※ 提出書類は必ずＡ４縦型フラットファイル（黄色）に編冊し、商号又は名称を記入して提出してください。
法人 個人 1 【本紙】 可○
○
2 真庭市様式（※印が必ず必要） 不可○
○
3 真庭市様式 可○
○
4 真庭市様式 ※小規模工事申請者のみ提出 ※小規模工事申請は、市内業者で建設工事の 申請をしていない方のみ対象になります。 可△
△
5 真庭市様式又はそれに準じた任意の様式※役務と小規模工事申請者のみ提出 可△
△
6 真庭市様式又はそれに準じた任意の様式 営業する上で必要な許可、認可、登録等の写 し ※資格を証する書面は、実際に契約先となる 事業所の該当職員のみ提出してください。 可△
△
7 入札・契約の締結等を代理人へ年間委任する 場合に必要。真庭市様式又はそれに準じた任 意の様式 可△
△
8 入札・契約の締結等を代理人へ年間委任する 場合に必要。真庭市様式又はそれに準じた任 意の様式 不可△
△
9 真庭市様式又はそれに準じた任意の様式 不可○
○
10 商業登記の現在事項全部証明書又は履歴事 項全部証明書 ※提出日より３カ月以内のもの 可○
11 本籍地の市町村で発行 ※提出日より３カ月以内のもの 可○
12 県税納税証明書 県内業者→所轄の県民局で発行 県外業者→所轄の都道府県税発行場所 (委任先がある場合委任先の証明書) ※提出日より３カ月以内のもの 可○
○
13 市税完納(納税)証明書 市内業者→市役所各支局で発行 市外業者→所轄の市町村税発行場所（委任先 がある場合は、委任先の証明書） ※提出日より３カ月以内のもの 可○
○
14 ・貸借対照表及び損益計算書（決算書） ・個人業者の場合は、平成２９年分所得税申告 書（収支内訳書含む） 可○
○
15 真庭市様式 不可○
○
※ 16 受付票の返信が必要な業者のみ （返信用封筒を必ず同封） 可△
△
入 力 財務諸表 （申請直前の1年度分） 暴力団排除条例に係る誓約書 受付票 (ﾌｧｲﾙに綴じ込まず提出してください) 営業所一覧表 委任状 使用印鑑届 登記事項証明書 身分証明書 ※ 納 税 証 明 書 提出書類リスト （物品・役務・小規模工事等） 入札参加資格審査申請書 （物品・役務・小規模工事等） 営業品目一覧表（役務・物品等） 小規模工事申請業種一覧 役務・小規模工事経歴書 営業許可証等調書 及び許可等の写し提出書類リスト（物品・役務・小規模工事等）
申請者 ﾁｪｯｸ 欄 書 類 番 号 提出書類 摘 要 写し 事業者区分 ○…必要 △…該当の場合必要 市記入欄 ﾁｪｯｸ 欄 指摘事項平成30・31年度において、真庭市で行われる物品・役務・小規模工事等に係る指名競争
入札（見積を含む。）に参加したいので、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違しないことを誓約します。
真庭市長 太 田 昇 様
〒
－
住所又は所在地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名
㊞
電
話
番
号
F A X 番 号
資
本
金
営
業
年
数
（創業
年）
総
職
員
数
－
住所又は
所 在 地
営業所名
代表者職
氏
名
年
入札参加資格審査申請書 【物品・役務・小規模工事等】
平成 年 月 日
（フリガナ） （フリガナ）《 委任先（契約先）営業所 》
営業品目一覧表（役務）
※申請する業種に○をつけてください
営業品目
詳細業種
申請希望
営業品目
詳細業種
申請希望
広告・広報
タクシー
看板製作
旅客運送
ビデオ等製作
荷作り
デザイン企画
貨物運送
イベント企画
倉庫
写真撮影
旅行等
製図
普通車両
製本等
特殊車両
調査・研究
（１２）小規模工事等
小規模工事等 ※1環境測定
（１３）筆耕・翻訳
筆耕・翻訳
検査等
（１４）各種業務委託
各種業務委託
セキュリティ
医事業務
通信
庭木芝管理
データ処理
廃棄物再生
ＡＳＰ
人材派遣
計測分析機器
クリーニング
ボイラー設備
保険
消防設備
パソコン講習
危険物設備
草刈
コンテンツ作成
伐採
システム開発等
その他
※２廃棄物運搬
廃棄物処理
建物
寝具
植木
物品
車両
パソコン等
清掃
機械警備
その他警備
害虫駆除
建築物保守
空調設備保守
通信機器保守
上下水道施設保守施設保守
機器保守
浄化槽保守
（１０）運送
※２ （１５）その他の詳細業種「その他」の場合は、必ず経歴書 の提出をお願いします。（１１）車両整備
※１ （１２）小規模工事等は、軽微な修繕を主に請負うこと役
務
の
提
供
等
を目的とする事業者用です。市内に住所があり、建設工事 の申請をしていない方が対象です。（１５）その他
役
務
の
提
供
等
（８）賃貸借
（５）機械設備保守
（３）調査・研究
（１）広告・宣伝
（２）写真・製図
（９）建物管理等
各種保守管理
（４）通信サービス
（６）情報サービス
（７）廃棄物処理
営業品目一覧表（物品等）
※申請する業種に○をつけてください
営業品目 詳細業種 申請 (製造・販売) 営業品目 詳細業種 申請 (製造・販売) 制服等衣料品 計量機器 寝具 測定機器 タイヤ 試験分析機器 革製品 理化学機器 合成皮革等 気象観測機器 FRP製灯塔等 光学機器類 ガラス製品 高度医療用機器 陶磁器等 医療用事務機 アルミ製品 医療用機器 ブリキ製品 細断機 洋食器類 複写機 金属製品 穿孔機等 （５）フォーム印刷 フォーム印刷 厨房器具 オフセット印刷 消防用機器 軽印刷等 楽器類 書籍 視聴覚機器 新聞 林業用物品等 出版等 医薬品 （８）電子出版物類 CD-ROM等 医療用消耗品 製紙 X線フィルム 紙製品 検査試薬 紙袋 医療用ガス等 ダンボール等 介護用品 普通自動車※ 薬品類 中型・大型自動車※ 空気ボンベ 自動二輪 事務用品 消防車 印章 清掃車 セメント 救急車 アスファルト 除雪車 木材 重機 土 農耕車 砂利 特殊自動車 花火 （１１）輸送機械 航空機 交通安全用品 （１２）船舶類 船舶類 凍結防止剤 動力燃料 食料品 灯油・ガス 仕出し・弁当 木製家具 酒類 鋼製家具 （２６）消防備品類 消防備品類 建具 （２７）防災備品類 防災備品類 事務机 （２８）上下水道備品類 上下水道備品類 椅子 運動用具 インテリア類 雑貨 印刷機 動物 製本機 肥料 ボイラー 飼料 エンジン類 農薬 焼却炉部品類 贈答品 ポンプ類 環境用品 コンプレッサー 学校用教材 家電機器 遊具 通信機器 花 音響機器 種苗 通信ケーブル その他（下に入力） 発電器類 （３０）立木材 立木材 レーダー雨量装置 鉄屑回収 OA機器用消耗品 古紙回収等 パソコン等 汎用ソフトウェア等〔
〕
※道路交通法（昭和35年6月25日法律第105号）の区分による （２１）その他機器類 （１０）車両類 （29）その他－その他 を希望した場合の具体例 物 品 の 製 造 ・ 販 売 （１８）精密機器類 （１９）医療用機器類 （２０）事務用機器類 （２４） 土木・建設・建築材料 （２５）食品類 （２９）その他 買 受 け （３１）その他 （９）紙・紙加工品類 （７）図書類 （２２） 医薬品・医療用品類 （２３）事務用品類 （１５） 一般・産業用機器類 （１６） 電気・通信用機器類 （１７）電子計算機器類 物 品 の 製 造 ・ 販 売 （１３）燃料類 （１） 衣服・その他繊維製品 （２） ゴム・皮革・プラスチック 製品類 （３） 窯業・土石製品類 （１４）家具・什器類 （４） 非鉄金属・金属製品類 （６）その他印刷類申請 建設工事の種類
□
土木一式工事□
建築一式工事□
大工工事□
左官工事□
とび・土工・コンクリｰト工事業□
石工事□
屋根工事□
電気工事□
管工事□
タイル・れんが・フﾞロｯク工事□
鋼構造物工事□
鉄筋工事□
ほ装工事□
しゆんせつ工事建設工事の内容
建設工事の例示
総合的な企画、指導、調整のもとに土 木工作物を建設する工事（補修、改造 又は解体する工事を含む。以下同 じ。） 総合的な企画、指導、調整のもとに建 築物を建設する工事 木材の加工又は取付けにより工作物を 築造し、又は工作物に木製設備を取付 ける工事 大工工事、型枠工事、造作工事 工作物に壁土、モルタル、漆くい、プ ラスター、繊維等をこて塗り、吹付 け、又ははり付ける工事 左官工事、モルタル工事、モルタル防水工 事、吹付け工事、とぎ出し工事、洗い出し 工事 足場の組立て、機械器具・建設資材等 の重量物の運搬設置、鉄骨等の組立 て、工作物の解体等を行う工事、くい 打ち、くい抜き及び場所打ちぐいを行 う工事、土砂等の掘削、盛上げ、締固 め等を行う工事、コンクリートにより 工作物を築造する工事、その他基礎的 ないしは準備的工事 とび工事、ひき工事、足場等仮設工事、重 量物の揚重運搬配置工事、鉄骨組立て工 事、コンクリートブロック据付工事、工作 物解体工事、くい工事、くい打ち工事、く い抜き工事、場所打ちぐい工事、土工事、 掘削工事、根切り工事、発破工事、盛土工 事、コンクリート工事、コンクリート打設 工事、コンクリート圧送工事、プレストレ ストコンクリート工事、地すべり防止工 事、地盤改良工事、ボーリンググラウト工 事、土留め工事、仮締切り工事、吹付け工 事、道路付属物設置工事、捨石工事、外構 工事、はつり工事 石材（石材に類似のコンクリートブ ロック及び擬石を含む。）の加工又は 積方により工作物を築造し、又は工作 物に石材を取付ける工事 石積み（張り）工事、コンクリートブロッ ク積み（張り）工事 瓦、スレート、金属薄板等により屋根 をふく工事 屋根ふき工事 発電設備、変電設備、送配電設備、構 内電気設備等を設置する工事 発電設備工事、送配電線工事、引込線工 事、変電設備工事、構内電気設備（非常用 電気設備を含む。）工事、照明設備工事、 電車線工事、信号設備工事、ネオン装置工 事 冷暖房、空気調和、給排水、衛生等の ための設備を設置し、又は金属製等の 管を使用して水、油、ガス、水蒸気等 を送配するための設備を設置する工事 冷暖房設備工事、冷凍冷蔵設備工事、空気 調和設備工事、給排水・給湯設備工事、厨 房設備工事、衛生設備工事、浄化槽工事、 水洗便所設備工事、ガス管配管工事、ダク ト工事、管内更生工事 れんが、コンクリートブロック等によ り工作物を築造し、又は工作物にれん が、コンクリートブロック、タイル等 を取付け、又ははり付ける工事 コンクリートブロック積み（張り）工事、 レンガ積み（張り）工事、タイル張り工 事、築炉工事、石綿スレート張り工事 形鋼、鋼板等の鋼材の加工又は組立て により工作物を築造する工事 鉄骨工事、橋梁工事、鉄塔工事、石油、ガ ス等の貯蔵用タンク設置工事、屋外広告工 事、閘門、水門等の門扉設置工事 棒鋼等の鋼材を加工し、接合し、又は 組立てる工事 鉄筋加工組立て工事、ガス圧接工事 道路等の地盤面をアスファルト、コン クリート、砂、砂利、砕石等によりほ 装する工事 アスファルト舗装工事、コンクリート舗装 工事、ブロック舗装工事、路盤築造工事 河川、港湾等の水底をしゅんせつする 工事 しゆんせつ工事小規模工事申請業種一覧
申請 建設工事の種類
建設工事の内容
建設工事の例示
□
板金工事□
ガラス工事□
塗装工事□
防水工事□
内装仕上工事□
機械器具設置工事□
熱絶縁工事□
電気通信工事□
造園工事業□
さく井工事□
建具工事□
水道施設工事□
消防施設工事□
清掃施設工事 ※ １．市内に住所を有し、建設工事の申請をしていない方のみ申請できます。 ２．建設工事の内容及び例示を参考にし、申請する業種の「申請欄」で■を選択してください。 ３．申請する業種の実績を必ず役務経歴書に記載してください。 金属薄板等を加工して工作物に取付 け、又は工作物に金属製等の付属物を 取付ける工事 板金加工取付け工事、建築板金工事 工作物にガラスを加工して取付ける工 事 ガラス加工取付け工事 塗料、塗材等を工作物に吹付け、塗付 け、又ははり付ける工事 塗装工事、溶射工事、ライニング工事、布 張り仕上工事、鋼構造物塗装工事、路面標 示工事 アスファルト、モルタル、シーリング 材等によって防水を行う工事 アスファルト防水工事、モルタル防水工 事、シーリング工事、塗膜防水工事、シー ト防水工事、注入防水工事 木材、石膏ボード、吸音板、壁紙、た たみ、ビニール床タイル、カーペッ ト、ふすま等を用いて建築物の内装仕 上げを行う工事 インテリア工事、天井仕上工事、壁張り工 事、内装間仕切り工事、床仕上工事、たた み工事、ふすま工事、家具工事、防音工事 機械器具の組立て等により工作物を建 設し、又は工作物に機械器具を取付け る工事 プラント設備工事、運搬機器設置工事、内 燃力発電設備工事、集塵機器設置工事、給 排気機器設置工事、揚排水機器設置工事、 ダム用仮設備工事、遊戯施設設置工事、舞 台装置設置工事、サイロ設置工事、立体駐 車設備工事 工作物又は工作物の設備を熱絶縁する 工事 冷暖房設備、冷凍冷蔵設備、動力設備又は 燃料工業、化学工業等の設備の熱絶縁工事 金属製建具取付け工事、サッシ取付け工 事、金属製カーテンウォール取付け工事、 シャッター取付け工事、自動ドアー取付け 工事、木製建具取付け工事、ふすま工事 有線電気通信設備、無線電気通信設 備、放送機械設備、データ通信設備等 の電気通信設備を設置する工事 電気通信線路設備工事、電気通信機械設置 工事、放送機械設置工事、空中線設備工 事、データ通信設備工事、情報制御設備工 事、ＴＶ電波障害防除設備工事 整地、樹木の植栽、景石のすえ付け等 により庭園、公園、緑地等の苑地を築 造する工事 植栽工事、地被工事、景石工事、地ごしら え工事、公園設備工事、広場工事、園路工 事、水景工事、屋上等緑化工事 し尿処理施設又はごみ処理施設を設置 する工事 ごみ処理施設工事、し尿処理施設工事 上水道、工業用水道等のための取水、 浄水、配水等の施設を築造する工事又 は公共下水道若しくは流域下水道の処 理設備を設置する工事 取水施設工事、浄水施設工事、配水施設工 事、下水処理設備工事 火災警報設備、消化設備、避難設備若 しくは消化活動に必要な設備を設置 し、又は工作物に取付ける工事 屋内消火栓設置工事、スプリンクラー設置 工事、水噴霧、泡、不燃性ガス、蒸発性液 体又は粉末による消火設備工事、屋外消火 栓設置工事、動力消防ポンプ設置工事、火 災報知設備工事、漏電火災警報機設置工 事、非常警報設備工事、金属製避難はし ご、救助袋、緩降機、避難橋又は排煙設備 の設置工事 さく井機械等を用いてさく孔、さく井 を行う工事又はこれらの工事に伴う揚 水設備等を行う工事 さく井工事、観測井工事、還元井工事、温 泉掘削工事、井戸築造工事、さく孔工事、 石油掘削工事、天然ガス掘削工事、揚水設 備工事 工作物に木製又は金属製の建具等を取 付ける工事
役務・小規模工事経歴書
/
取引先 金額 業務名又は工事名 内容 この経歴書には申請年月日から過去２年間の主な実績をご記入ください。 （例）○○株式会社 ○○○○円 ○○清掃業務 （役務・小規模工事） 建物の清掃管理 （例）真庭 花子 ○○○○円 真庭邸修繕工事 （役務・小規模工事） 建具工事：サッシ取付工事 （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） （役務・小規模工事） ※記載要領 １ 取引実績は、契約名称等でご記入ください。 ２ 役務・小規模工事のいずれかに○してください。 （役務・小規模工事）ﾁｪｯｸ
看板製作□
検査測定□
消防用設備点検□
廃棄物処理□
一般廃棄物収集運搬業許可証□
産業廃棄物収集運搬業許可証 賃貸借（車両リース）□
防火対象物点検□
警備□
建築物空気環境測定□
建築物空気調和用ダクト清掃□
建築物飲料水水質検査□
建築物飲料水貯水槽清掃□
建築物排水管清掃□
建築物環境衛生管理□
建築物清掃□
特定建築物清掃□
タクシー□
一般乗用旅客自動車運送事業認可書 旅客運送□
貨物運送□
旅行□
車両整備□
□
古物□
人材派遣□
一般労働者派遣事業許可証 クリーニング□
石油燃料□
□
ガス□
□
医療機器□
□
□
消防機器□
薬品等□
□
薬局開設許可証□
食料品□
肥料□
農薬□
□
□
□
自家用自動車有償貸渡許可書許可証の種類
屋外広告業登録通知書 計量証明業法事業登録営業許可証等調書
一般貨物自動車運送事業免許 防火対象物点検資格免許 警備業法認定証 建築物空気環境測定業登録証 建築物空気調和用ダクト清掃業登録証 建築物飲料水水質検査業登録証 建築物飲料水貯水槽清掃業登録証 旅行業・旅行業者代理業登録 自動車分解整備事業認証書 指定自動車整備事業指定書 クリーニング業法届出 石油製品販売業届出 建築物排水管清掃業登録証 建築物環境衛生管理技術者免状 建築物環境衛生総合管理業登録証 建築物清掃業登録証 一般貸切旅客自動車運送事業認可書 揮発油販売業登録 液化石油ガス販売事業登録 高圧ガス製造許可 医療機器販売届出 高度管理医療機器販売賃貸業許可証 管理医療機器販売賃貸業届書 毒物・劇物一般販売業登録票 食品衛生法営業許可 肥料取締法販売届 農薬取締法農薬販売届出 真庭市指定給水装置工事事業者証 排水設備指定工事店証 上下水道施設保守 ※又は小規模工事等(水道施設工事)営業する上で必要な許可、認可、登録等をお持ちの方は、チェック欄にチェック(■を選
択)し、資格を証する書面の写しを添付ください。
※下記以外にも営業に関し法令上、免許・許可・登録をお持ちの方は、空欄にご記入ください。
業務の種類
消防設備士又は消防用設備点検資格者免状 古物営業許可 薬局開設許可・医薬品販売業許可証 消防設備士免状（主たる営業所）
営業所一覧表（物品役務業者用）
平成30・31年度申請用 名称 所在地 郵便番号 住所 ＦＡＸ番号（下段） 電話番号（上段） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） （その他営業所） ※記載要領 １ 「その他営業所」には、請負契約を締結する権限を有している者が常駐している事務所について、真庭市 と契約を希望する営業所名称のみご記入ください。契約権限を委任しない「その他の営業所」については、 記入の必要はありません。 ２ 本社のみで委任先がない場合は、提出は必要ありません。 （その他営業所）委任者
商号又は名称
代表者職氏名
私は、次の者を代理人と定め、真庭市との間における下記事項に関する権限を委任します。
１ 見積及び入札に関すること
２ 契約の締結に関すること
３ 保証金の納付並びに還付請求及び領収に関すること
４ 納品等代金の請求及び受領に関すること
５ 契約にかかる各種証明事項に関すること
６ 復代理人の選定に関すること
委任期間
から 平成３２年５月３１日 まで
受任者
商号又は名称
受任機関名称
受任者職氏名
所 在 地
記
平成３１年４月１日
平成 年 月 日
委 任 状
代表者の実印（登録印）
受任者使用印
所 在 地
上記印鑑を入札（見積）への参加、契約締結並びに代金の請求及び受領のために使用した
いので、お届けします。
所 在 地
商号又は名称
代表者職氏名
代表者の実印（登録印）
使 用 印 鑑 届
使用印
（法人印）
※ある場合のみ平成 年 月 日
印
