の
の取組
取組
取組
取組
②健康課題に対応した保健事業の実施
(費用対効果の観点も考慮しつつ、次のような取組を実施）
○加⼊者に⾃らの⽣活習慣等の問題点を発⾒しその改善を促すための取組
（健診結果・⽣活習慣等の⾃⼰管理ができるツールの提供、個⼈へのインセンティブ付与に関する
取組）
○⽣活習慣病の発症を予防するための特定健診・保健指導の実施率向上に向けた取組
○⽣活習慣病の進⾏及び合併症の発症を抑えるための重症化予防の取組（糖尿病の重症化予防事業
等）
○その他の健診・レセプト情報を活用した取組
（後発医薬品の利⽤促事業、訪問指導による残薬管理、⻭科健診・保健指導の実施等）
⑤コラボヘルス（関係機関との協働）
企業（事業主等）、地方公共団体（一般衛生部門等）、学術機関（大学等）・専門機関等
と連携した効果的な保健事業の推進
平成 平成平成 平成25年度年度年度年度 平成平成平成平成26年度年度年度年度 平成平成27年度平成平成 年度年度年度 平成平成平成平成28年度年度年度年度 平成平成29年度平成平成 年度年度年度
保険者
保険者
保険者
保険者によるデータ
によるデータ分析
によるデータ
によるデータ
分析
分析に
分析
に
に基
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基
基づく
基
づく
づく保健事業
づく
保健事業（
保健事業
保健事業
（
（データヘルス
（
データヘルス
データヘルス）
データヘルス
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）の
）
の
の実施
の
実施
実施
実施
○ 平成25年６月に閣議決定された「日本再興戦略」において、全ての健康保険組合等に対して、データヘルス計画 の作成と事業実施等を求めることとされ、平成26年４月に保健事業の実施等に関する指針の改正等を実施。 日本再興戦略 日本再興戦略 日本再興戦略 日本再興戦略（平成２５年６月１４日閣議決定） 抄 健康保険法等に基づく厚生労働大臣指針（告示）を今年度中に改正し、全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに 基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「データヘルス計画（仮称）」の作成・公表、事業実施、評価等の取組を求めるとと もに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。 ○ 医療保険者が、平成26年度以降、順次、レセプト・健診情報等を活用した「データヘルス計画」の作成・公表を行い、 レセプト・健診情報等のデータ分析に基づく保健事業の実施を推進。 ・現在、一部の健保組合等において、こうした取組のモデルとなる計画の策定等を先行的に進めている。 ・市町村国保等では、中央・都道府県レベルで有識者等からなる支援体制を整備し、データヘルスへの取組を支援。 ○ 全ての保険者が保険者機能をより一層発揮し、加入者の健康の保持増進に資する取組が円滑に進むよう、国でも支援。 計画 計画 計画 計画ののの実施の実施実施実施＜
＜
＜
＜データヘルス
データヘルス
データヘルス
データヘルス計画
計画
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計画
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実施
実施
実施スケジュール
スケジュール
スケジュール
スケジュール＞
＞
＞
＞
全 全全 全健保健保健保組合健保組合組合・・・・協会支部組合 協会支部協会支部協会支部でデータヘル ス計画の作成に着手 ※平成28年３月現在 ・健保組合 99.6%達成（1,395組合） ・協会けんぽ 100％達成 普及 普及普及 普及・・・・支援事業支援事業支援事業支援事業 計画の実施 市町村国保及 市町村国保及 市町村国保及 市町村国保及びびび後期高齢者医療広域連合び後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療広域連合で後期高齢者医療広域連合ででで データヘルス データヘルス データヘルス データヘルス計画計画を計画計画ををを作成作成作成作成 計画の計画計画計画ののの実施実施実施実施 モデル モデル モデル モデル計画計画計画計画ののの策定等の策定等策定等策定等 被 用 者 保 険 被 用 者 保 険 被 用 者 保 険 被 用 者 保 険 市 町 村 市 町 村 市 町 村 市 町 村 国 保 国 保 国 保 国 保 広 域 広 域 広 域 広 域 連 合 連 合 連 合 連 合 6データヘルス
データヘルス
データヘルス
データヘルス計画
計画
計画の
計画
の
の
の作成状況
作成状況
作成状況
作成状況
平成28 年3月現在
作成済
作成済
作成済
作成済み
み
み
み
作成中
作成中
作成中
作成中
未作成
未作成
未作成
未作成
計
計
計
計
健保組合
１，３９５組合
（９９．６％）
－
５組合（※）
（０．４％）
１，４００組合
（１００％）
協会けんぽ
４７支部＋船保
（１００％）
－
－
４７支部＋船保
（１００％）
市町村国保
１，０１３保険者
（６４．５％）
２９５保険者
（１８．８％）
２６１保険者
（１６．６％）
１，５６８保険者
（１００％）
後期広域連合
４７
（１００％）
―
－
４７
（１００％）
（※）健保組合で未作成の５組合は、合併・解散等が予定されていて作成しないので、実質的に全健保組合で作成済。 （ （ （ （参考参考参考）参考）））市町村国保市町村国保市町村国保市町村国保においてにおいてにおいてにおいて策定策定していない策定策定していないしていないしていない理由理由理由（理由（複数回答（（複数回答複数回答）複数回答））） 人的資源が不足している 193（73.9％） データ分析のスキル・ノウハウがない 109（41.7％） 企画・運営のスキル・ノウハウがない 73（27.9％） 分析するデータが集められていない 64（24.5％） 財源の確保が難しい 48（18.3％） 事業としての優先順位が低い 45（17.2％） その他 34（13.0％） 関係団体との調整がつかない 14（5.3％） 出典：日本健康会議2016 保険者データヘルス全数調査保健師等による ・データヘルス計画策定への助言 ・具体的な保健事業の取組の提示 ・保健事業の評価・分析 ・市町村職員への研修 等 全国 全国 全国 全国のののの 国保連合会 国保連合会国保連合会 国保連合会
市町村
市町村
市町村
市町村国保
国保
国保等
国保
等
等
等におけるデータヘルス
におけるデータヘルス事業
におけるデータヘルス
におけるデータヘルス
事業
事業の
事業
の
の推進
の
推進
推進
推進
■ ■ ■ ■ 市町村国保市町村国保市町村国保市町村国保はははは、、、平成、平成26平成平成262626年度以降年度以降年度以降年度以降、、、順次、順次、順次順次、、、データヘルスデータヘルスデータヘルスデータヘルス計画計画計画計画（※）の作成ののの作成作成作成・・・公表・公表公表公表 ＜ ＜ ＜ ＜データヘルスデータヘルスデータヘルスデータヘルス事業事業事業事業ををを推進を推進するための推進推進するためのするためのするための取組取組取組み取組みみみ＞＞＞＞ ○ ○ ○ ○ 国保国保国保データベースシステム国保データベースシステムデータベースシステムデータベースシステム（（（（KDBシステムシステムシステムシステム））等））等等等をををを活用活用したデータ活用活用したデータしたデータ分析したデータ分析分析分析 ・ 市町村国保等における医療費分析や保健事業の計画の作成・実施等を支援するためのシステム（KDBシステム）が平成25 年10月以降、順次稼働。 ・ KDBシステム等を活用し、自らの地域の健康状態の特徴を把握し、優先すべき課題を明確化し、被保険者をリスク別に分 け、個人に対する効果的・効率的な保健事業を実施する。 ○ 市町村国保市町村国保の市町村国保市町村国保のの取組の取組取組取組をを支援をを支援支援支援するためのするためのするための体制整備するための体制整備体制整備体制整備 ・ 市町村国保等における取組を支援するための有識者等からなる支援体制を中央・都道府県レベルで整備するとともに、市 町村や国保連合会における職員への研修等を実施。 保険者 保険者 保険者 保険者（（（（市町村国保等市町村国保等市町村国保等市町村国保等）））） 〈 〈〈 〈 データヘルスデータヘルスデータヘルスデータヘルス計画計画計画 〉計画〉〉〉 Plan（（（（計画計画計画））））計画 Do（（（（実施実施実施実施）））） Check（（（（評価評価評価評価）））） Act（（（（改善改善改善））））改善 ・データ分析に基づく事業の立案 ・保健事業の実施 ・データ分析に基づく効果測 定・評価 ・次サイクルに向けて修正 ＫＤＢ ＫＤＢ ＫＤＢ ＫＤＢシステムシステムシステムシステム ※健診・保健指導、医療、介 護の各種データを利活用し て、統計情報や個人の健 康に関するデータを作成す るシステム 国保中央会 国保中央会 国保中央会 国保中央会 支 支 支 支 援 援 援 援 データヘルス データヘルス データヘルス データヘルス計画計画計画計画ののの作成支援の作成支援作成支援作成支援 ・ 支援・評価に関するガイドラインの策定 ・ 国保連の支援・評価結果を分析 ・ 好事例の情報提供 ・ 国保連合会職員・保健師等への研修 等 762保険者を支援 （平成27年度) 8保険者等
国保連合会
国保中央会
※ ※ ※ ※【【【【国保国保国保国保ヘルスアップヘルスアップヘルスアップヘルスアップ事業等事業等事業等事業等】】】】 レセプト・ レセプト・ レセプト・ レセプト・健診情報等健診情報等健診情報等健診情報等ををを活用を活用活用活用したしたしたした保健事保健事保健事保健事 業計画策定 業計画策定 業計画策定 業計画策定によりによりによりＰＤＣＡによりＰＤＣＡＰＤＣＡＰＤＣＡサイクルでサイクルでサイクルでサイクルで保保保保 健事業 健事業 健事業 健事業にに取にに取取り取りり組り組組んだ組んだ保険者等んだんだ保険者等保険者等に保険者等ににに対対対対するするするする 厚生労働省 厚生労働省 厚生労働省 厚生労働省ののの助成事業の助成事業助成事業助成事業 ○ ○ ○ ○国保国保国保国保ヘルスアップヘルスアップヘルスアップ事業ヘルスアップ事業事業事業 ○ ○ ○ ○後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療広域連合がががが 実施 実施実施 実施するするするする保健事業保健事業保健事業保健事業 【 【 【 【保健事業支援保健事業支援保健事業支援・保健事業支援・・・評価委員会評価委員会評価委員会評価委員会】】】】 公衆衛生学 公衆衛生学 公衆衛生学 公衆衛生学・・・・公衆衛生看護学公衆衛生看護学公衆衛生看護学に公衆衛生看護学ににに造詣造詣造詣が造詣ががが深深い深深いいい者者者、者、、、大大大大 学等研究機関 学等研究機関 学等研究機関 学等研究機関・・・・地域地域地域地域のののの関係機関等関係機関等関係機関等関係機関等のの有識者及のの有識者及有識者及び有識者及びびび都都都都 道府県職員 道府県職員 道府県職員 道府県職員、、、地域、地域地域地域ののの関係者等の関係者等関係者等関係者等 ① ①① ①ＫＤＢＫＤＢＫＤＢＫＤＢシステムシステムシステムシステム等等を等等をを活用を活用活用活用したしたしたした 保険者等 保険者等保険者等 保険者等へのへのへのへの情報提供情報提供情報提供情報提供 ② ②② ②保健事業保健事業保健事業の保健事業のの手順の手順手順手順にに沿にに沿沿沿ったったった評った評評評 価基準 価基準価基準 価基準ををを活用を活用活用活用しししし実施計画策実施計画策実施計画策実施計画策 定 定定 定へへへへのののの助言助言助言助言 ③ ③③ ③評価基準等評価基準等評価基準等評価基準等をををを活用活用活用した活用したした保健した保健保健保健 事業 事業事業 事業のののの評価評価評価評価 ④ ④④ ④保険者等職員保険者等職員保険者等職員保険者等職員にににに対対対する対するするする研修研修研修研修 の のの の実施実施実施実施 【 【 【 【国保国保国保国保・・・・後期高齢者後期高齢者後期高齢者ヘルスサポート後期高齢者ヘルスサポートヘルスサポートヘルスサポート事事事事 業運営委員会 業運営委員会 業運営委員会 業運営委員会】】】】 公衆衛生学 公衆衛生学 公衆衛生学 公衆衛生学・・・・公衆衛生看護学公衆衛生看護学公衆衛生看護学に公衆衛生看護学ににに造詣造詣造詣造詣ががが深が深い深深いいい者及者及者及び者及びびび大大大大 学等研究機関 学等研究機関 学等研究機関 学等研究機関ののの有識者等の有識者等有識者等有識者等 ① ①① ①実態調査実態調査実態調査実態調査 ②ガイドラインの ②ガイドラインの②ガイドラインの ②ガイドラインの策定策定策定策定 ③ ③③ ③事業事業事業事業のののの分析分析分析・分析・評価・・評価評価評価・・・・調査調査調査調査・・・・ 研究 研究研究 研究 ④ ④④ ④事業実施報告会事業実施報告会事業実施報告会事業実施報告会ののの開催の開催開催開催 ⑤ ⑤⑤ ⑤事業実施報告書事業実施報告書事業実施報告書事業実施報告書ののの作成の作成作成作成・・・・ 公表 公表公表 公表 ⑥ ⑥⑥ ⑥連合会職員等連合会職員等連合会職員等連合会職員等にににに対対対する対するするする研研研研 修 修修 修のののの実施実施実施実施 ＜ ＜ ＜ ＜情報提供情報提供情報提供情報提供＞＞＞＞ ＜ ＜ ＜ ＜支援支援支援支援＞＞＞＞ ＜ ＜ ＜ ＜報告報告報告報告＞＞＞＞ データ データ データ データ分析分析分析分析にもとづくにもとづくにもとづくにもとづく保健事業保健事業保健事業の保健事業ののの 計画 計画 計画 計画・・・・実施実施実施実施・・・・評価評価（ＰＤＣＡ評価評価（ＰＤＣＡ（ＰＤＣＡサイクル（ＰＤＣＡサイクルサイクル）サイクル）））のののの 取組 取組 取組 取組 ＜ ＜ ＜ ＜支援支援支援支援＞＞＞＞ ＜ ＜ ＜ ＜報告報告報告報告＞＞＞＞ 【 【 【 【保健事業
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保健事業
保健事業
】
】
】
（ （ （ （保険者等保険者等保険者等が保険者等ががが実施実施する実施実施するするする保健事業保健事業保健事業保健事業））））国保・後期高齢者ヘルスサポート事業
＜ ＜ ＜ ＜評価評価評価評価＞＞＞＞ ○ ○ ○ ○国保国保国保国保ヘルスアップヘルスアップヘルスアップヘルスアップ事業事業については事業事業についてはについてはについては、、、、保健事業支保健事業支保健事業支保健事業支 援 援援 援・・・・評価委員会評価委員会から評価委員会評価委員会からからから評価評価評価評価をを受をを受受受けることがけることがけることがけることが必須要件必須要件必須要件必須要件国保
国保
国保
国保・
・
・
・後期高齢者
後期高齢者
後期高齢者
後期高齢者におけるデータヘルスの
におけるデータヘルスの
におけるデータヘルスの
におけるデータヘルスの取組
取組
取組
取組
○ 市町村国保等におけるデータヘルス計画作成等を支援するため、平成26年度に都道府県国保連合会に「保健事業支 援・評価委員会」を立ち上げた。 （全都道府県で設置済み） ○ 継続的に都道府県内の保険者等のデータヘルスの実施を支援するとともに、国保中央会において全国の実施状況をとり まとめて情報提供することとしている。糖尿病性腎症重症化
糖尿病性腎症重症化
糖尿病性腎症重症化
糖尿病性腎症重症化予防
予防
予防
予防の
の
の
の現状
現状
現状
現状と
と
と課題
と
課題
課題
課題
○ 糖尿病性腎症重症化予防に向けた取組については、呉市や荒川区、埼玉県など一部の自治体を中心に
取組が進んでいる。
○ 一方、そのような取組は一部自治体にとどまり、
全国での横展開に向けた対応が必要
。
出典：埼⽟県保健医療政策課ホームページ【埼玉県
の
取組
】
取組にあたり、埼玉県、埼玉県
医師会、埼玉糖尿病対策推進
会議の三者で「糖尿病性腎症
重症化予防プログラム」を策定。
経済財政運営 経済財政運営 経済財政運営 経済財政運営ととと改革と改革改革の改革の基本方針のの基本方針基本方針２０１５基本方針２０１５２０１５（２０１５（（（平成平成２７平成平成２７２７年２７年年年６６６６月月３０月月３０３０日閣議決定３０日閣議決定日閣議決定）日閣議決定））） （インセンティブ改革） 全ての国民が自らがんを含む生活習慣病を中心とした疾病の予防、合併症予防を含む重症化予防、介護予防、後発医薬品の使用や 適切な受療行動をとること等を目指し、特定健診やがん検診の受診率向上に取り組みつつ、個人や保険者の取組を促すインセンティブ のある仕組みを構築することが重要である。 （公的サービスの産業化） 民間事業者も活用した保険者によるデータヘルスの取組について、中小企業も含めた企業による健康経営の取組との更なる連携を 図り、健康増進、重症化予防を含めた疾病予防、重複・頻回受診対策、後発医薬品の使用促進等に係る好事例を強力に全国に展開する。 10健康長寿埼玉 健康長寿埼玉健康長寿埼玉 健康長寿埼玉モデルモデルモデルモデル事業事業事業事業ににに参加に参加参加参加 健康長寿 健康長寿健康長寿 健康長寿サポーターとしてサポーターとしてサポーターとしてサポーターとして活躍活躍活躍活躍 通院服薬 通院服薬 通院服薬 通院服薬 保健指導 保健指導 保健指導 保健指導 医療 医療 医療 医療サービスサービスサービスサービス ＋＋＋新＋新新新たなたなたなたな重症化予防策重症化予防策重症化予防策重症化予防策 健康者＝ウォーキング・筋トレ
～「健康長寿埼玉プロジェクト」と合わせて「健康長寿」を実現～
生活習慣病患者・予備軍 ＝外来、自宅（放置）超高齢社会＝大半の人が慢性疾患を
抱えながら暮らす社会
「データヘルス」の手法を活用し
重症化予防により健康寿命を延伸
透析になると週３回４時間の治療 → 重症化を予防しＱＯＬ維持 （さらに） 脳梗塞、心筋梗塞の発症も防止 透析になると年500万円の医療費 （透析導入前は、年50万円） → 透析医療費の増加を抑制 医療保険財政の安定を確保医療費抑制
医療費抑制
医療費抑制
医療費抑制
効 果 ・国民の６人に１人「国民病」 ・有病者の４割が未受診 ・透析原因の４割以上が糖尿病 重症患者＝病院生活機能維持
生活機能維持
生活機能維持
生活機能維持
健診・レセプトデータからハイリスク者を ピンポイントで抽出 → 未受診者に、医療機関受診を勧奨 → 通院患者に、かかりつけ医の指示の下、 専門職が６月間、生活習慣改善支援 平成２６、２７年度 ３０市町国保において国保連合会による 共同事業方式で実施 受診勧奨：5,622人 保健指導：1,195人 糖 糖糖 糖 尿尿尿尿 病病病病 にににに 着着着 目着 目目目 今後の展開 平成２８年度に４０市町国保で実施 平成２９年度以降、共同事業のほか国基 準を満たす独自実施市町村を含め、全県 での展開を目指す 現役世代対策の拡充（協会けんぽ他） 取 取 取 取 組組組組 内内内内 容容容容埼玉県の取組事例：糖尿病重症化予防対策
荒川区
荒川区の取組事例：レセプト情報を保健事業や医療費適正化に有効活⽤
＜取組＞ 糖尿病等重症化予防プログラムの実施 多受診者等への訪問指導 特定健診未受診者・医療機関未受診者への受診勧奨 ジェネリック医薬品利⽤勧奨 取組の概要 ○プログラム終了者は25・26年度累計72名 ○終了者の中に⼈⼯透析に移⾏した者はいない （26年12月時点） ＜ジェネリック医薬品利⽤勧奨（25年度〜）＞ ○ジェネリックへの切替により⽉100円以上薬代の軽減 が⾒込まれる国保加⼊者に対し、利⽤勧奨通知を送付 ＜糖尿病等重症化予防（25年度〜）＞ ○保健師・栄養士等の専門職が、かかりつけ医と連携の 上、保健指導（⾷事療法・運動療法等）を実施 ○25年６⽉から27年９⽉までに延べ58,500人に通 知を送付 ○27年５⽉までに累計約２億円の薬剤費を削減 ○42人に指導を実施（26年度） ○指導後、33⼈の受診⾏動に改善がみられ、年換算 340万円の医療費を削減 荒川区シンボルキャラクター （あらみぃ・あら坊） レセプトや特定健診データの分析により、 支援等が必要な対象者を特定し、アプローチ （民間の医療データ分析サービスの活用と 地域の医療関係者の協力による事業実施） ＜多受診者等への訪問指導（26年度〜）＞ ○重複受診・頻回受診・重複服薬の傾向がみられる国保 加入者に対し、保健師が訪問指導等を実施 ○24･25年度の２年連続特定健診未受診者のうち、 277人が通知送付後に特定健診を受診 ○医療機関を受診していなかった者のうち、21人が 通知送付後に医療機関を受診 （いずれも26年度） ＜特定健診未受診者・医療機関未受診者受診勧奨 （26年度〜）＞ ○特定健診連続未受診者や、特定健診で検査数値に異常 が⾒つかりながら医療機関を受診していない国保加⼊ 者に対し、受診勧奨通知を送付 効果検証 取組の ポイント 12呉市モデル～呉市国民健康保険の取り組み～
○ジェネリック医薬品の使用促進
・ 後発医薬品に切り替えることによって一定以上の医療費負担軽減効 果がある者に，削減額等を通知するサービス。平成20年7月から26年 12月までの通知者のうち84%が後発医薬品へ切り替え。○生活習慣病二次予防（受診勧奨）
・ 健診情報から健診異常値者の方を抽出し，レセプトと突合して医療 機関未受診者に受診勧奨を行う。 ・ レセプトから生活習慣病で医療機関に通院していた患者を抽出し， 一定期間通院していない患者に受診勧奨を行う。○重複受診・頻回受診対策
・ 複数の医療機関に同一の傷病名で受診している者や頻回に医療機関で 受診している者を確認し，訪問指導を実施。 ※平成24年度における訪問前後12か月の比較 （重複受診）指導実施者 10人 診療費削減額 522,980円， 最大 298,290円/人 （頻回受診）指導実施者147人 診療費削減 13,510,000円 最大 54日/月→21日/月○生活習慣病三次予防（重症化予防）
・ レセプト，健診情報から抽出した対象者に，主治医、疾病管理看護師 等の多職種連携により，個別指導を行うことにより重症化を予防。○調剤点検
・ 別々の医療機関で同一成分の薬剤を重複して服用している人，相互作 用の発生の恐れがある人を抽出。 ※ 平成24年度 重複服薬指導実施者 34人 平成25年度 併用禁忌8人，併用回避29人 （呉市医師会によるスクリーニング後，該当医療機関に通知） 平成25年4月23日 産業競争力会議厚生労働省提出資料 今後について 後期高齢医療・国保のレセプトデータ、介護保険データを連 結・分析することにより地域課題の抽出と対策を検討。 平成27年度実施 「呉市後期高齢者医療及び国民健康保険の医療介護にかか る費用の分析と対策の検討研究」 （広島大学大学院 森山美知子教授） ※レセプトデータの分析をデータホライゾンへ委託糖尿病性腎症重症化
糖尿病性腎症重症化
糖尿病性腎症重症化
糖尿病性腎症重症化予防
予防
予防プログラムのこれまでの
予防
プログラムのこれまでの
プログラムのこれまでの
プログラムのこれまでの取組状況
取組状況
取組状況
取組状況
プログラム策定等の動き 制度的インセンティブ 2015年度 11/9 第１回重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループの開催 12/21 有識者による厚生労働科学研究班（津下班）を設置 3/24 厚生労働省、日本医師会、日本糖尿病対策推進会議の三者で協 定締結 ※厚生労働科学研究班（津下班）でプログラム素案作成 3/28 第２回重症化予防（国保・後期広域）ワーキンググループにおい てプログラム案を議論 2016年度 4/20 プログラムプログラム案プログラムプログラム案案案ののの決定の決定決定決定（（三者（（三者三者三者ででで連名で連名連名連名）））） ※同日付で都道府県に周知。また、日本医師会及び日本糖尿病 対策推進会議にも周知を依頼。 4/28 国保保健事業への助成において新たにプログラムを位置付け 平成28年度厚生労働科学研究にて自治体の取組をサポート （7/7に研修会を実施） 7/25 第2回日本健康会議において各宣言の達成状況を報告 ※同日付で平成28年度厚生労働科学研究でプログラムの効果 検証を実施する自治体を公表するとともに、当該自治体との 連携体制の構築への協力を日本医師会及び日本糖尿病対策 推進会議に依頼。 保険者努力支援制度の趣旨を現行制 度（特別調整交付金）で前倒し実施する 中で重症化予防の取組を評価 ※後期についても特別調整交付金で実 施 ※4/28付で保険者努力支援制度にお ける評価指標 の候補 を提示 2017年度 2018年度 保険者努力支援制度で保険者のインセ ンティブを強化 14糖尿病性腎症重症化
糖尿病性腎症重症化
糖尿病性腎症重症化
糖尿病性腎症重症化予防
予防
予防に
予防
に
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連携協定締結
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連携協定締結
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24
24
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）
）
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○ 呉市等の糖尿病性腎症重症化予防の取組を全国的に広げていくためには、各自治体、郡市医師会が協働・連携で きる体制の整備が必要。 ○ そのためには、埼玉県の例のように、都道府県レベルで、県庁等が県医師会と協力して重症化予防プログラムを 作成し、県内の市町村に広げる取組を進めることが効果的。 ○ そのような取組を国レベルでも支援する観点から、国レベルで糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定する旨、 「厚労省・日本医師会・日本糖尿病対策推進会議」の三者で、連携協定を締結した。 １．趣旨 日本医師会 横倉会長（糖尿病対策推進会議会長を兼任） 日本糖尿病対策推進会議 門脇副会長（糖尿病学会理事長） 清野副会長（糖尿病協会理事長） 堀副会長（日本歯科医師会会長） 今村副会長（日本医師会副会長） 塩崎厚生労働大臣 ２．参加者 ○ 日本医師会、日本糖尿病対策推進会議及び厚生労働省は、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を速やかに定める。 ○ 策定したプログラムに基づき、三者は次の取組を進める。 ３．協定の概要 日本医師会 日本糖尿病対策推進会議 厚生労働省 ・プログラムを都道府県医師会や郡市 区医師会へ周知 ・かかりつけ医と専門医等との連携の 強化など自治体等との連携体制の構 築への協力 ・プログラムを構成団体へ周知 ・国民や患者への啓発、医療従事者へ の研修に努める ・自治体等による地域医療体制の構築 に協力 ・プログラムを自治体等に周知 ・取組を行う自治体に対するインセン ティブの導入等 ・自治体等の取組実績について、分析 及び研究の推進糖尿病性腎症重症化予防
糖尿病性腎症重症化予防
糖尿病性腎症重症化予防
糖尿病性腎症重症化予防プログラムについて
プログラムについて
プログラムについて
プログラムについて
○ 呉市等の先⾏的取組を全国に広げていくためには、各⾃治体と医療関係者が協働・連携できる体制の整備が必要。 ○ そのためには、埼⽟県の取組例のように、都道府県レベルで、県庁等が県医師会等の医療関係団体と協⼒して重 症化予防プログラムを作成し、県内の市町村に広げる取組を進めることが効果的。 ○ そのような取組を国レベルでも支援する観点から、⽇本医師会・⽇本糖尿病対策推進会議・厚⽣労働省の三者で、 糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定したもの（それに先⽴ち本年3月24日に連携協定締結）。 １．趣旨 （目的） ○ 重症化リスクの高い医療機関未受診者等に対する受診勧奨・保健指導を⾏い治療につなげるとともに、通院患 者のうち重症化リスクの高い者に対して主治医の判断で対象者を選定して保健指導を⾏い、⼈⼯透析等への移⾏ を防止する。 （性格） ○ 先⾏する取組の全国展開を目指し、取組の考え⽅や取組例を⽰すもの。各地域における取組内容については地 域の実情に応じ柔軟に対応が可能であり、現在既に⾏われている取組を尊重。 （留意点） ○ 後期高齢者については年齢層を考慮した対象者選定基準を設定することが必要。 ２．基本的考え方 ２．基本的考え方 （市町村） ○ 地域における課題の分析（被保険者の疾病構造や健康問題などを分析） ○ 対策の⽴案（取り組みの優先順位等を考慮して⽴案、地域の医師会等の関係団体と協議） ○ 対策の実施、実施状況の評価 （都道府県） ○ 市町村の事業実施状況のフォロー、都道府県レベルで医師会や糖尿病対策推進会議等と取組状況の共有、対応 策等について議論、連携協定の締結、糖尿病性腎症重症化予防プログラムの策定 ３．関係者の役割 ３．関係者の役割 ※例⽰であり地域の実情に応じた取組を尊重 16（後期⾼齢者医療広域連合） ○ 広域連合は市町村と都道府県の両者の役割を担うが、特に実施⾯では、市町村との連携が必要不可⽋ （地域における医師会等） ○ 都道府県医師会等の関係団体は、郡市区医師会等に対して、国・都道府県における動向等を周知し、必要に 応じ助言 ○ 都道府県医師会等や郡市区医師会等は、都道府県や市町村が取組を⾏う場合には、会員等に対する周知、か かりつけ医と専門医等との連携強化など、必要な協⼒に努める （都道府県糖尿病対策推進会議） ○ 国・都道府県の動向等について構成団体に周知、医学的・科学的観点からの助言など、⾃治体の取組に協⼒ するよう努める ○ 地域の住⺠や患者への啓発、医療従事者への研修に努める ３．関係者の役割（続き） ３．関係者の役割（続き）
○ ストラクチャー（構造）、プロセス（過程）、アウトプット（事業実施量）、アウトカム（結果）の各段階を 意識した評価を⾏う必要。また、中⻑期的な費⽤対効果の観点からの評価も⾏う必要。 ○ 事業の実施状況の評価等に基づき、今後の事業の取組を⾒直すなど、ＰＤＣＡサイクルを回すことが重要。 ７．評価 ７．評価 ① 受診勧奨：⼿紙送付、電話、個別⾯談、⼾別訪問等 － 対象者の状況に応じ、本人への関わり方の濃淡をつける － 必要に応じて受診後のフォローも⾏う ② 保健指導：電話等による指導、個別面談、訪問指導、集団指導等 － 健診データ等を用いて自身の健康状態を理解してもらい、生活習慣改善につなげることを目標とする ５．介入方法 ５．介入方法 ※取組内容については地域の実情に応じ柔軟に対応 ① 健診データ・レセプトデータ等を活用したハイリスク者の抽出 － 日本糖尿病学会、⽇本腎臓学会のガイドラインに基づく基準を設定 ② 医療機関における糖尿病治療中の者からの抽出 － 生活習慣改善が困難な⽅・治療を中断しがちな患者等から医師が判断 ③ 治療中断かつ健診未受診者の抽出 － 過去に糖尿病治療歴があるものの、最近1年間に健診受診歴やレセプトにおける糖尿病受療歴がない者等 ４．対象者選定 ４．対象者選定 ※取組内容については地域の実情に応じ柔軟に対応 ○ 都道府県、市町村において、あらかじめ医師会や糖尿病対策推進会議等と十分協議の上、推進体制を構築。郡 市医師会は各地域での推進体制について⾃治体と協⼒。 ○ かかりつけ医は、対象者の病状を把握し、本人に説明するとともに、保健指導上の留意点を保健指導の実施者 に伝えることが求められる。 ○ 必要に応じてかかりつけ医と専門医の連携、医科⻭科連携ができる体制をとることが望ましい。 〇 臨床における検査値（血圧、血糖、腎機能等）を把握するに当たっては、糖尿病連携⼿帳等を活⽤し、本人な らびに連携機関と情報を共有できるようにすることが望ましい。 ６．かかりつけ医や専門医等との連携 ６．かかりつけ医や専門医等との連携 18
○研究目的
市町村及び後期高齢者医療広域連合（広域連合）で実施されている糖尿病性腎症予防プログラムの効
果を検証する
○研究方法
協力いただける市町村及び広域連合を募集した上で、糖尿病性腎症重症化予防のために一定の基準の
もと対象者を抽出し、受診勧奨又は保健指導等を実施する予定又は実施中の市町村又は後期高齢者広域
連合における検査データ等の変化を分析する。
糖尿病性腎症
糖尿病性腎症
糖尿病性腎症
糖尿病性腎症 重症化予防
重症化予防
重症化予防
重症化予防プログラム
プログラム
プログラム開発
プログラム
開発
開発のための
開発
のための
のための研究
のための
研究
研究
研究
平成 平成 平成 平成27～～28年度～～ 年度年度厚生年度厚生厚生厚生労働科学研究費補助労働科学研究費補助金労働科学研究費補助労働科学研究費補助金金金 研究代表者研究代表者研究代表者研究代表者：：：：あいちあいち健康あいちあいち健康健康健康のののの森健康科学総合森健康科学総合森健康科学総合森健康科学総合センターセンター長センターセンター長長 津下長 津下津下津下一代一代一代一代検査データ等
特定健診結果、レセプ トデータ、要介護認定 状況、生活習慣 等検査データ等
特定健診結果、レセプ トデータ、要介護認定 状況、生活習慣 等【1年後】
【事前情報】
研究班における保険者への支援
・実施体制づくりに関する運営マニュアルの提供 ・教材の提供 ・研修会 ・個別相談対応 等受診勧奨
保健指導
○研究班サポートHP ○研修会（７月７日） ※研究班より事業の取り組み方法等について説明 ※自治体担当者でグループワーク糖尿病性腎症
糖尿病性腎症
糖尿病性腎症
糖尿病性腎症 重症化予防
重症化予防
重症化予防プログラム
重症化予防
プログラム
プログラム開発
プログラム
開発のための
開発
開発
のための
のための
のための研究
研究
研究
研究 参加自治体一覧
参加自治体一覧
参加自治体一覧
参加自治体一覧
青森
野辺地町
岩手
葛巻町
福島
玉川村
茨城
結城市
牛久市
筑西市
河内町
埼玉
さいたま市
川越市
熊谷市
川口市
行田市
所沢市
飯能市
加須市
本庄市
東松山市
春日部市
狭山市
羽生市
鴻巣市
上尾市
草加市
宮代町
千葉
香取市
君津市
長柄町
横芝光町
東京
練馬区
清瀬市
武蔵村山市
神奈川
厚木市
新潟
燕市
富山
砺波市
山梨
甲府市
長野
山形村
愛知
豊橋市
半田市
蒲郡市
小牧市
大府市
北名古屋市
東浦町
三重
東員町
滋賀
草津市
守山市
野洲市
大阪
寝屋川市
富田林市
兵庫
神戸市
奈良
葛城市
鳥取
南部町
島根
江津市
岡山
総社市
山口
柳井市
高知
安芸市
福岡
八女市
熊本
荒尾市
山鹿市
大分
杵築市
宇佐市
九重町
玖珠町
茨城県広域連合
神奈川県広域連合
愛知県広域連合
福岡県広域連合
長崎県広域連合
越谷市
戸田市
入間市
朝霞市
志木市
和光市
新座市
桶川市
北本市
八潮市
富士見市
三郷市
鶴ヶ島市
日高市
ふじみ野市
白岡市
三芳町
越生町
嵐山町
鳩山町
美里町
神川町
上里町
市町村
市町村
市町村
市町村：
：
：
：86自治体
自治体
自治体、
自治体
、広域連合
、
、
広域連合
広域連合
広域連合：
：
：5団体
：
団体
団体
団体
20糖尿病性腎症
糖尿病性腎症
糖尿病性腎症
糖尿病性腎症 重症化予防
重症化予防
重症化予防プログラム
重症化予防
プログラム
プログラム開発
プログラム
開発
開発
開発のための
のための
のための
のための研究班
研究班
研究班
研究班
平成２７～２８年度厚生労働科学研究委託費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）研究研究者名
研究者名
研究者名
研究者名
所属研究機関
所属研究機関
所属研究機関
所属研究機関
専門
専門・
専門
専門
・
・
・役割
役割
役割
役割
津下
津下
津下
津下 一代
一代
一代
一代
あいち健康の森健康科学総合センター
統括
岡村
岡村
岡村
岡村 智教
智教
智教
智教
慶応義塾大学医学部衛生学公衆衛生学・疫学
疫学・公衆衛生
評価指標
医療経済学的
評価
三浦
三浦
三浦
三浦 克之
克之
克之
克之
滋賀医科大学医学部・公衆衛生学、疫学
福田
福田
福田
福田 敬
敬
敬
敬
国立保健医療科学院研究情報支援研究センター
植木浩二郎
植木浩二郎
植木浩二郎
植木浩二郎
東京大学大学院医学系研究科
糖尿病
介入研究
実施体制
矢部
矢部
矢部
矢部 大介
大介
大介
大介
＊＊＊＊関西電力病院
後藤
後藤
後藤
後藤 資実
資実
資実
資実
＊＊＊＊名古屋大学大学院医学系研究科
安田
安田
安田
安田 宜
宜
宜成
宜
成
成
成
名古屋大学大学院医学系研究科
腎臓病
介入研究
実施体制
和田
和田
和田
和田 隆志
隆志
隆志
隆志
＊＊＊＊金沢大学医学研究科
森山美知子
森山美知子
森山美知子
森山美知子
広島大学大学院医歯薬保健学研究院
地域における
保健指導
実施体制
介入
村本
村本
村本
村本あき
あき
あき子
あき
子
子
子
あいち健康の森健康科学総合センター
佐野
佐野
佐野
佐野 喜子
喜子
喜子
喜子
神奈川県立保健福祉大学
樺山
樺山
樺山
樺山 舞
舞
舞
舞
大阪大学大学院医学系研究科
研究協力
研究協力
研究協力
研究協力
＊＊＊＊国保中央会
国保中央会
国保中央会
国保中央会、
、
、
、後期高齢者広域連合
後期高齢者広域連合、
後期高齢者広域連合
後期高齢者広域連合
、
、日本医師会
、
日本医師会
日本医師会
日本医師会、
、
、日本歯科医師会
、
日本歯科医師会
日本歯科医師会
日本歯科医師会
＊ ＊ ＊ ＊ 研究協力者研究協力者研究協力者研究協力者（１）国保ヘルスアップ事業 （１）国保ヘルスアップ事業（１）国保ヘルスアップ事業 （１）国保ヘルスアップ事業 KDBシステム等のツール並びに第三者評価機関を 活用し、保健事業をデータ分析に基づくPDCAサ イクルに沿って効率的・効果的に実施する事業 【助成要件】 ・PDCAサイクルに沿ったデータヘルス計画の 策定・実施・評価を行うこと ・第三者評価機関の活用を行うこと 【助成期間】 平成２６年度から助成開始の保険者 ３年 平成２７年度から助成開始の保険者 ２年 平成２８年度から助成開始の保険者 ２年 【助成限度額】※（２）に比べ、１．５倍。 （２）国保 （２）国保（２）国保 （２）国保保健指導事業保健指導事業保健指導事業保健指導事業 ① 必須事業（国が重点的に推進する事業） a)特定健診未受診者対策 特定健診受診者へのフォローアップ b)特定保健指導未利用者対策 c)受診勧奨判定値を超えている者へ受診勧奨 d)特定健診継続受診対策 e)生活習慣病の１次予防に重点を置いた取組 ② 国保一般事業 f)健康教育 g)健康相談 h)保健指導 ①重複・頻回受診者への訪問指導 ②重複服薬者への訪問指導 ③生活習慣病重症化予防（糖尿病性腎症を除く） ④その他保健指導 i ) 糖尿病性腎症重症化予防 ⇒糖尿病性腎症重症化予防プログラムに準じた事業実施 ｊ) 歯科にかかる保健指導 k)地域包括ケアシステムを推進する取組 l )健康づくりを推進する地域活動等 m) 保険者独自の取組 【助成限度額】 被保険者数 被保険者数被保険者数 被保険者数 １１万人未満１１万人未満万人未満万人未満 1～～～～5万人未満万人未満万人未満万人未満 5～～～～10万人未満万人未満万人未満万人未満 10万人以上万人以上万人以上万人以上 限度額 600万円 900万円 1,200万円 1,800万円 被保険者数 被保険者数 被保険者数 被保険者数 １万人未満１１１万人未満万人未満万人未満 1111～～～～5555万人未満万人未満万人未満万人未満 5555～～10～～101010万人未満万人未満万人未満万人未満 10101010万人以上万人以上万人以上万人以上 限度額 400万円 600万円 800万円 1,200万円 （３）健康管理センター等健康管理事業 （３）健康管理センター等健康管理事業 （３）健康管理センター等健康管理事業 （３）健康管理センター等健康管理事業 （助成年数に応じて、助成限度額が決定） ・健康管理センターによる事業 ・歯科保健センターによる事業 ・直営診療施設による事業
平成2８年度
国保保健事業への助成
○被保険者の健康の保持増進・QOLの向上と医療費適正化に 資するため、被保険者の積極的な健康づくりを推進し、 地域の特性や創意工夫を活かした事業の実施を支援する。 22保険者 保険者 保険者 保険者 種別 種別種別 種別 健康保険組合 健康保険組合健康保険組合 健康保険組合 ・ ・ ・ ・共済組合共済組合共済組合共済組合 協会 協会 協会 協会けんぽけんぽけんぽけんぽ 国保国保国保国保（（（都道府県（都道府県都道府県都道府県 ・ ・・ ・市町村市町村市町村市町村）））） 国保組合 国保組合国保組合 国保組合 後期高齢者医療後期高齢者医療後期高齢者医療後期高齢者医療 広域連合 広域連合 広域連合 広域連合 手法 手法手法 手法 後期高齢者支援金の 加算・減算制度の見直し 各支部の取組等を 都道府県単位保険料 率に反映 保険者努力支援制度を 創設 各国保組合の取組等を 特別調整補助金に反映 各広域連合の取組等 を特別調整交付金に 反映 指標 指標指標 指標 保険者種別共通の項目を設定 （各項目の具体的な基準や、保険者種別の特性を踏まえて追加する項目は保険者種別毎に設定）
