年度更新申告書計算支援

所掌 ① ② 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 前年度中（保険関係が消滅した日まで）に廃止又は終了があったそれぞれの事業の明細を上記のとおり報告します。 郵便番号（ )

年

月

日

電話番号（ - - ) 記名押印又は署名

労働局労働保険特別会計歳入徴収官　

殿 ㊞ （法人のときはその名称及び代表者の氏名） 〔注意〕 ① 報告書の記載に当たっては、平成19年３月31日までに事業（工事）を開始したものと、同年４月１日 以降に事業（工事）を開始したものとを別葉とすること。 ② 社会保険労務士記載欄は、この報告書を社会保険労務士が作成した場合のみ記載すること。 日まで

事業の種類

計

作 成 年 月 日 ・ 提 出 代 行 者 ・ 事 務 代 理 者 の 表 示 電話番号 住　所 氏　名

一括有期事業報告書 （建設の事業）

請 負 金 額 の 内 訳 請負代金から 控除する額 事 業 主 控 請負代金 ③ 労 務 費 率 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日から 枝 番 号 基　幹　番　号 事 業 の 期 間

労 働 保 険 番 号

府　県 事 業 の 名 称 事業場の所在地 管　轄 社 会 保 険 労 務 士 記 載 欄 請負代金の額 請負代金に 加算する額 枚のうち

1

事 業 主 枚目 賃 金 総 額 -氏 名 ㊞

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで

事業の種類

日から 日まで

計

賃 金 総 額 ③

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳

3

枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号

5

枚目 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号

7

枚目 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号

9

枚目 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号

11

枚目 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで

13

日から 賃 金 総 額 日から 日まで 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 労 務 比 率 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 枚目 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚目

15

枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号

17

枚目 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 日から 日まで 日から 日から 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号

19

枚目 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 請負代金から 控除する額 請負代金 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 ② ③ 労 務 比 率 賃 金 総 額 請 負 金 額 の 内 訳 請負代金の額 請負代金に 加算する額 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで 日から

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

21

枚目 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請負代金の額 請 負 金 額 の 内 訳

労 働 保 険 番 号

② ③ 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで 日から

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請負代金の額 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

23

枚目 請 負 金 額 の 内 訳 ②

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日から 日まで 日まで 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 枝 番 号 枚のうち

25

枚目 基　幹　番　号 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 枝 番 号 枚のうち

27

枚目 基　幹　番　号 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 枝 番 号 枚のうち

29

枚目 基　幹　番　号 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄

① 年 月 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 賃 金 総 額 日から 日まで 日から 日まで 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 日から 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① ② 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 前年度中（保険関係が消滅した日まで）に廃止又は終了があったそれぞれの事業の明細を上記のとおり報告します。 郵便番号（ )

年

月

日

電話番号（ - - ) 記名押印又は署名

労働局労働保険特別会計歳入徴収官　

殿 ㊞ （法人のときはその名称及び代表者の氏名） 〔注意〕 ① 報告書の記載に当たっては、平成19年３月31日までに事業（工事）を開始したものと、同年４月１日 以降に事業（工事）を開始したものとを別葉とすること。 ② 社会保険労務士記載欄は、この報告書を社会保険労務士が作成した場合のみ記載すること。 日まで

事業の種類

計

作 成 年 月 日 ・ 提 出 代 行 者 ・ 事 務 代 理 者 の 表 示 電話番号 住　所 氏　名 氏 名 日から 日まで 日まで 日から 労 務 費 率 枚のうち 賃 金 総 額

1

枚目

労 働 保 険 番 号

基　幹　番　号 枝 番 号 府　県 事 業 の 名 称 事業場の所在地 管　轄 日まで 日まで 日から 日から 事 業 の 期 間 請 負 金 額 の 内 訳 請負代金から 控除する額 請負代金 請負代金の額 請負代金に 加算する額 事 業 主 -日から ③ ㊞ 社 会 保 険 労 務 士 記 載 欄

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 賃 金 総 額 ③ ② 請負代金 労 務 比 率 請負代金の額 請負代金に 加算する額 日から 日まで 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 請負代金から 控除する額 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで

計

日から 日まで 日から 日まで

事業の種類

日から 日まで

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金

3

枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚のうち

5

枚目 枝 番 号

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚のうち

7

枚目 枝 番 号

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚のうち

9

枚目 枝 番 号

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚のうち

11

枚目 枝 番 号

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から

13

日から 日まで 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 枚目 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日まで 日から 賃 金 総 額 日から 日まで 管　轄 基　幹　番　号 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 枚目 枝 番 号 枚のうち

15

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚のうち

17

枚目 枝 番 号

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 日から 日まで 日から 日から 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚のうち

19

枚目 枝 番 号

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 ② ③ 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで 日から

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

21

枚目 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請負代金の額 請 負 金 額 の 内 訳

労 働 保 険 番 号

② ③ 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで 日から

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請負代金の額 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄

23

枚目 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚のうち

25

枚目 枝 番 号

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚のうち

27

枚目 枝 番 号

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枚のうち

29

枚目 枝 番 号

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 日から 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで 日まで 日まで 日から 日まで 日から 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① ② 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 前年度中（保険関係が消滅した日まで）に廃止又は終了があったそれぞれの事業の明細を上記のとおり報告します。 郵便番号（ )

年

月

日

電話番号（ - - ) 記名押印又は署名

労働局労働保険特別会計歳入徴収官　

殿 ㊞ （法人のときはその名称及び代表者の氏名） 〔注意〕 ① 報告書の記載に当たっては、平成19年３月31日までに事業（工事）を開始したものと、同年４月１日 以降に事業（工事）を開始したものとを別葉とすること。 ② 社会保険労務士記載欄は、この報告書を社会保険労務士が作成した場合のみ記載すること。 氏 名 社 会 保 険 労 務 士 記 載 欄 ㊞ 請負代金に 加算する額 枚目

1

事 業 の 名 称 請負代金の額 日から

労 働 保 険 番 号

府　県 日まで 事業場の所在地 事 業 の 期 間 管　轄 基　幹　番　号 日から 枝 番 号 日まで 日から 請 負 金 額 の 内 訳 請負代金から 控除する額 枚のうち 賃 金 総 額 労 務 費 率 事 業 主

-計

日から 日まで 日から 日まで ③ 請負代金 日まで

事業の種類

作 成 年 月 日 ・ 提 出 代 行 者 ・ 事 務 代 理 者 の 表 示 電話番号 住　所 氏　名

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 日から 日まで

計

日から 日まで

事業の種類

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② 賃 金 総 額 ③

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

3

枚目 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

5

事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

7

事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

9

事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

11

事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 日まで 枚目 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

13

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

15

事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

17

事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

19

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで ② ③ 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで ② ③ 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請負代金の額 請 負 金 額 の 内 訳

21

枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 日から 日まで

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで ② ③ 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請負代金の額 請 負 金 額 の 内 訳

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

23

枚目 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

25

事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

27

事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日まで 請 負 金 額 の 内 訳 ② 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

所掌 ① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 枚目

労 働 保 険 番 号

府　県 管　轄 基　幹　番　号 枝 番 号 枚のうち

29

事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで

① 年 月 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 事　業　の　名　称 事業場の所在地 事　業　の　期　間 請 負 金 額 の 内 訳 ② ③ 請負代金の額 請負代金に 加算する額 請負代金から 控除する額 請負代金 労 務 比 率 賃 金 総 額 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から 日から 日まで 日まで 日から

事業の種類

35 建築事業（既設建築物設備工事業を除く）

計

日まで