平成31年度
生 徒 募 集 要 項
上 越 高 等 学 校
〒943-0892 新潟県上越市寺町3-4-34
TEL：025-523-2601（代表）
FAX：025-522-4515
目 次
平成31年度 入学試験概要
推薦入試
スポーツ文化専願入試
専願1次入試
併願入試
専願2次入試
追試験
学費と補助制度・保護者負担
特別奨学金等の制度
願書記入例
平成31年度 入学試験日程
添付書類
・推薦入学願書
・スポーツ文化専願入学願書
・専願入学願書
・併願入学願書
・推薦書（推薦入試用）
・誓約書（スポーツ文化専願入試用）
・特別奨学金申請書（専願入試・併願入試用）
・兄弟姉妹優遇申請書（専願入試・併願入試用）
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平成 31 年度 入学試験概要
1. 募集学科・募集定員
学科 定員 普通科 ※専願2次の募集人数は、併願合格者の入学確認（3月15日 12：00）後、ホームページ上で発表し、中学校にもFAXで お知らせします。 200名2. 試験日程等
入試区分 推薦入試 専願1次入試 併願入試 専願2次入試 調査書及び面接 調査書、学力試験（国語・数学・ 英語） 調査書、学力試験（国語・数学・ 英語）及び面接 3月14日（木）～3月15日（金） スポーツ文化 専願入試 調査書、学力試験（国語・数学・ 英語）及び面接 1月15日（火）～1月16日（水） 1月22日（火） （14：00 玄関前）1月24日（木） 3月18日（月） （10：00 玄関前）3月19日（火） 選抜方法 出願期間※1 試験日 合格発表※2 ※1 願書受付は9：00～17：00。1月16日は15：00まで。 ※2 電話による合否のお問い合わせには応じられません。3. 入試区分と特別奨学金等の制度
推薦入試 スポーツ文化 専願入試 併願入試 専願2次入試 入試区分 特別奨学金 Ⅰ種 特別奨学金 Ⅱ種 特別奨学金 Ⅲ種 ○ ○ ○ × × × ○ ○ × ○ ○ × ※詳細については10ページをご覧ください。 専願1次入試 ○ ○ ○ 兄弟姉妹優遇 × × ○ ○ ○ 部活動奨励金 × ○ × × ×目 次
平成31年度 入学試験概要
推薦入試
スポーツ文化専願入試
専願1次入試
併願入試
専願2次入試
追試験
学費と補助制度・保護者負担
特別奨学金等の制度
願書記入例
平成31年度 入学試験日程
添付書類
・推薦入学願書
・スポーツ文化専願入学願書
・専願入学願書
・併願入学願書
・推薦書（推薦入試用）
・誓約書（スポーツ文化専願入試用）
・特別奨学金申請書（専願入試・併願入試用）
・兄弟姉妹優遇申請書（専願入試・併願入試用）
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◆出願資格…
次の①～③の条件をすべて満たす者 ※入学者全員に、特別奨学金Ⅰ種・Ⅱ種・Ⅲ種のいずれかを給付する ①平成31年3月に中学校を卒業見込みの者 ②本校のみを受験する者 ③下記の（1）、（2）のいずれかの推薦条件を満たす者 （1）学業推薦 （2）スポーツ推薦推薦入試
1.受験料 10,000円 同封の郵便局「払込取扱票」を使用し、窓口かATMでお支払いください。 2.出願方法・出願書類 次の（1）～（3）の書類を、中学校経由で本校事務室へ提出してください。 （1）入学願書（受験料払込票兼受領証、またはそのコピーを貼付したもの） （2）本校指定の推薦書 （3）調査書（公立高校用） 3.試験日に持参するもの 受験票、内履き 4.合格発表 本校生徒玄関前に合格者の受験番号を掲示します。また、合格通知を各家庭に郵送します。◆出願から合格発表まで
受 付 面 接 8：00～8：40 9：10～◆入試時間割
出願期間 試験日 合格発表 入学確約書提出期限◆選抜方法…
調査書及び面接 ※面接は受験番号順に4名ずつに分け、4名を1組として行います。1組全員に同じ 質問をし、1名ずつ答えてもらいます。討論形式ではありません。 平成31年 1月15日（火） ～1月16日（水） 9：00～17：00 （1月16日は15：00まで） 平成31年2月7日（木） 17：00 必着 平成31年 1月22日（火） 平成31年 1月24日（木） 14：00 玄関前 国語・数学・英語3教科の3年間の評定平均が3.0以上で、 中学校長が推薦する者 本校が指定したスポーツ（野球・柔道・卓球・男子サッカー・ 剣道・女子バスケットボール）において、入学後も3年間継続 する意志が明確で、中学校長と本校部活動顧問が推薦す る者◆出願資格…
次の①～③の条件をすべて満たす者 ※入学者全員に、部活動奨励金を給付する ①中学校卒業または平成31年3月に中学校を卒業見込みの者 ②本校のみを受験する者 ③本校が指定したスポーツ・文化活動（野球・柔道・卓球・男子サッカー・剣道・女子 バスケットボール・吹奏楽）に中学生時に真剣に取り組み、入学後も3年間継続す る意志が明確である者 ※中学校の部活動に限らず、校外のクラブチームの活動でもよいスポーツ文化専願入試
1.受験料 10,000円 同封の郵便局「払込取扱票」を使用し、窓口かATMでお支払いください。 2.出願方法・出願書類 次の（1）～（3）の書類を、中学校経由で本校事務室へ提出してください。 （1）入学願書（受験料払込票兼受領証、またはそのコピーを貼付したもの） （2）本校指定の誓約書 （3）調査書（公立高校用） 3.試験日に持参するもの 受験票、内履き、筆記用具（鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）、 三角定規または直線定規、コンパス、昼食 4.合格発表 本校生徒玄関前に合格者の受験番号を掲示します。また、合格通知を各家庭に郵送します。◆出願から合格発表まで
8：55～9：00 8：00～8：40 9：10～10：00 10：20～11：10 11：30～12：20 12：30～13：10 13：20～◆入試時間割
諸注意 受付 国語 数学 （リスニング問題を含む）英語 昼食 面接 出願期間 試験日 合格発表 入学確約書提出期限◆選抜方法…
調査書、学力試験（国語・数学・英語）及び面接 ※面接は受験番号順に 1 名ずつ行います。 平成31年 1月15日（火） ～1月16日（水） 9：00～17：00 （1月16日は15：00まで） 平成31年2月7日（木） 17：00 必着 平成31年 1月22日（火） 平成31年 1月24日（木） 14：00 玄関前◆出願資格…
次の①～③の条件をすべて満たす者 ※入学者全員に、特別奨学金Ⅰ種・Ⅱ種・Ⅲ種のいずれかを給付する ①平成31年3月に中学校を卒業見込みの者 ②本校のみを受験する者 ③下記の（1）、（2）のいずれかの推薦条件を満たす者 （1）学業推薦 （2）スポーツ推薦推薦入試
1.受験料 10,000円 同封の郵便局「払込取扱票」を使用し、窓口かATMでお支払いください。 2.出願方法・出願書類 次の（1）～（3）の書類を、中学校経由で本校事務室へ提出してください。 （1）入学願書（受験料払込票兼受領証、またはそのコピーを貼付したもの） （2）本校指定の推薦書 （3）調査書（公立高校用） 3.試験日に持参するもの 受験票、内履き 4.合格発表 本校生徒玄関前に合格者の受験番号を掲示します。また、合格通知を各家庭に郵送します。◆出願から合格発表まで
受 付 面 接 8：00～8：40 9：10～◆入試時間割
出願期間 試験日 合格発表 入学確約書提出期限◆選抜方法…
調査書及び面接 ※面接は受験番号順に4名ずつに分け、4名を1組として行います。1組全員に同じ 質問をし、1名ずつ答えてもらいます。討論形式ではありません。 平成31年 1月15日（火） ～1月16日（水） 9：00～17：00 （1月16日は15：00まで） 平成31年2月7日（木） 17：00 必着 平成31年 1月22日（火） 平成31年 1月24日（木） 14：00 玄関前 国語・数学・英語3教科の3年間の評定平均が3.0以上で、 中学校長が推薦する者 本校が指定したスポーツ（野球・柔道・卓球・男子サッカー・ 剣道・女子バスケットボール）において、入学後も3年間継続 する意志が明確で、中学校長と本校部活動顧問が推薦す る者◆出願資格…
次の①、②の条件をいずれも満たす者 ①中学校卒業または平成31年3月に中学校を卒業見込みの者 ②本校のみを受験する者専願 1 次入試
1.受験料 10,000円 同封の郵便局「払込取扱票」を使用し、窓口かATMでお支払いください。 2.出願方法・出願書類 次の（1）～（3）の書類を、中学校経由で本校事務室へ提出してください。 （1）入学願書（受験料払込票兼受領証、またはそのコピーを貼付したもの） （2）調査書（公立高校用） （3）その他の書類（希望者のみ） ・特別奨学金申請書 ・兄弟姉妹優遇申請書 3.試験日に持参するもの 受験票、内履き、筆記用具（鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）、 三角定規または直線定規、コンパス、昼食 4.合格発表 本校生徒玄関前に合格者の受験番号を掲示します。また、合格通知を各家庭に郵送します。◆出願から合格発表まで
8：55～9：00 8：00～8：40 9：10～10：00 10：20～11：10 11：30～12：20 12：30～13：10 13：20～◆入試時間割
諸注意 受付 国語 数学 （リスニング問題を含む）英語 昼食 面接 出願期間 試験日 合格発表 入学確約書提出期限◆選抜方法…
調査書、学力試験（国語・数学・英語）及び面接 ※面接は受験番号順に 1 名ずつ行います。 平成31年 1月15日（火） ～1月16日（水） 9：00～17：00 （1月16日は15：00まで） 平成31年2月7日（木） 17：00 必着 平成31年 1月22日（火） 平成31年 1月24日（木） 14：00 玄関前◆出願資格…
中学校卒業または平成31年3月に中学校を卒業見込みの者併願入試
1.受験料 10,000円 同封の郵便局「払込取扱票」を使用し、窓口かATMでお支払いください。 2.出願方法・出願書類 次の（1）～（4）の書類を、中学校経由で本校事務室へ提出してください。 （1）入学願書（受験料払込票兼受領証、またはそのコピーを貼付したもの） （2）調査書（公立高校用） （3）併願入試結果通知用封筒（生徒募集要項にある封筒に住所氏名を記入の上、 92円切手を貼付したもの） （4）その他の書類（希望者のみ） ・特別奨学金申請書 ・兄弟姉妹優遇申請書 3.試験日に持参するもの 受験票、内履き、筆記用具（鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）、 三角定規または直線定規、コンパス 4.合格発表 本校生徒玄関前に合格者の受験番号を掲示します。また、合格通知を各家庭に郵送します。◆出願から合格発表まで
8：00～8：40◆入試時間割
受付 8：55～9：00 諸注意 9：10～10：00 国語 10：20～11：10 数学 11：30～12：20 英語 （リスニング問題を含む） 出願期間 試験日 合格発表 入学確約書提出期限◆選抜方法…
調査書、学力試験（国語・数学・英語） 平成31年 1月15日（火） ～1月16日（水） 9：00～17：00 （1月16日は15：00まで） 平成31年3月15日（金） 12：00 必着 平成31年 1月22日（火） 平成31年 1月24日（木） 14：00 玄関前◆出願資格…
次の①、②の条件をいずれも満たす者 ①中学校卒業または平成31年3月に中学校を卒業見込みの者 ②本校のみを受験する者専願 1 次入試
1.受験料 10,000円 同封の郵便局「払込取扱票」を使用し、窓口かATMでお支払いください。 2.出願方法・出願書類 次の（1）～（3）の書類を、中学校経由で本校事務室へ提出してください。 （1）入学願書（受験料払込票兼受領証、またはそのコピーを貼付したもの） （2）調査書（公立高校用） （3）その他の書類（希望者のみ） ・特別奨学金申請書 ・兄弟姉妹優遇申請書 3.試験日に持参するもの 受験票、内履き、筆記用具（鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）、 三角定規または直線定規、コンパス、昼食 4.合格発表 本校生徒玄関前に合格者の受験番号を掲示します。また、合格通知を各家庭に郵送します。◆出願から合格発表まで
8：55～9：00 8：00～8：40 9：10～10：00 10：20～11：10 11：30～12：20 12：30～13：10 13：20～◆入試時間割
諸注意 受付 国語 数学 （リスニング問題を含む）英語 昼食 面接 出願期間 試験日 合格発表 入学確約書提出期限◆選抜方法…
調査書、学力試験（国語・数学・英語）及び面接 ※面接は受験番号順に 1 名ずつ行います。 平成31年 1月15日（火） ～1月16日（水） 9：00～17：00 （1月16日は15：00まで） 平成31年2月7日（木） 17：00 必着 平成31年 1月22日（火） 平成31年 1月24日（木） 14：00 玄関前◆出願資格…
次の①、②の条件をいずれも満たす者 ①中学校卒業または平成31年3月に中学校を卒業見込みの者 ②本校のみを受験する者専願 2 次入試
1.受験料 10,000円 同封の郵便局「払込取扱票」を使用し、窓口かATMでお支払いください。 2.出願方法・出願書類 次の（1）～（3）の書類を、中学校経由で本校事務室へ提出してください。 （1）入学願書（受験料払込票兼受領証、またはそのコピーを貼付したもの） （2）調査書（公立高校用） （3）その他の書類（希望者のみ） ・特別奨学金申請書 ・兄弟姉妹優遇申請書 3.試験日に持参するもの 受験票、内履き、筆記用具（鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）、 三角定規または直線定規、コンパス、昼食 4.合格発表 本校生徒玄関前に合格者の受験番号を掲示します。また、合格通知は事務室で直接お渡しします。 ※受験票を必ず持参してください。◆出願から合格発表まで
8：55～9：00 8：00～8：40 9：10～10：00 10：20～11：10 11：30～12：20 12：30～13：10 13：20～◆入試時間割
諸注意 受付 国語 数学 （リスニング問題を含む）英語 昼食 面接 出願期間 試験日 合格発表 入学確約書提出期限◆選抜方法…
調査書、学力試験（国語・数学・英語）及び面接 ※面接は受験番号順に 1 名ずつ行います。 平成31年 3月14日（木） ～3月15日（金） 9：00～17：00 平成31年3月22日（金） 17：00 必着 平成31年 3月18日（月） 平成31年 3月19日（火） 10：00 玄関前◆出願資格…
次の①、②の条件をいずれも満たす者 ①中学校卒業または平成31年3月に中学校を卒業見込みの者 ②本校のみを受験する者専願 2 次入試
1.受験料 10,000円 同封の郵便局「払込取扱票」を使用し、窓口かATMでお支払いください。 2.出願方法・出願書類 次の（1）～（3）の書類を、中学校経由で本校事務室へ提出してください。 （1）入学願書（受験料払込票兼受領証、またはそのコピーを貼付したもの） （2）調査書（公立高校用） （3）その他の書類（希望者のみ） ・特別奨学金申請書 ・兄弟姉妹優遇申請書 3.試験日に持参するもの 受験票、内履き、筆記用具（鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）、 三角定規または直線定規、コンパス、昼食 4.合格発表 本校生徒玄関前に合格者の受験番号を掲示します。また、合格通知は事務室で直接お渡しします。 ※受験票を必ず持参してください。◆出願から合格発表まで
8：55～9：00 8：00～8：40 9：10～10：00 10：20～11：10 11：30～12：20 12：30～13：10 13：20～◆入試時間割
諸注意 受付 国語 数学 （リスニング問題を含む）英語 昼食 面接 出願期間 試験日 合格発表 入学確約書提出期限◆選抜方法…
調査書、学力試験（国語・数学・英語）及び面接 ※面接は受験番号順に 1 名ずつ行います。 平成31年 3月14日（木） ～3月15日（金） 9：00～17：00 平成31年3月22日（金） 17：00 必着 平成31年 3月18日（月） 平成31年 3月19日（火） 10：00 玄関前追試験
（1）推薦入試、スポーツ文化専願入試、専願1次入試および併願入試に出願をし、次の①、②の いずれかに該当する者 ①インフルエンザをはじめとする感染症にかかり受験が困難な者 ②本試験日と中体連主催の大会が重なり、その大会に出場する者◆受験資格
（1）実施期日 １月29日（火） （2）選考方法 本試験と同様 （3）合格発表 １月30日（水）14：00 生徒玄関前 （4）受験手続き 保護者 … 中学校に追試験を受験する旨を申し出てください。 中学校 … 本試験日の8：40までに本校に連絡をしてください。また、1月23日（水） までに受験申請書（書式は任意）を提出してください。 （5）その他 専願2次入試の追試験は実施しません。◆実施要項
学費と補助制度・保護者負担
1. 平成31年度入学生の年間学費
入学金
90,000円
授業料
297,000円
施設設備費
66,000円
県の奨学のための 給付金 教科書費、学用品費、 修学旅行費に補助 90,000円 私立高校の生徒は、下記のように国・県・市から各種の学費補助が受けられます。 妙高市や糸魚川市など、他の市にも同様の補助制度があります。 保護者の負担額は、各世帯の状況により異なります。 ・ ・ ・ ・ ・ 他にも、家計急変や交通遺児等、さまざまな事情に配慮した制度が整備されています。 事前に詳細をお知りになりたい方は、上越高等学校事務室にお問い合わせください。 ＊高校生以上23歳未満の扶養されている兄弟の 有無等で補助額が決まります。2. 補助制度・保護者負担（上越市）
県・市民税 所得割 85,500円 未満 県・市民税 所得割 257,500円 未満 県・市民税 所得割 507,000円 未満 県・市民税 所得割 507,000円 以上 世帯の状況 ※所得割は保護 者の合計額 推定年収 ～170万円 ～190万円 ～250万円 ～350万円 ～430万円 ～590万円 ～910万円 910万円～ 授業料 297,000 円 297,000円 10,650円 5,650円 73,700円 237,600円 118,800円 363,000円 施設設備費 66,000円 入学金 90,000円 生活保護 受給 県・市民税非課税 学費負担 困難世帯 県・市民税 均等割 のみ 178,200円 県・市民税 所得割 148,333円 未満 52,600円 138,000円84,000円～ 保護者負担 学費とその他の経費は、年額を12回に分けて、口座振替で納入していただきます。（4月・7月は 月末、他の月は8日に振り替えます） 上越市の補助 新潟県の補助 国の就学支援金 184,800円244,200円 54,000円 12,000円 27,000円 39,000円 171,300円 30,200円 59,400円 23,800円 13,500円 30,200円 23,800円 年 間 入学時3. 入学手続き時に必要な経費
入学金 90,000円
※ 男子は柔道着代が別途必要 約5,000円4. 入学式前に必要な経費
教科書、体操着 約40,000円
制服 約50,000円
計 約90,000円
※修学旅行費は、1年次のスキー授業・2年次の修学旅行の費用です。 ※教材費は、学級により異なります。 年 額 内 訳 1,000円 6,000円 2,400円 3,000円 約40,000円 約75,000円 約8,000円 生徒会入会金（1年次のみ） 生徒会費 PTA会費 クラブ後援会費（1年次のみ） 教材費 修学旅行費（1・2年次） 冷暖房費（実費）5. 毎月納入していただく他の経費
約11,300円（年間約135,400円）
学費と補助制度・保護者負担
1. 平成31年度入学生の年間学費
入学金
90,000円
授業料
297,000円
施設設備費
66,000円
県の奨学のための 給付金 教科書費、学用品費、 修学旅行費に補助 90,000円 私立高校の生徒は、下記のように国・県・市から各種の学費補助が受けられます。 妙高市や糸魚川市など、他の市にも同様の補助制度があります。 保護者の負担額は、各世帯の状況により異なります。 ・ ・ ・ ・ ・ 他にも、家計急変や交通遺児等、さまざまな事情に配慮した制度が整備されています。 事前に詳細をお知りになりたい方は、上越高等学校事務室にお問い合わせください。 ＊高校生以上23歳未満の扶養されている兄弟の 有無等で補助額が決まります。2. 補助制度・保護者負担（上越市）
県・市民税 所得割 85,500円 未満 県・市民税 所得割 257,500円 未満 県・市民税 所得割 507,000円 未満 県・市民税 所得割 507,000円 以上 世帯の状況 ※所得割は保護 者の合計額 推定年収 ～170万円 ～190万円 ～250万円 ～350万円 ～430万円 ～590万円 ～910万円 910万円～ 授業料 297,000 円 297,000円 10,650円 5,650円 73,700円 237,600円 118,800円 363,000円 施設設備費 66,000円 入学金 90,000円 生活保護 受給 県・市民税非課税 学費負担 困難世帯 県・市民税 均等割 のみ 178,200円 県・市民税 所得割 148,333円 未満 52,600円 138,000円84,000円～ 保護者負担 学費とその他の経費は、年額を12回に分けて、口座振替で納入していただきます。（4月・7月は 月末、他の月は8日に振り替えます） 上越市の補助 新潟県の補助 国の就学支援金 184,800円244,200円 54,000円 12,000円 27,000円 39,000円 171,300円 30,200円 59,400円 23,800円 13,500円 30,200円 23,800円 年 間 入学時特別奨学金等の制度
※給付型で返済不要です。 ※下記の制度のうち、１～３は 併用できません。1. 特別奨学金制度
Ⅰ 種 Ⅱ 種 Ⅲ 種 手 続 き … ※１ ※２ ※３ ◇推薦入試を志望する者 本校指定の「推薦書」の発行を中学校に依頼する ◇専願1次入試・併願入試・専願2次入試を志望する者 本校指定の「特別奨学金申請書」の発行を中学校に依頼する （1）応募資格 … 次の①～③のいずれかに該当する者 ①中学3年間の国語・数学・英語の3教科評定平均値が4.0以上の者 ②英語検定、数学検定のいずれかで準2級以上の者 ③スポーツ推薦入試において、ブロックレベル以上の大会に出場した者 （2）給 付 額 … 「入学金」相当額、及び毎月の「授業料・施設設備費」相当額 （1）応募資格 … 次の①、②のいずれかに該当する者 ①中学3年間の国語・数学・英語の3教科評定平均値が3.5以上の者 ②スポーツ推薦入試において、県レベル以上の大会に出場した者 （2）給 付 額 … 「入学金」相当額、及び毎月の「授業料・施設設備費」の2分の1相当額 （1）応募資格 … 次の①、②のいずれかに該当する者 ①推薦入試において、Ⅰ種・Ⅱ種の基準以外の者 ②専願1次入試において、中学3年間の国語・数学・英語の3教科評定平均値が3.0以上の者 （2）給 付 額 … 「入学金」相当額2. 部活動奨励金制度
応募資格 … スポーツ文化専願を志望した者 給 付 額 … 年額30,000円（3年間で計90,000円） 手 続 き … 本校指定の「誓約書」を提出する ※年度末に給付継続の審査を行います。約束不履行、学業不振が続く、あるいは学校生活上著しく問 題が生じた場合は、資格を失い、返済を求めることもあります。 ※以下の基準を満たす者全員に給付 ここでの「授業料・施設設備費」とは、各々から就学支援金等の各種補助金を差し引いた金額のこと です。 年度末に給付継続の審査を行います。学業不振が続く、あるいは学校生活上著しく問題が生じた場 合は、資格を失い、返済を求めることもあります。 「入学金」相当額の給付は、5月です。4. 上越高等学校奨学金制度
5. 遠距離通学支援制度
6. 杉山国際理解教育基金
3. 兄弟姉妹優遇制度
応募資格 … 専願1次入試・併願入試・専願2次入試を志望し、入学年度に兄か姉が在籍（現1・2年生） または入学する者 給 付 額 … 「入学金」相当額 手 続 き … 本校指定の「兄弟姉妹優遇申請書」を提出する ※「入学金」相当額の給付は、5月です。 応募資格 … 2学期にご案内します。 給 付 額 … 年額36,000円 手 続 き … 入学後にご案内します。 応募資格 … 電車通学で、定期券代が月額10,000円を超える者 給 付 額 … 月額10,000円を超える分 手 続 き … 入学後、該当生徒全員にご案内します。 ※3か月、6か月定期券利用の場合も、1か月定期券代を基準に給付します。 応募資格 … 入学後に次の①、②のいずれかに該当する者 ①2～3週間程度の短期留学を希望する者 ②英語検定2級以上を受験する者 給 付 額 … ◇応募資格①に該当する者 研修経費が350,000円以上の場合 80,000円 研修経費が350,000円未満の場合 50,000円 ※給付は一度までです。 ◇応募資格②に該当する者 検定料の半額 手 続 き … 学級担任に申し出る特別奨学金等の制度
※給付型で返済不要です。 ※下記の制度のうち、１～３は 併用できません。1. 特別奨学金制度
Ⅰ 種 Ⅱ 種 Ⅲ 種 手 続 き … ※１ ※２ ※３ ◇推薦入試を志望する者 本校指定の「推薦書」の発行を中学校に依頼する ◇専願1次入試・併願入試・専願2次入試を志望する者 本校指定の「特別奨学金申請書」の発行を中学校に依頼する （1）応募資格 … 次の①～③のいずれかに該当する者 ①中学3年間の国語・数学・英語の3教科評定平均値が4.0以上の者 ②英語検定、数学検定のいずれかで準2級以上の者 ③スポーツ推薦入試において、ブロックレベル以上の大会に出場した者 （2）給 付 額 … 「入学金」相当額、及び毎月の「授業料・施設設備費」相当額 （1）応募資格 … 次の①、②のいずれかに該当する者 ①中学3年間の国語・数学・英語の3教科評定平均値が3.5以上の者 ②スポーツ推薦入試において、県レベル以上の大会に出場した者 （2）給 付 額 … 「入学金」相当額、及び毎月の「授業料・施設設備費」の2分の1相当額 （1）応募資格 … 次の①、②のいずれかに該当する者 ①推薦入試において、Ⅰ種・Ⅱ種の基準以外の者 ②専願1次入試において、中学3年間の国語・数学・英語の3教科評定平均値が3.0以上の者 （2）給 付 額 … 「入学金」相当額2. 部活動奨励金制度
応募資格 … スポーツ文化専願を志望した者 給 付 額 … 年額30,000円（3年間で計90,000円） 手 続 き … 本校指定の「誓約書」を提出する ※年度末に給付継続の審査を行います。約束不履行、学業不振が続く、あるいは学校生活上著しく問 題が生じた場合は、資格を失い、返済を求めることもあります。 ※以下の基準を満たす者全員に給付 ここでの「授業料・施設設備費」とは、各々から就学支援金等の各種補助金を差し引いた金額のこと です。 年度末に給付継続の審査を行います。学業不振が続く、あるいは学校生活上著しく問題が生じた場 合は、資格を失い、返済を求めることもあります。 「入学金」相当額の給付は、5月です。【記入上の注意】①入学願書・受験票の太線内を、黒のボールペンで記入してください。 ②※欄は記入しないでください。 ③「希望コース」「男・女」「卒業・卒業見込み」については、 該当するものに◯をつけてください。 き り は な さ な い こ と 受験料払込証明書 払込票兼受領証（ATMで払い込み の場合はレシート）、またはそのコピー を太線内にはりつけてください。 平成31年度 入学試験
受験票（併願）
◎裏面に当日の日程が記載してあります。 ◎本票で受験料の領収書にかえます。 中学校 受験番号 受験料 10,000円 学 校 受 領 印 受験票は当日 必ず持参して 受付で提示し てください。 上越高等学校 ふりがな 受験者 氏 名 出 身 中学校 ※ 平成31年度併願 入学願書
㊞ 中学校 現 住 所 氏 名 現住所 保護者 〒（ － ） TEL（ ） － 上越高等学校 （受験者と同じ場合は無記入） 出身中学校 希望コース 区 分 グローバ ル 特 進コース ・ 普 通コース ふ り が な 受験者氏名 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号 併 願 平成 年3月 卒業 ・ 卒業見込み 【記入上の注意】①入学願書・受験票の太線内を、黒のボールペンで記入してください。 ②※欄は記入しないでください。 ③「区分」「希望コース」「男・女」「卒業・卒業見込み」については、 該当するものに◯をつけてください。 受験料払込証明書 き り は な さ な い こ と 払込票兼受領証（ATMで払い込み の場合はレシート）、またはそのコピー を太線内にはりつけてください。 平成31年度 入学試験受験票（専願）
◎裏面に当日の日程が記載してあります。 ◎本票で受験料の領収書にかえます。 中学校 受験番号 受験料 10,000円 学 校 受 領 印 受験票は当日 必ず持参して 受付で提示し てください。 上越高等学校 ふりがな 受験者 氏 名 出 身 中学校 ※ 平成31年度専願 入学願書
㊞ 中学校 現 住 所 氏 名 現住所 保護者 〒（ － ） TEL（ ） － 上越高等学校 （受験者と同じ場合は無記入） 出身中学校 希望コース 区 分 グローバ ル 特 進コース ・ 普 通コース ふ り が な 受験者氏名 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号 専 願 1 次 ・ 専 願 2 次 平成 年3月 卒業 ・ 卒業見込み 【記入上の注意】①入学願書・受験票の太線内を、黒のボールペンで記入してください。 ②※欄は記入しないでください。 ③「希望コース」「男・女」「卒業・卒業見込み」については、該当するものに◯をつけてください。 き り は な さ な い こ と 受験料払込証明書 払込票兼受領証（ATMで払い込み の場合はレシート）、またはそのコピー を太線内にはりつけてください。 ◎裏面に当日の日程が記載してあります。 ◎本票で受験料の領収書にかえます。 中学校 受験番号 受験料 10,000円 学 校 受 領 印 受験票は当日 必ず持参して 受付で提示し てください。 上越高等学校 ふりがな 受験者 氏 名 出 身 中学校 ※ 平成31年度 入学試験受験票（
スポーツ文化専願）
平成31年度スポーツ文化専願 入学願書
㊞ 中学校 氏 名 現住所 保護者 〒（ － ） TEL（ ） － 上越高等学校 （受験者と同じ場合は無記入） 希望コース 区 分 グローバル特進コース ・ 普通コース 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号 スポーツ文化専願 現 住 所 出身中学校 ふ り が な 受験者氏名 平成 年3月 卒業 ・ 卒業見込み〈 スポーツ文化専願用願書の記入例 〉
〈 専願用願書の記入例 〉
〈 併願用願書の記入例 〉
平成31年度推薦 入学願書
【記入上の注意】①入学願書・受験票の太線内を、黒のボールペンで記入してください。 ②※欄は記入しないでください。 ③「区分」「希望コース」「男・女」については、該当するものに◯をつけてください。 ◎裏面に当日の日程が記載してあります。◎本票で受験料の領収書にかえます。 ㊞ 中学校 中学校 現 住 所 受験番号 学 業 ・ ス ポ ー ツ 氏 名 き り は な さ な い こ と 現住所 保護者 受験料 10,000円 学 校 受 領 印 受験票は当日 必ず持参して 受付で提示し てください。 〒（ － ） TEL（ ） － 平成31年3月 卒業見込み 上越高等学校 上越高等学校 （受験者と同じ場合は無記入） 出身中学校 ふりがな 受験者 氏 名 区 分 出 身 中学校 ※ 受験料払込証明書 払込票兼受領証（ATMで払い込み の場合はレシート）、またはそのコピー を太線内にはりつけてください。 希望コース 区 分 グローバル特進コース ・ 普通コース ふ り が な 受験者氏名 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号 平成31年度 入学試験受験票（推薦）
学 業 推 薦 ・ スポ ーツ 推 薦〈 推薦用願書の記入例 〉
願書記入例
【記入上の注意】①入学願書・受験票の太線内を、黒のボールペンで記入してください。 ②※欄は記入しないでください。 ③「希望コース」「男・女」「卒業・卒業見込み」については、 該当するものに◯をつけてください。 き り は な さ な い こ と 受験料払込証明書 払込票兼受領証（ATMで払い込み の場合はレシート）、またはそのコピー を太線内にはりつけてください。 平成31年度 入学試験
受験票（併願）
◎裏面に当日の日程が記載してあります。 ◎本票で受験料の領収書にかえます。 中学校 受験番号 受験料 10,000円 学 校 受 領 印 受験票は当日 必ず持参して 受付で提示し てください。 上越高等学校 ふりがな 受験者 氏 名 出 身 中学校 ※ 平成31年度併願 入学願書
㊞ 中学校 現 住 所 氏 名 現住所 保護者 〒（ － ） TEL（ ） － 上越高等学校 （受験者と同じ場合は無記入） 出身中学校 希望コース 区 分 グローバ ル 特 進コース ・ 普 通コース ふ り が な 受験者氏名 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号 併 願 平成 年3月 卒業 ・ 卒業見込み 【記入上の注意】①入学願書・受験票の太線内を、黒のボールペンで記入してください。 ②※欄は記入しないでください。 ③「区分」「希望コース」「男・女」「卒業・卒業見込み」については、 該当するものに◯をつけてください。 受験料払込証明書 き り は な さ な い こ と 払込票兼受領証（ATMで払い込み の場合はレシート）、またはそのコピー を太線内にはりつけてください。 平成31年度 入学試験受験票（専願）
◎裏面に当日の日程が記載してあります。 ◎本票で受験料の領収書にかえます。 中学校 受験番号 受験料 10,000円 学 校 受 領 印 受験票は当日 必ず持参して 受付で提示し てください。 上越高等学校 ふりがな 受験者 氏 名 出 身 中学校 ※ 平成31年度専願 入学願書
㊞ 中学校 現 住 所 氏 名 現住所 保護者 〒（ － ） TEL（ ） － 上越高等学校 （受験者と同じ場合は無記入） 出身中学校 希望コース 区 分 グローバ ル 特 進コース ・ 普 通コース ふ り が な 受験者氏名 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号 専 願 1 次 ・ 専 願 2 次 平成 年3月 卒業 ・ 卒業見込み 【記入上の注意】①入学願書・受験票の太線内を、黒のボールペンで記入してください。 ②※欄は記入しないでください。 ③「希望コース」「男・女」「卒業・卒業見込み」については、該当するものに◯をつけてください。 き り は な さ な い こ と 受験料払込証明書 払込票兼受領証（ATMで払い込み の場合はレシート）、またはそのコピー を太線内にはりつけてください。 ◎裏面に当日の日程が記載してあります。 ◎本票で受験料の領収書にかえます。 中学校 受験番号 受験料 10,000円 学 校 受 領 印 受験票は当日 必ず持参して 受付で提示し てください。 上越高等学校 ふりがな 受験者 氏 名 出 身 中学校 ※ 平成31年度 入学試験受験票（
スポーツ文化専願）
平成31年度スポーツ文化専願 入学願書
㊞ 中学校 氏 名 現住所 保護者 〒（ － ） TEL（ ） － 上越高等学校 （受験者と同じ場合は無記入） 希望コース 区 分 グローバル特進コース ・ 普通コース 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号 スポーツ文化専願 現 住 所 出身中学校 ふ り が な 受験者氏名 平成 年3月 卒業 ・ 卒業見込み〈 スポーツ文化専願用願書の記入例 〉
〈 専願用願書の記入例 〉
〈 併願用願書の記入例 〉
平成31年度推薦 入学願書
【記入上の注意】①入学願書・受験票の太線内を、黒のボールペンで記入してください。 ②※欄は記入しないでください。 ③「区分」「希望コース」「男・女」については、該当するものに◯をつけてください。 ◎裏面に当日の日程が記載してあります。◎本票で受験料の領収書にかえます。 ㊞ 中学校 中学校 現 住 所 受験番号 学 業 ・ ス ポ ー ツ 氏 名 き り は な さ な い こ と 現住所 保護者 受験料 10,000円 学 校 受 領 印 受験票は当日 必ず持参して 受付で提示し てください。 〒（ － ） TEL（ ） － 平成31年3月 卒業見込み 上越高等学校 上越高等学校 （受験者と同じ場合は無記入） 出身中学校 ふりがな 受験者 氏 名 区 分 出 身 中学校 ※ 受験料払込証明書 払込票兼受領証（ATMで払い込み の場合はレシート）、またはそのコピー を太線内にはりつけてください。 希望コース 区 分 グローバル特進コース ・ 普通コース ふ り が な 受験者氏名 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号 平成31年度 入学試験受験票（推薦）
学 業 推 薦 ・ スポ ーツ 推 薦〈 推薦用願書の記入例 〉
願書記入例
上 越 高 等 学 校
〒9 4 3 - 0 8 9 2 新 潟 県 上 越 市 寺 町 3 - 4 - 3 4 ＴＥＬ 0 2 5 - 5 2 3 - 2 6 0 1（ 事 務 室 ） ＴＥＬ 0 2 5 - 5 2 4 - 1 2 4 9（ 教 務 室 ） ＦＡＸ 0 2 5 - 5 2 2 - 4 5 1 5 併願入試結果通知用封筒 様方 様 受験番号※ ● 必要事項を記入し、92円切手を貼ること ● ※印欄は記入しないこと〈 併願入試結果通知用封筒の書き方 〉
①郵便番号を記入してください。 ②住所を記入してください。 ③保護者と、本人の氏名を記入してください。 ④92円切手を貼ってください。①
②
③
④
平成31年度 入学試験日程
1 月 2 月 3 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 7 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 （午前9時～午後5時） 併願入学確約書提出締切（正午まで） 専願2次願書受付（午前9時～午後5時） 専願2次入試 合格発表（午前10時） 専願2次入学確約書提出締切（午後5時） 新入生オリエンテーション（午後） 推薦・スポーツ文化専願・専願1次・併願入試 合格発表（午後2時） 追試験 追試験合格発表（午後2時） 推薦・スポーツ文化専願・専願1次 入学確約書提出締切（午後5時） （午前9時～午後3時） 推薦・スポーツ文化専願・ 専願1次・併願願書受付上 越 高 等 学 校
〒9 4 3 - 0 8 9 2 新 潟 県 上 越 市 寺 町 3 - 4 - 3 4 ＴＥＬ 0 2 5 - 5 2 3 - 2 6 0 1（ 事 務 室 ） ＴＥＬ 0 2 5 - 5 2 4 - 1 2 4 9（ 教 務 室 ） ＦＡＸ 0 2 5 - 5 2 2 - 4 5 1 5 併願入試結果通知用封筒 様方 様 受験番号※ ● 必要事項を記入し、92円切手を貼ること ● ※印欄は記入しないこと〈 併願入試結果通知用封筒の書き方 〉
①郵便番号を記入してください。 ②住所を記入してください。 ③保護者と、本人の氏名を記入してください。 ④92円切手を貼ってください。①
②
③
④
平成31年度
推
薦 入
学
願
書
【 記入上 の 注意 】 ①入学願書 ・ 受験票 の 太線内 を 、黒 の ボ ー ル ペ ン で 記入 し て く だ さ い 。 ② ※ 欄は記 入 し な い で く だ さ い。 ③「区分」 「希望 コ ー ス 」「男 ・ 女」 に つ い て は 、該 当 す る も の に ◯ を つ け て く だ さ い 。 ◎ 裏 面 に 当 日 の 日 程 が 記 載 して あ ります 。 ◎ 本 票 で 受 験 料 の 領 収書 に か え ま す 。㊞
中学校
中学校
現住所 受験番号 学 業 ・ ス ポーツ 氏 名 き り は な さ ないこ と 現住所 保護者 受験 料 10,000 円 学校受領印 受 験 票 は 当日 必 ず 持 参し て 受 付 で 提 示し て くだ さ い 。 〒（ － ） TEL （ ） － 平成31年3 月 卒業見込 み 上越高等学校 上越高等学校 （受験者 と 同 じ 場合 は 無記入） 出身中 学 校 ふり が な 受験者 氏名 区分 出 身 中学校 ※受験料払込証明書
払込票兼受領 証 （ATM で 払い込 み の 場 合 は レシ ー ト ）、 また は そ の コ ピ ー を 太 線 内 に は り つ け て くだ さ い 。 希 望 コ ー ス 区分 グ ロ ー バル特進 コ ー ス ・ 普通 コ ー ス ふり が な 受験者氏名 男・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号 平成31年度 入学試験受
験
票（推薦）
学業推薦
・
ス
ポ
ー
ツ
推薦
試
験日程
◯ 8 ： 00 ～ 8 ： 40 受 付 ◯ 9 ： 10 ～ 面 接持ち物
◯ 受験票 ◯ 内 履き【 記入上 の 注意 】 ①入学願書 ・ 受験票 の 太線内 を 、黒 の ボ ー ル ペ ン で 記入 し て く だ さ い 。 ② ※ 欄は記 入 し な い で く だ さ い。 ③「希望 コ ー ス 」「男 ・ 女」 「卒業 ・ 卒業見込 み 」に つ い て は 、該 当 す る も の に ◯ を つ け て く だ さ い 。 き り は な さ ないこ と
受験料払込証明書
払込票兼受領 証 （ATM で 払い込 み の 場 合 は レシ ー ト ）、 また は そ の コ ピ ー を 太 線 内 に は り つ け て くだ さ い 。 ◎ 裏 面 に 当 日 の 日 程 が 記 載 して あ ります 。 ◎ 本 票 で 受 験 料 の 領 収書 に か え ま す 。中学校
受験番号 受験 料 10,000 円 学校受領印 受 験 票 は 当日 必 ず 持 参し て 受 付 で 提 示し て くだ さ い 。 上越高等学校 ふり が な 受験者 氏名 出 身 中学校 ※ 平成31年度 入学試験受
験
票（
スポ ーツ 文化専願）
平成31年度
ス
ポ
ー
ツ文
化
専
願
入学
願
書
㊞
中学校
氏 名 現住所 保護者 〒（ － ） TEL （ ） － 上越高等学校 （受験者 と 同 じ 場合 は 無記入） 希 望 コ ー ス 区分 グ ロ ー バル特進 コ ー ス ・ 普通 コ ー ス 男・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号ス
ポ
ー
ツ
文化専願
現住所 出身中 学 校 ふり が な 受験者氏名 平成 年3 月 卒業 ・ 卒業見込 み試
験日程
◯ 8 ： 00 ～ 8 ： 40 受 付 ◯ 9 ： 10 ～ 面 接持ち物
◯ 受験票 ◯ 内 履き試
験日程
◯ 8 ： 00 ～ 8 ： 40 受 付 ◯ 8 ： 55 ～ 9 ： 00 諸 注 意 ◯ 9 ： 10 ～ 10： 00 国 語 ◯ 10： 20 ～ 11： 10 数 学 ◯ 11： 30 ～ 12： 20 英 語 ◯ 12： 30 ～ 13： 10 昼 食 ◯ 13： 20 ～ 面 接持ち物
◯ 受験票 ◯ 内 履き ◯ 筆記用具 （ 鉛 筆 ま た は シャ ー プ ペ ン シ ル・消 し ゴ ム ） ◯ 三角定規 ま た は 直線定規 ◯ コン パ ス ◯ 昼食【 記入上 の 注意 】 ①入学願書 ・ 受験票 の 太線内 を 、黒 の ボ ー ル ペ ン で 記入 し て く だ さ い 。 ② ※ 欄は記 入 し な い で く だ さ い。 ③「区分」 「希望 コ ー ス 」「男 ・ 女」 「卒業 ・ 卒業見込 み 」に つ い て は 、 該 当 す る も の に ◯を つ けて く だ さ い 。
受験料払込証明書
き り は な さ ないこ と 払込票兼受領 証 （ATM で 払い込 み の 場 合 は レシ ー ト ）、 また は そ の コ ピ ー を 太 線 内 に は り つ け て くだ さ い 。 平成31年度 入学試験受
験
票（専願）
◎ 裏 面 に 当 日 の 日 程 が 記 載 して あ ります 。 ◎ 本 票 で 受 験 料 の 領 収書 に か え ま す 。中学校
受験番号 受験 料 10,000 円 学校受領印 受 験 票 は 当日 必 ず 持 参し て 受 付 で 提 示し て くだ さ い 。 上越高等学校 ふり が な 受験者 氏名 出 身 中学校 ※平成31年度
専
願 入
学
願
書
㊞
中学校
現住所 氏 名 現住所 保護者 〒（ － ） TEL （ ） － 上越高等学校 （受験者 と 同 じ 場合 は 無記入） 出身中 学 校 希 望 コ ー ス 区分 グ ロ ー バル特進 コ ー ス ・ 普通 コ ー ス ふり が な 受験者氏名 男・ 女 平成 年 月 日生 ※受験番号専願1次
・
専願2次
平成 年3 月 卒業 ・ 卒業見込 み試
験日程
◯ 8 ： 00 ～ 8 ： 40 受 付 ◯ 8 ： 55 ～ 9 ： 00 諸 注 意 ◯ 9 ： 10 ～ 10： 00 国 語 ◯ 10： 20 ～ 11： 10 数 学 ◯ 11： 30 ～ 12： 20 英 語 ◯ 12： 30 ～ 13： 10 昼 食 ◯ 13： 20 ～ 面 接持ち物
◯ 受験票 ◯ 内 履き ◯ 筆記用具 （ 鉛 筆 ま た は シャ ー プ ペ ン シ ル・消 し ゴ ム ） ◯ 三角定規 ま た は 直線定規 ◯ コン パ ス ◯ 昼食試
験日程
◯ 8 ： 00 ～ 8 ： 40 受 付 ◯ 8 ： 55 ～ 9 ： 00 諸 注 意 ◯ 9 ： 10 ～ 10： 00 国 語 ◯ 10： 20 ～ 11： 10 数 学 ◯ 11： 30 ～ 12： 20 英 語 ◯ 12： 30 ～ 13： 10 昼 食 ◯ 13： 20 ～ 面 接持ち物
◯ 受験票 ◯ 内 履き ◯ 筆記用具 （ 鉛 筆 ま た は シャ ー プ ペ ン シ ル・消 し ゴ ム ） ◯ 三角定規 ま た は 直線定規 ◯ コン パ ス ○昼食【 記入上 の 注意 】 ①入学願書 ・ 受験票 の 太線内 を 、黒 の ボ ー ル ペ ン で 記入 し て く だ さ い 。 ② ※ 欄は記 入 し な い で く だ さ い。 ③「希望 コ ー ス 」「男 ・ 女」 「卒業 ・ 卒業見込 み 」に つ い て は 、 該 当 す る も の に ◯を つ けて く だ さ い 。 き り は な さ ないこ と
