基本相談 障害児相談支援計画相談支援 地域相談支援 自立支援給付 サービス以外の 利用 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ◎ ○ ▲ ◎ ○ ○ ▲ ◎ ○ ○ ▲ ○ ○ ○ ◎ ◎ ○ ▲ ◎ ▲ ◎ ○ ◎ ○ ○ ○ ◎ ◎ ▲ ▲ ▲ ◎ ◎ ◎ ○ ＜参考資料＞ 基本相談 障害児相談支援計画相談支援 地域相談支援 自立支援給付 サービス以外の 利用 ▲ ○ ▲ ▲ ○ ▲ ▲ ▲ ▲ ○ ○ ○ 厚生労働省ホームページURL http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/service/soudan.html
相談支援シート（平成２６年度改定版）
※「◎」：必須 「○」：使用が望ましい 「▲」：必要に応じて使用 ＊障害支援区分の調査票 （市町村の職員が調査を実施し、作成します。受託されている相談支援事業所も調査を実施し、作成します。） ※この相談支援シートは、群馬県障害者自立支援協議会人材育成支援アドバイザー会議で検討し、作成したものです。 ※相談支援の概要については、厚生労働省のホームページ「障害のある人に対する相談支援について」を参照してください。 シート名 ①フェイスシート（相談受付票） ②補助様式１ （生活の状況の把握） ③同意書 ④基本情報１ （申請者の現状（基本情報）） ⑤基本情報２ （申請者の現状（基本情報） 【現在の生活】） ⑥ニーズ整理票 ⑦計画案１ （サービス等利用計画・障害児支援利用計画） ⑧計画案２ （サービス等利用計画・障害児支援利用計画【週間計画表】） ⑨計画案支給量 ⑩サービス担当者会議記録票 ⑪計画１ （サービス等利用計画・障害児支援利用計画） ⑫計画２ （サービス等利用計画・障害児支援利用計画【週間計画表】） ⑬計画支給量 ⑭モニタリング1 （モニタリング報告書(継続サービス利用支援・継続障害児支援 利用援助）) ⑮モニタリング２ （継続サービス等利用計画・継続障害児支援利用計画 【週間計画表】） ⑯個別支援会議記録票 【障害児】 障害児の調査項目（５領域１１項目）、障害児の支給 決定について ＊補助様式１（生活の状況の把握）の項目において参考 となる認定調査票の項目について ＊補助様式２（基本情報１と同じ内容） （本人を取り巻く社会資源・人間関係等の把握） ⑰補助様式（地域移行・地域定着用） ⑱地域移行支援計画 ⑲地域定着台帳 ⑳補助様式（クライシスプラン） シート名 【障害者】 概況調査票、サービスの利用状況票、認定調査票月 日 来所 メール その他 ⇒ 〒 -□肢体 □視覚 □ □内部 □知的 □発達 □精神 □重心 □ □難病 □ ○ 有→ ○ 無 才 □本人□配偶者 □親□子供□兄弟□他親族 □ 民生児童委員 □ 施設等職員 □その他親族保健師 □ 市町村担当ケースワーカー ＜種別＞ ＜内容＞ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 関係機関紹介 ⇒ （ ） □ 相談継続 ⇒ （ ） □ 相談終了 □ 意見、要望 ⇒ （ ） □ そ の 他 ⇒ （ ） 相談結果
フェイスシート（相談受付票）
相談日 年 □ 電話 □ 訪問 □ □ □ FAX □ 事業所名 相談の時間帯 □ 午前 □ 午後 □ 夜間 □ 深夜 相談員 ふ り が な 性別 連絡先氏名
電話 fax 障害の種別 聴覚・言語高次脳 その他 e-mail 手帳所持の有無 手帳情報 (種類・等級) 生年月日 年 明治 ・ 大正 昭和 ・ 平成 月 日（
満 相 談 者 氏名 続 柄 連絡先 その他 相 談 支 援 内 容 の 種 別 福祉サービスの利用等に関する支援 家計・経済に関する支援 社会参加・余暇活動に関する支援）
電話 fax 男 □ 女 □ 就労に関する支援 不安の解消・情緒安定に関する支援 その他相談内容（主訴・現状・経過等）
相 談 内 容 障害や病状の理解に関する支援 生活技術に関する支援 健康・医療に関する支援 保育・教育に関する支援 権利擁護に関する支援 家族関係・人間関係に関する支援平成 年 月 日 （ ） □ （ ） □ □ □ （ ）
補助様式１（生活の状況の把握）
氏名 訪問日 計画作成担当者 プ ロ フ ィ ー ル 生活暦 （学歴、職歴等） 病歴、障害歴等 現 在 の 生 活 の 状 況 日常生活面 身辺処理・ 健康(医療）・ コミュニケーショ ン能力など 社会参加 教育・就労・余 暇・移動能力な ど 家庭生活 育児・子どもの 教育・家族関係 など 家庭での主な介助者 経済状況 収入や支出の状 況・金銭管理能 力など 総 合 所 見 特別障害者手当 特別児童扶養手当 ( )級 障害児福祉手当 その他の手当等 年金◆◆相談支援事業所管理者 殿
一、障害者相談支援従事者は、正当な理由がない限り、その業務上知りえた個人情報
を漏らさないこと。
一、個人情報の提供は必要最低限とし、障害者相談支援に関わる目的以外には利用
及び提供しないこと。
平成 年 月 日
住所
一、障害者相談支援従事者は、利用者の個人情報を安全に保管すること。
障害者相談支援における個人情報に関する同意書
（２）条件
一、その他、障害者相談支援の実施に必要な個人情報の関係機関との交換。
一、障害支援区分認定にかかる調査内容、障害支援区分認定審査会による判定結
果、意見及び医師意見書等の情報を、行政等関係機関より収集すること。
一、私の心身の状況、置かれている環境や家族の状況などの個人情報を、個別支援
会議の場などにおいて関係機関に提供すること。
私は、障害者相談支援事業を利用するにあたり、次の（１）に定める個人情報の利用及
び収集について、（２）の条件を付して同意します。
（１）個人情報
本人との続柄
住所
氏名
㊞
代筆者
一、障害者相談支援従事者は、現在勤務している社会福祉法人等を退職した後も、在
職中知りえた個人情報を漏らさないこと。
氏名
㊞
申請者の現状（基本情報）
相談支援事業者名 １．概要(支援経過・現状と課題等) ２．利用者の状況 氏 名 生年月日 年 齢 電話番号 [持家 ・ 借家 ・ グループホーム ・ 入所施設 ・ 医療機関 ・ その他( )] FAX番号 障害または疾患名 障害支援区分 性別 男 ・ 女 家族構成 ※年齢、職業、主たる介護者等を記入 社会関係図※本人と関わりを持つ機関・人物等（役割） 生活歴 ※受診歴等含む 医療の状況 ※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴（意向・希望） 家族の主訴（意向・希望） ３．支援の状況 名称 提供機関・提供者 支援内容 頻度 備考別紙１
作成日 計画作成担当者 その他の 支援 公的支 援（障害 福祉 サービ ス、介護 保険等） 住 所申請者の現状（基本情報） 【現在の生活】
利用者氏名 障害支援区分 相談支援事業者名 計画作成担当者 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス 2:00 4:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00別紙２
12:00 6:00 8:00 10:00ニーズ ※「主訴」について、発言者を記載し、誰の発言であるか明確にすること。 （利用者、家族な どの持っている 力） （～したい、～し て欲しい） 依頼先・内容 二次アセスメント （利用者の状況、 気になる情報等） ニーズの整理 備考 氏名 性別 主訴の背景 全体的な推測 主訴
ニーズ整理票
計画作成担当者 平成 日 ストレングス 作成日 問題点 相談受付から一次アセスメント 年 月 （左記の事項を 踏まえて）サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案
利用者氏名（児童氏名） 障害支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画案作成日 モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間） 1 2 3 4 5 6 課題解決のための 本人の役割 評価 時期 その他留意事項 障害福祉サービス受給者証番号 優 先 順 位 解決すべき課題 （本人のニーズ） 支援目標 達成 時期 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活）サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案【週間計画表】
利用者氏名（児童氏名） 障害支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画開始年月 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス サービス提供 によって実現 する生活の 全体像 18:00 12:00 10:00 16:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 14:00 8:00 6:00 障害福祉サービス受給者証番号障 害 児 入 所 給 付 日 日 時間 日 回 時間 日 院内介助を □必要とする □必要としない 時間 時間 □必要とする □必要としない 院内介助を 日 保育所等訪問支援 児童発達支援 日 日
Ⅰ型
□伴わない 日 放課後等デイサービス 地 域 生 活 支 援 事 業 ( ※ ) 医療型障害児入所施設 日 日 サービス名 単位 時間 通院介助 （身体介護を伴う） 通院等乗降介助 日 時間 時間 単位 回 時間 日 日 日 日 時間 時間 時間 時間 特記事項（必要性) 時間 時間 現在の支給量等 本計画における支給量等 療養介護 生活介護 居 宅 介 護 通院介助 （身体介護を伴わない） 居宅における 身体介護中心 家事援助等中心 重度訪問介護同行援護
日 日Ⅱ型
日 日 区分 地域活動支援センター訓
練
等
給
付
自立訓練（機能） 福祉型障害児入所施設 障 害 児 通 所 給 付 就労継続支援（Ａ／Ｂ） 計画案支給量介
護
給
付
自立訓練（生活）行動援護
日 日 共同生活援助（グループホーム） 就労移行支援短期入所
重度障害者包括支援 施設入所支援 日 日 日 日 時間 □伴う ※「地域生活支援事業」の空項目には、各市町村で実施しているメニュー事業を記載。 移動支援事業 日 日Ⅲ型
身体介護を 時間 日 日常生活用具 日中一時支援事業平成 年 月 日 ： ～ ： （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 決 定 事 項 、 今 後 の 課 題 ※検討内容は、要点を整理して記入するのが望ましい。 市町村担当者 □ その他 検 討 内 容 内 容 用紙が足りない場合は適宜用紙を追加してください 出席者 □ 本人 □ 家族 □ サービス提供事業者 □ サービス提供事業者 □ 利用者氏名 会 場
サービス担当者会議記録票
作成者 （相談支援専門員） 日 時サービス等利用計画・障害児支援利用計画
利用者氏名（児童氏名） 障害支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成日 モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間） （担当者名・電話）提供事業者名 1 2 3 4 5 6 課題解決のための 本人の役割 評価 時期 その他留意事項 優 先 順 位 解決すべき課題 （本人のニーズ） 支援目標 達成 時期 障害福祉サービス受給者証番号 利用者及びその家族の 生活に対する意向 （希望する生活）サービス等利用計画・障害児支援利用計画【週間計画表】
利用者氏名（児童氏名） 障害支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画開始年月 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス サービス提供 によって実現 する生活の 全体像 4:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 障害福祉サービス受給者証番号 6:00 8:00 10:00計画支給量 区分 サービス名 現在の支給量等 本計画における支給量等 特記事項（必要性)
介
護
給
付
居 宅 介 護 居宅における 身体介護中心 時間 通院介助 （身体介護を伴う） 時間 時間 家事援助等中心 時間 時間 時間 院内介助を □必要とする □必要としない 通院介助 （身体介護を伴わない） 時間 時間 院内介助を □必要とする □必要としない 通院等乗降介助 回 回 重度訪問介護 時間 時間行動援護
時間 時間同行援護
時間 時間短期入所
日 日 重度障害者包括支援 単位 単位 療養介護 日 日 生活介護 日 日 施設入所支援 日 日訓
練
等
給
付
自立訓練（機能） 日 日 就労移行支援 日 自立訓練（生活） 日 日 日 就労継続支援（Ａ／Ｂ） 日 日 共同生活援助（グループホーム） 日 日 障 害 児 通 所 給 付 児童発達支援 日 日 保育所等訪問支援 日 放課後等デイサービス 日 日 日 障 害 児 入 所 給 付 福祉型障害児入所施設 日 日 医療型障害児入所施設 日 日 地 域 生 活 支 援 事 業 ( ※ ) 地域活動支援センターⅠ型
Ⅱ型
Ⅲ型
移動支援事業 時間 時間 身体介護を □伴う □伴わない 日中一時支援事業 日常生活用具 ※「地域生活支援事業」の空項目には、各市町村で実施しているメニュー事業を記載。モニタリング報告書(継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助）
利用者氏名（児童氏名） 障害支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画作成日 モニタリング実施日 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 全体の状況 計画変更の必要性 サービス 種類の変更 サービス 量の変更 週間計画の 変更 1 有・無 有・無 有・無 2 有・無 有・無 有・無 3 有・無 有・無 有・無 4 有・無 有・無 有・無 5 有・無 有・無 有・無 6 有・無 有・無 有・無 支援目標の達成度 （ニーズの充足度） 今後の課題・ 解決方法 その他留意事項 本人の感想・ 満足度 障害福祉サービス受給者証番号 優先 順位 支援目標 達成 時期 （事業者からの聞き取り）サービス提供状況継続サービス等利用計画・継続障害児支援利用計画【週間計画表】
利用者氏名（児童氏名） 障害支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画開始年月 月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動 週単位以外のサービス サービス提供 によって実現 する生活の全 体像 4:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 障害福祉サービス受給者証番号 6:00 8:00 10:00■ケース概要 ■第 回個別支援会議 開催日時 開催場所 議題 検討内容 決定事項、 今後の課題 ■取り上げてもらいたい課題 行政関係 サービス提供事業者 相談支援事業者 ※検討された内容を具体的に記入すること。 会議出席者
補助様式（地域移行・地域定着） 主 治 医 の 意 見 ・ 留 意 点 等 体験 （外出・外泊） その他 （ 合併症等 ） 家族関係 ピアとの交流 金銭管理 対人面 服薬管理 日中の様子・ 日中活動 本 人 の 状 態 （ 身 の 回 り の こ と 、 自 己 管 理 の 状 況 等 ） ADL 睡眠 作成者 本人の状況 平成 年 月 日 本人の希望 現状 課題 可能性 経過
利用者氏名：
様
作成年月日：
月
月
月
月
月
月
同意日
利用者名
印
平成 年 月 日
指定一般相談支援事業所
印
相談支援専門員（地域移行推進員）（２）短期目標（内容及び評価期間等）
( )さんの
期待や不安
その為に
協力する人
協力する
内容
支援上の留意
事項等
私自身がすること ・ 協力（支援）の目安
地域移行支援計画
これから先、６か月の計画です。自分のペースで取り組みます。今の時点の計画です。毎月相談をして、必要な時は見直しをしましょう。
平成 年 月 日
サービス等利用計画の到達目標
（１）長期目標(内容及び評価期間等)
氏ふ り が 名な 生年月日 TEL FAX メール 身長 ㎝ 体重 kg 障害又は 疾患名 判定・級 健康保険 服薬状況 年 月 年 月 経済状況 生活保護 有 ・ 無 障害年金の種類 その他特記事項 障害歴 病歴 事 項 生活歴 事 項 科 科 科 連 絡 先 備 考 科 医療 自 立 支 援 医 療 血 液 型 医 療 機 関 名 診 療 科 主 治 医 氏 名 移動 □自立歩行 □介助歩行 □手動式車椅子（介助：あり□なし□） □電動車椅子 障害者手帳 障害支援区分 身体状況 現在使用してる福祉用具 その他特記事項 （言語・聴覚・視覚・そ の他） 麻痺 □無 □四肢麻痺 □片麻痺（右 ・ 左） □その他（ ） 座位・立位保持等 座位保持（□可 □不可） 立位保持（□可 □不可） 起立（□可 □不可） （ 男 ・ 女 ） 年 月 日 （ 歳） 連絡先 住所 〒 一人暮らし ・ 家族同居 ・ その他（ ） 計 画 作 成 相 談 支 援 事 業 所 担当者 連絡先 初 期 作 成 日 年 月 日 作成者 台 帳 作 成 相 談 支 援 事 業 所 担当者 連絡先
地域定着支援台帳
最 終 更 新 日 年 月 日 修正者続 柄 年 齢 同居・別居 連絡可否優先順位 歳 歳 歳 歳 歳 ( 本 人 に 関 す る 概 略 ） 本 人 の 状 況 や 環 境 留 意 点 緊 急 時 の その他 電話 ガス 水道 ※援護の実施者、福祉サービス事業者、成年後見人、ピアサポーター、大家、保証人、不動産屋、民生委員、消防団・町会などをはじめ近隣の関係のある人など、いざというときに必要（連絡をとったほうがよい）な人や機関、キーパーソンなどを記 入しておく。 （ ラ イ フ ラ イ ン ） 関 係 機 関 種 別 会社名 担当者名 連 絡 先 緊急連絡先 備 考 電気 緊急連絡先 備 考 関 係 機 関 種 別 関 係 機 関 名 担当者名 連 絡 先 家族 親族 氏 名 職業・学校 連 絡 先 緊急連絡先 備考
支 援 経 過
様
連絡先：
連絡先：
連絡先：
連絡先：
：
平成 年 月 日
：
：
所属名等
関係者名
同意日
：
周りの人にしてほしいこと
周りの人にしてほしくないこと
私の調子が悪くなる前は（サインは）
サインかなと思ったら・・・
私のすること
補助様式（クライシスプラン）
危機かな（ピンチかな）と思った時に
利用者氏名
作成年月日
平成 年 月 日
概況調査票
（別添１）
１．調査実施者（記入者）
実施日
２．調査対象者
現住所
電話
３．認定を受けている各種の障害等級等（該当する項目に記載又は○をつけてください。）
４．現在受けているサービスの状況（別紙「サービスの利用状況票」に記入してください）
５．地域生活関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）
（２）社会活動の参加状況（ ）
□無 □有→入所期間 年 月～ 年 月 施設の種類（ ） 年 月～ 年 月 施設の種類（ ） □無 □有→入院期間 年 月～ 年 月 原因となった病名（ ） 年 月～ 年 月 原因となった病名（ ）（３）療育手帳等級
（１）外出の頻度（過去1ヶ月間の回数） （ ）回程度
（３）過去２年間の入所歴の有無
（４）過去２年間の入院歴の有無
（５）その他
（６）障害基礎年金等級
１級 ・ ２級
（７）その他の障害年金等級
１級 ・ ２級 ・ ３級
（８）生活保護の受給
有（他人介護料有り）・有（他人介護料無し）・無
（４）精神障害者保健福祉手帳等級 １級 ・ ２級 ・ ３級
（５）難病等疾病名
（１）身体障害者等級
１級 ・ ２級 ・ ３級 ・ ４級 ・ ５級 ・ ６級
（２）身体障害の種類
視覚障害・聴覚障害・肢体不自由・内部障害・その他（ ）Ａ１・Ａ２・Ａ３・Ｂ１・Ｂ２（H18.12.1からの表記）
Ａ重・Ａ中・Ｂ中・Ｂ軽（H18.11.30までの表記）
〒 －
－ －
家族等
連絡先
〒 －
電話
－ －
氏名（ ）調査対象者との関係（ ）対象者
（ふりがな） 男 ・ 女生年月日
年齢
明・大・昭・平 年 月 日生（ 歳）年 月 日 実施場所 自宅・自宅外（ ）
記入者
（ふりがな）所属機関
調査時間
６．就労関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）
７．日中活動関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）
８．介護者（支援者）関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）
９．居住関連（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）
１０．その他（サービスの種類や量に関することを中心に記入してください）
（１）介護者（支援者）の有無 □無 □有
（２）介護者（支援者）の健康状況等特記すべきこと
（１）生活の場所 □自宅（単身） □自宅（家族等と同居） □グループホーム
□病院 □入所施設 □その他（ ）
（２）居住環境
中断の有無
□無 □有
（３）就労希望の有無 □無 □有
具体的に
主に活動している場所 □自宅 □施設 □病院 □その他（ ）
□就労していない
□その他（ ）
（２）就労経験の有無
一般就労やパート・アルバイトの経験□無 □有
最近１年間の就労の経験
□無 □有
（１）就労状況 □一般就労
□パート・アルバイト
（別紙）
利用者氏名月
火
水
木
金
土
日
主な日常生活上の活動
４：００ １６：００ １８：００ ２０：００ ２２：００ ２４：００ ２：００ ４：００ ６：００ ８：００ １０：００ １２：００ 週単位以外 のサービス １４：００サービスの利用状況票
認定調査票
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 １－１０ 衣服の着脱 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 １－９ 移動 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 １－８ 歩行 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 １－７ 片足での立位保持 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 １－６ 両足での立位保持 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 １－５ 立ち上がり 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 １－４ 移乗 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 １－３ 座位保持 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 １－２ 起き上がり 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要１．移動や動作等に関連する項目
１－１ 寝返り 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－１０ 日常の意思決定 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－９ 電話等の利用 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－８ 金銭の管理 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－７ 薬の管理 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－６ 健康・栄養管理 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－５ 排便 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－４ 排尿 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－３ 入浴 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－２ 口腔清潔 特記事項 支援が不要 見守り等の支援が必要 全面的な支援が必要
２．身の回りの世話や日常生活等に関連する項目
２－１ 食事 特記事項 １－１１ じょくそう 特記事項 ない ある １－１２ えん下 特記事項1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 会話以外の方法でコミュニケーションできる 4 5 1 2 3 ３－４ 説明の理解 特記事項 理解できる 理解できない 理解できているか判断できない ３－３ コミュニケーション 特記事項 日常生活に支障がない 特定の者であればコミュニケーションできる 独自の方法でコミュニケーションできる コミュニケーションできない ３－２ 聴力 特記事項 日常生活に支障がない 普通の声がやっと聞き取れる かなり大きな声なら何とか聞き取れる ほとんど聞こえない 全く聞こえない 聞こえているのか判断不能 日常生活に支障がない 約１ｍ離れた視力確認表の図が見える 目の前に置いた視力確認表の図が見える ほとんど見えていない 全く見えない 見えているのか判断不能 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要
３．意思疎通等に関連する項目
３－１ 視力 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－１６ 交通手段の利用 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－１５ 買い物 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－１４ 洗濯 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－１３ 掃除 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要 ２－１２ 調理 特記事項 ２－１１ 危険の認識 特記事項1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ４－７ 大声・奇声を出す 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－６ 同じ話をする 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－５ 暴言暴行 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－４ 昼夜逆転 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－３ 感情が不安定 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２ 作話 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１ 被害的・拒否的 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ３－６ 感覚過敏・感覚鈍麻 特記事項 ない ある
４．行動障害に関連する項目
３－５ 読み書き 特記事項 支援が不要 部分的な支援が必要 全面的な支援が必要1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ４－１６ 異食行為 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１５ 不潔行為 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１４ 物や衣類を壊す 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１３ 収集癖 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１２ １人で出たがる 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１１ 外出して戻れない 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１０ 落ち着きがない 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－９ 徘徊 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－８ 支援の拒否 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ４－２５ 過食・反すう等 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２４ 突発的な行動 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２３ 不適切な行為 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２２ 他人を傷つける行為 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２１ 自らを傷つける行為 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２０ 不安定な行動 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１９ 多動・行動停止 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１８ こだわり 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－１７ ひどい物忘れ 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ４－３４ 多飲水・過飲水 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－３３ 集団への不適応 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－３２ 自己の過大評価 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－３１ 集中力が続かない 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－３０ 話がとまらない 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２９ 意欲が乏しい 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２８ 対人面の不安緊張 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２７ 反復的行動 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要 ４－２６ そううつ状態 特記事項 支援が不要 希に支援が必要 月に１回以上の支援が必要 週に１回以上の支援が必要 ほぼ毎日(週に５日以上の)支援が必要
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
６．その他
（認定調査の際に「調査対象者に必要とされる支援の度合い」に関することで確認できた事項）特記事項
ない ある ５－１ 点滴の管理 特記事項 ない ある ５－１１ じょくそうの処置 特記事項 ない ある ５－１２ カテーテル 特記事項 ない ある ５－１０ モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） 特記事項 ない ある ５－８ 疼痛の看護 特記事項 ない ある ５－９ 経管栄養 特記事項 ない ある ５－７ 気管切開の処置 特記事項 ない ある ５－５ 酸素療法 特記事項 ない ある ５－６ セスピレーター（人工呼吸器） 特記事項 ない ある ５－４ ストーマの処置（人工肛門の処置） 特記事項 ない ある ５－２ 中心静脈栄養 特記事項 ない ある ５－３ 透析 特記事項５．特別な医療に関連する項目
５－１ 点滴の管理 特記事項 ない ある別表１ 障害児の調査項目（５領域１１項目）
項 目
区 分
判断基準
①
食事
・全介助
・一部介助
全面的に介助を要する。
おかずを刻んでもらうなど一部介助を要する。
②
排せつ
・全介助
・一部介助
全面的に介助を要する。
便器に座らせてもらうなど一部介助を要する。
③
入浴
・全介助
・一部介助
全面的に介助を要する。
身体を洗ってもらうなど一部介助を要する。
④
移動
・全介助
・一部介助
全面的に介助を要する。
手を貸してもらうなど一部介助を要する。
⑤
行動障害
および精
神症状
・ほぼ毎日（週
５日以上の）
支援や配慮
等が必要
調査日前の１週間に週５日以上現れている場合又は調査
日前の１か月間に５日以上現れている週が２週以上ある
場合。
・週に１回以上
の支援や配
慮等が必要
調査日前の１か月間に毎週１回以上現れている場合又は
調査日前の１か月間に２回以上現れている週が２週以上
ある場合。
（１）強いこだわり、多動、パニック等の不安定な行動
や、危険の認識に欠ける行動。
（２）睡眠障害や食事・排せつに係る不適応行動（多飲
水や過飲水を含む）。
（３）自分を叩いたり傷つけたり他人を叩いたり蹴った
り、器物を壊したりする行為。
（４）気分が憂鬱で悲観的になったり、時には思考力が
低下する。
（５）再三の手洗いや繰り返しの確認のため日常動作に
時間がかかる。
（６）他者と交流することの不安や緊張、感覚の過敏さ
等のため外出や集団参加ができない。
また、自室に閉じこもって何もしないでいる。
（７）学習障害のため、読み書きが困難。
※通常の発達において必要とされる介助等は除く。
現 在 の 生 活 の 状 況 日常生活面 身辺処理・ 健康(医療）・ コミュニケーショ ン能力など 1－1寝返りについて 1－2起き上がりについて 1－3座位保持について 1－4移乗について 1－5立ち上がりについて 1－6両足での立位保持について 1－7片足での立位保持について 1－8歩行について 1－10衣服の着脱について 1－11じょくそう（床ずれ）の有無について 1－12えん下について 2－1食事について 2－2口腔清潔について 2－3入浴について 2－4排尿について 2－5排便について 2－6健康・栄養管理について 2－7薬の管理について 2－9電話等の利用について 2－10日常の意思決定について 2－11危険の認識について 2－12調理について 2－13掃除について 2－14洗濯について 3－3コミュニケーションについて 3－4説明の理解について 3－6感覚過敏・感覚鈍麻について 4行動障害について 5過去14日間に実施された特別な医療行為の有無について 社会参加 教育・就労・余 暇・移動能力な ど 1－9移動について 2－15買い物について 2－16交通手段の利用について 家庭生活 育児・子どもの 教育・家族関係 など 経済状況 収入や支出の状 況・金銭管理能 力など 2－8金銭の管理について
