変 につ い て も触 れ た。 さ らに 治 療 に つ い て,quality
of lifeを 考 慮 した治 療 の 可 能 性 お よ び 病 理 診 断 名
に と らわ れ な い 腫 瘍 の増 殖 速 度 等 の 臨床 観 察 に よ る 治療 法 の 選 択 の 必 要 性 に つ い て 考 察 した。
(皮 膚,39:337-343,1997)
キ ー ワー ド:皮 膚B細 胞 悪 性 リ ン パ 腫,ki-67,ki-1,治 療 指 針は じめ に
悪 性 リンパ 腫 の分 類 は未 だ に混 沌 と して お り,近 年 話
題 の 皮 膚B細
胞 悪 性 リ ンパ腫(cutaneous
B-cell lymph
oma;以
下CBCL)も
独 立 した疾 患 と して 扱 わ れ て お ら
ず,仮
に病 名 が っ い た と して も,腫 瘍 の悪 性 度 を反 映 し
て お らず,続
く治 療 の指 針 た りえ な い の が 現 状 で あ る。
今 回 我 々 は,2例
のCBCLを
経 験 した の で,症 例 を 供 覧
す る と共 に,そ の 診 断 と治 療 につ い て考 え た。
症
例
症 例1:89歳,男
性 。
家 族 歴:特
記 事 項 な し。
既 往 歴:老
人 性 痴 呆 。
現 病 歴:1ヵ
月 前 に右 頬 部 の軽 度 圧 痛 を伴 う皮 下 結 節
に気 づ い た。 次 い で 右 こあ か み,左 上 肢,左 肩,右
手 首
に無 症 候 性 結 節 が 出現,増 大 して き た た め,平 成8年9
月17日
当科 を 受 診 した。
現 症:右
側 頭 部 か ら頭 頂 部 に か け て,額 部,右
こめ か
み か ら右 外 眼 角 に か け て,ま た 右 頬 部 に 光 沢 を 有 す る ドー ム 型 の 紅 色 結 節 を 多 数 認 め た 。 最 大 の も の は 右 外 眼 角 の 結 節 で53mm×34mm×9mm大 で あ っ た(Fig.1)。 ま た, 左 肩 お よ び 左 腕 に 多 数 の 同 様 の 結 節 を 認 め た 。 上 腕 屈 側 の も の が 最 大 で,55mm×38mm×15mm大 だ っ た(Fig.2)。 検 査 成 績:RBC339×104/mm3, Hb 10.9g/dl, Ht 32.5%, WBC4400/mm3, Neutro 72.4%, Lymph 18.5%, Plt16.9×104/mm3, Tp7.1g/dl, Alb 44 g/dl, T-Bil 0.3mg/dl, Ch-E 1.21IU/l, GOT 20 IU/l, GPT 14IU/l, LDH 450IU/l, ALP 5.3 IU/l, γ-GTP 8IU/l, LAP 110IU/l, BUN 24 mg/dl, Cr 0.5mg/dl, CRP 0.0mg/dl, STS陰 性, HBs抗 原 陰 性,HCV抗 体 陰 性,HTLV-1抗 体 陰 性,T細 胞87.9%,B細 胞5.0%,ツ ベ ル ク リ ン 反 応 陰 性 。 胸 部X線:異 常 な し。Gaシ ン チ グ ラ フ ィー: 皮 膚 腫 瘤 部 に の み 集 積 を 認 め た 。 胃 内 視 鏡 検 査:萎 縮 性 胃 炎 。 胸 腹 部CT:異 常 所 見 な し。 耳 鼻 科 診:異 常 所 見 な し。 表 在 リ ン パ 節:触 知 し な か っ た 。 生 検 病 理 所 見:真 皮 全 層 に 腫 瘍 細 胞 び ま ん 性 浸 潤 を 認 め た 。 腫 瘍 細 胞 は 不 均 一 な 核 小 体 を 持 っ た 中 型 の 細 胞 で, 核 分 裂 像 を 多 数 認 め た 。 ま た リ ンパ 球,組 織 球 お よ び 好 酸 球 の 浸 潤 を 認 め た(Fig.3)。 リ ン パ 球 表 面 抗 原 検 索 も 施 行 し た と こ ろ,CD3陰 性, cD4陰 性,cD8陰 性,cD20陽 性,CD30(Ki-1)陰 性,Ki-67陽 性 の 結 果 を 得 た 。 Toshiya CHIHARA,M.D. and Takakazu SHIBATA, M.D.兵 庫 県 立 柏 原 病 院 皮 膚 科
〒669-33 兵 庫 県 氷 上 郡 柏 原 町 柏 原5208-1 1997年3月22日 掲 載 決 定
Fig. 1 Clinical Appearrance on the Head and Face of Case 1 on the First Arrival
Fig. 3 Histopathological
Finding of Case 1 (HE stain)
経 過:多 発 し て い る 点,増 殖 速 度 が 急 速 で あ る 点,そ してKi-67陽 性 の 点 を 考 慮 し て,high grade malignant CBCLと 診 断 し た 。 人 院 の う え ス テ ロ イ ドの 局 注1回 と イ ン タ ー フ ェ ロ ン α-2a300万 単 位 の3回 局 注 に て 一 時 縮 小 し た が,骨 髄 抑 制 出 現 の た め 治 療 中 止 後 よ り 急 速 に 増 大 し た(Figs.4,5)。 ま た 腫 瘍 の 増 大 につ れ て リ ン パ 球 数,LDH値 の上 昇 を 認 め た 。 高 齢 で あ っ た た め,家 人 と も相 談 の 上 化 学 療 法 は 施 行 し な か っ た。 当 院 に は 設 備 が な い た め,他 院 に て 放 射 線 治 療 を 行 な う こ と を 勧 め た が,同 意 を 得 ら れ な か っ た 。 そ の 後 来 院 な く 指 定 病 院 も 受 診 せ ず,数 ヵ月 後,他 院 で 死 亡 し た 。 死 因 等 は 詳 細
Fig. 2 Clinical Appearrance on the Shoulder and Arm of Case 1 on the First Arrival
不 明 で あ っ た 。 症 例2:83歳,女 性 。 家 族 歴:特 記 事 項 な し。 既 往 歴:糖 尿 病,変 形 性 脊 椎 症,骨 粗 霧 症 。 現 病 歴:1ヵ 月 前 に,前 頭 部 に 淡 紅 色 の 丘 疹 が 出 現 し た 。 放 置 して い た と こ ろ 急 速 に 増 大 し,出 血を 伴 う よ う に な っ て き た た め,近 医 受 診 し,平 成8年11月18日 当 科 を 紹 介 さ れ 受 診 した 。 転 移 性 皮 膚 腫 瘍 を 疑 い,皮 膚 生 検 を 施 行 し た 。 現 症:前 頭 部 に,淡 紅 色,表 面 に 毛 細 血 管 を 透 見 で き る 半 球 状 に 隆 起 す る 直 径1cm程 度 の 結 節 を 認 め た 。 一 部,び らん を 認 め た(Fig.6)。 生 検 時 病 理 所 見:表 皮 直 下 を 除 く真 皮 全 層 に,原 形 質 に 乏 し い 中 型 の 核 を も っ た 細 胞 よ り な る腫 瘍 巣 を び ま ん 性 に 認 め た 。 細 胞 分 裂 像 も 散 見 さ れ た 。 検 査 成 績:RBC 413×104/mm3, Hb 12.6g/dl, Ht 37.1%, WBC 7900/mm3, Neutro 66.8%, Lymph 24.4%, Plt 23.4×104/mm3, Tp 7.0g/dl, Alb 4.1 g/dl, T-Bil 0.5mg/dl, Ch-E 1.66IU/l GOT 24 IU/l, GPT 22IU/l, LDH 327IU/l, ALP 7.1 IU/l, γGTP 10IU/l, LAP 115IU/2, BUN 20 mg/d4, Cr 0.4mg/dl, CRP 0.0mg/d4,STS陰 性, HBs抗 原 陰 性,HCV抗 体 陰 性,HTLV-1抗 体 陰 性, T細 胞89.6%,B細 胞5.7%,ッ ベ ル ク リ ン反 応 陰
Fig. 4 Clinical Appearrance on the Head and Face of Case 1 at 2 Month Later
Fig. 6 Clinical Appearrance on the Frontal Scalp of Case 2
性,胸
部X線
異常 な し。Gaシ
ン チ グ ラ フ ィ ー:皮
膚
腫 瘤 部 に の み 集 積 を認 め た。 胃内 視 鏡 検 査:患 者 拒 否 に
よ り施 行 せ ず。 胸 腹 部CT:異
常 所 見 な し。 耳 鼻 科 診:
異常 所 見 な し。
表 在 リ ンパ節:触 知 しな か っ た。
経 過:以
上 よ り,皮 膚 悪 性 リ ンパ 腫 と診 断 し,平 成8
年12月4日,悪
性 腫 瘍 切 除 術 と鼠 径 部 よ り の 全 層 遊 離
植 皮 術 を 施 行 した。 ま た,入 院 時,額 部 中央 に淡 紅 色 斑
を 認 め た た め(Fig.7),単
純 切 除 す る こ と と した。
手 術 時 病 理 所 見:前 頭 部 と額 部 につ い て 検 討 した。
前 頭 部;真
皮 に基 底 層 との 空 隙 を持 っ 腫 瘍 細 胞 の び ま
Fig. 5 Clinical Appearrance on the Shoulder and Arm of Case 1 at 2 Month Later
ん 性 の 増 殖 を 認 め た 。 腫 瘍 細 胞 は 比 較 的 ク ロ マ チ ン に 乏 し い 中 型 の 異 型 細 胞 よ り な り脂 肪 組 織 ま で の 浸 潤 が み ら れ た 。 切 除 下 端 に は 腫 瘍 細 胞 を 認 め な か っ た(Fig.8)。 額 部;表 皮 に 錯 角 化 を 認 め,真 皮 浅 層 に は,actinic degenerationを 認 め た 。 ま た 真 皮 内 に リ ン パ 球 様 の 軽 度 異 型 性 の あ る 細 胞 の 巣 状 の 増 殖 を 一 部 認 あ た(Fig.9)。 リ ンパ 球 表 面 抗 原 検 索 も施 行 し た と こ ろ, 前 頭 部;CD3陰 性,CD4陰 性,CD8陰 性,CD20 陽 性,CD30(Ki-1)陽 性,Ki-67陽 性, 額 部;CD3陰 性,CD4陰 性,CD8陰 性,CD20 陽 性,CD30(Ki-1)陽 性,Ki-67陽 性 の 結 果 を 得 た 。 単 発 で あ りCD30(Ki-1)陽 性 で あ る こ と よ り,前 頭 部,額 部 と も,low grade malignant-CBCLと 診 断 した 。 ま た,額 部 は,初 期 病 変 で あ る と 考 え た 。 退 院 後,外 来 に て 経 過 観 察 中 で あ る が,平 成9年3月 現 在 再 発 は 認 め ら れ な い 。 考 案 CBCLは 皮 膚 病 変 を 初 発 症 状,主 病 変 と す る 末 梢B細 胞 型 節 外 リ ン パ 腫 と 定 義 さ れ て い る 。 こ の 名 称 は 比 較 的 新 し い 概 念 で あ る 。 皮 膚T細 胞 性 リ ンパ 腫(cutaneous T-cell lymphoma;以 下CTCL)と い う疾 患 概 念 を 提 唱 し た こ と に 対 し て,CBCLと 呼 ば れ る よ う に な っ た も の
Fig. 7 Clinical Appearrance on the Forehead of Case 2
Fig. 9 Histopathological
Finding on the Forehead
of Case 2
(HE stain)
とい わ れ て い る。CBCLは,CTCLと
比 較 して 発 生 頻 度
が低 く,皮 膚 悪 性 リンパ 腫 全 体 の1割
に満 た な い と い わ
れ て い る。 こ の た めCBCLに
関 す る詳 し い デ ー タ は不
足 して い るの が 現 状 で あ る。
CBCLの
診 断 を 行 な う に際 して,我
々 はGiannotiらD
に よ るCBCLの
診 断 基 準 を 参 考 に した 。 そ れ に よ る と
臨床 症 状,病 理 組 織 所 見,血
液 学 的 所 見 以 外 にB細
胞
起 源 で あ る こ とを 証 明 す る必 要 が あ る。 近 年,免 疫 学,
分子 生 物 学 の 発展 に よ り この 証 明 が 容 易 に な っ て い る。
彼 ら も,こ の手 法 を 用 い る こ とを 推 奨 して い る。 彼 ら は
臨 床 症 状 と して 皮 膚 病 変 が 初 発 で 初 診 か ら少 な く と も6
ケ月 間主 病 変 で あ る こ とを 挙 げ て い るが,我
々 は6ケ 月
間 経 過 しな くて も皮 膚 病 変 が 主 病 変 で あ れ ばCBCLと
診 断 して も良 い の で は な い か と考 え た。
悪 性 リンパ 腫 を疑 い診 断 して い く過 程 に お い て リ ンパ
腫 分 類 を 参 考 に す る こ とが 多 い。 そ も そ も リ ンパ 腫 の 分
類 に は,若 狭 ら2)が示 す よ うに 簡 潔 で,か
っ 組 織 学 的,
Fig. 8 Histopathological
Finding on the Frontal Scalp of Case
2 (HE stain)
発 生 学 的 な 意 味 だ け で な く臨 床 的 な 予 後 も 推 測 で き,こ れ に よ り治 療 法 の 選 択 も よ り 容 易 に な る よ う な 分 類 が 望 ま れ る 。 実 際,様 々 な 分 類 が 提 案 さ れ て い る が 統 一 し た 見 解 が な い よ う に 思 わ れ る 。update Kiel分 類,LCP分 類 で は 臨 床 的 な 悪 性 度 に よ り分 類 が 行 な わ れ て い る 点 に お い て 有 用 で あ る と 思 わ れ る が,細 分 化 さ れ 多 岐 に わ た っ て き て お り 煩 雑 な 印 象 を 拭 え な い 。 病 期 分 類 に 関 し て は,Ann-Arbor分 類 を 適 用,も し く は 一 部 改 変 し て 準 用 し て い る の が 現 状 で あ る 。 病 期 分 類 に 関 して はAnn-Arbor分 類 を 皮 膚 原 発 の リ ン パ 腫 に あ て は め る と あ ま り明 確 な 意 味 を 持 た な い 。Burgら3)は 皮 膚 原 発 の リ ンパ 腫 に 対 し て はAnn-Arbor分 類 よ り も TNM分 類 の 方 が 予 後 そ し て 治 療 を 考 え る 際 に は よ り 適 当 で あ る と 述 べ て い る 。 治 療 方 法 と して は 単 発 す る 病 変 に 対 し て は 全 切 除 を 施 行 し,皮 膚 病 変 以 外 を 含 め て 再 発 が な け れ ば 経 過 観 察 で 差 し っ か え な い も の と 考 え る 。 し か し悪 性 度 が 高 い 場 合 は,放 射 線 照 射 の 併 用 も 考 え な け れ ば な ら な い 。 多 発 す る 病 変 に 対 して は 放 射 線 照 射,化 学 療 法,免 疫 療 法 を 組 み 合 わ せ 腫 瘍 細 胞 の 未 分 化 度,腫 瘍 の 増 殖 速 度,合 併 症, 年 齢 等 患 者 側 の 要 素 を 考 慮 し積 極 的 な 治 療 を 行 な う か 否 か を 決 定 す る こ と と な る 。 Ki-67は,増 殖 細 胞 に 反 応 す る 最 も良 く 用 い ら れ る 核 抗 原 と い わ れ,チ ミ ジ ン類 似 のuptakeを 呈 す る4)。fol-licular typeよ り もdiffuse typeで 高 く な り,small cell typeよ り もlargecell typeで 増 え る 傾 向 が あ る 。 ま た Burkitt型 に 多 い と い う 報 告 も 見 ら れ る5)。 こ の よ う に Ki-67陽 性 細 胞 数 は,悪 性 度 の 高 い リ ン パ 腫 で 有 意 に 高 くな っ て い る。 ゆ え にKi-67は 腫 瘍 の 増 殖 速 度 指 数 と い え る 。れ は 必 ず し も 当 て は ま ら な い よ う で あ る6)。 ま た,B cell lymphoma153例 中13例 がKi-1陽 性 で,陰 性 グ ル ー
プ よ り予 後 が よ い 傾 向 が 見 ら れ た と 言 う報 告 も あ る7)。 こ れ に はKi-1遺 伝 子 がTNF/nerve growth factor (NGF)レ セ プ ター 遺 伝 子 の ス ー パ ー フ ァ ミ リ ー の 一 員 で あ る と 言 う知 見8)やrecombinant CD30 ligandま た は 抗CD30単 ク ロ-ン 抗 体 を 種 々 のCD30陽 性 細 胞 に 作 用 さ せ る と,細 胞 に よ り 増 殖 反 応 や 細 胞 死 が 引 き 起 こ さ れ る と言 う 事9)が 関 連 し て い る も の と 思 わ れ る 。 以 上 よ り CBCLの 場 合Ki-1の 発 現 は 予 後 良 好 因 子 の ひ と っ と 考 え ら れ る 。 症 例1は,短 期 間 で 上 半 身 に 多 発 し,急 速 に 増 大 し て い る 事,ま たKi-67陽 性Ki-1陰 性 で あ る こ と よ り 放 射 線 照 射,化 学 療 法,免 疫 療 法 を 組 み 合 わ せ た 積 極 的 な 治 療 を 要 し,予 後 が 悪 い こ と が 予 想 さ れ る。 本 症 例 で は 高 齢 で あ る こ と を 考 慮 しQOLを 優 先 し,化 学 療 法 は 選 択 せ ず,免 疫 療 法 を 施 行 し,さ ら に 放 射 線 照 射 を 勧 め た が 本 人,家 族 の 同 意 が 得 ら れ ず 施 行 し え な か っ た 。 症 例2に お い て はKi-67陽 性 とKi-1陽 性 の 所 見 を 得 た 。 中 細 胞 型 を 示 す 点,細 胞 の 形 態 の 違 い に よ りKi-1+ALCLの 範 疇 に い れ る こ と は で き な い 。 原 発 巣 の 切 除 の み で 再 発 を 認 め な い こ と よ り症 例1ほ ど急 な 転 帰 を 取 ら な い も の と予 想 さ れ る 。 こ の こ と よ り もKi-1陽 性 は 予 後 良 好 因 子 と 呼 ん で 差 し っ か え な い と我 々 は 考 え た 。 ま た 額 の 紅 斑 は 腫 瘍 細 胞 の 浸 潤,リ ン パ 球 表 面 抗 原 検 索 の 結 果 よ りCBCLの 初 期 病 変 で あ っ た と 考 え た 。 こ れ は リ ンパ 球 表 面 抗 原 検 索 に よ り診 断 が 可 能 と な っ た こ と で あ る 。 よ っ てKi-67とKi-1を は じ め と す る リ ン パ 球 マ ー カ ー をT,B細 胞 マー カ ー と 同 様 に 検 索 す る こ と が,有 用 で あ る と 感 じ た 。
す る必 要 が あ る。
3.将
来 的 に は悪 性 リ ンパ 腫 の遺 伝 子 分 類 が 完 成 し,同
時 に遺 伝 子 治 療 も可 能 とな って い る可 能 性 が 高 い。 イ ン
タ ー ネ ッ トに よ る症 例 の 情 報 交 換 や 蓄 積 と,専 門機 関 に
よ る統 計 解 析 や 分 析 が 望 ま れ る。
4.皮
膚B細
胞 リ ンパ 腫 の 初 期 病 変 の 定 義 の 確 立 に よ
り,早 期 発 見 の 追 究,検 討 が望 まれ る。
5.皮
膚B細
胞 リ ンパ 腫 の治 療 の 選 択 肢 に は 主 と して,
手 術 治 療,放 射 線 治 療,化 学 療 法 が あ る。原 則 と して は,
単 発 性 で 悪 性 度 が低 い と判 断 され れ ば,手 術 と放 射 線 治
療 の 組 み 合 わ せ が 選 択 さ れ,多 発 性 で 悪 性 度 が 高 い と判
断 され れ ば化 学 療 法 と放 射 線 治 療 の 組 み合 わ せ が 選 択 さ
れ る。
6.治
療 法 の 選 択 に お いて 年 齢 や合 併 症,全 身 状 態 等 の
予 後 因 子 を考 慮 す る こ とが必 要 で あ る。 場 合 に よ って は
quality of Life(QOL)を
優 先 した治 療 計 画 が 選 択 さ れ
る場 合 が あ って よ い。 た とえ ば イ ン ター フ ェ ロ ンガ ンマ
や ア ル フ ァを 用 い た免 疫 学 的 治 療 も考 慮 され るべ きで あ
る。
7.診
断 した症 例 に対 す る治 療 の 効 果,結 果 を 情 報 と し
て 公 開,蓄 積 し,今 後 の リ ンパ腫 の 診 断 と治 療 の 発 展 に
寄 与 す べ きで あ る。
引 用 文 献
1. Giannotti B, Santucci M:
Skin-associated
lymp-hoid tissue (SALT)-rerated
B-cell lymphoma
(pri-mary cutaneous B-cell lymphoma). A concept and
a clinicopathologic
entity [editorial],
Arch Der
matol.
129 (3): 353-355,
1993
2. 着 狭 治 毅: 悪 性 リ ンパ 腫 の 組 織 分 類 と意 義― 各 分 類 の 特 色 と比 較―,医 学 の あ ゆ みvol.162 No.1(特 集 悪 性 リ ンパ 腫 の 基 礎 と 臨 床): 24-28, 1992
