5
．外科的治療
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CQ5-01
どのような病態が外科的治療の適応となるか？
1．ステートメント
生活習慣の改善や薬物療法の効果が十分に得られない患者においては，胃食道逆流その ものを確実に防止できる外科的治療がメカニズムの異なる治療法として適応となることは， 治療法選択肢が限られるなか，いわば自明のことと考えられている．このため，難治性 GERDを外科的治療の適応としてよいかどうかに焦点を絞った研究は行われていないが， その点に言及する論文は少なくない1-3）．このため作成委員会において Delphi 法を行い 100％の同意を得た．❶
1
外科的治療適応対象の基準
クリニカルクエスチョン
ステートメント
解 説
2．ステートメント
多くの GERD 患者に対してプロトンポンプ阻害薬（PPI）は奏効するが，そのほとんどの 例で長期にわたる維持投与が必要となる．そのような例においては，服薬コンプライアン ス，個人的および社会的なコストなどの面から，外科的治療との比較が考慮されることと なる．PPI の長期維持投与と最近の標準的外科的治療である腹腔鏡下胃食道逆流防止手術 を，安全性，効果の確実性，コストなどから比較した検討は数多くなされており4），ほと んどにおいて PPI の長期必要例における外科的治療の適応が支持されている．一方，一部 の比較試験において外科的治療の積極的適用に疑問も呈されており5），今後も検討が必要 である． 検索式で 213 の文献が検索され，そのうち 5 編が採用された．1） Eypasch E, Neugebauer E, Fischer F, et al. Laparoscopic antireflux surgery for gastroe-sophageal reflux disease (GERD) : results of a consensus development conference. Surg Endosc 1997 ; 11 : 413-426（レベルⅥ）
2） Stein HJ, Feussner H, Siewert JR. Antireflux surgery : a current comparison of open and laparoscopic approaches. Hepatogastroenterology 1998 ; 45 : 1328-1337（レベルⅥ） 3） Ozawa S, Yoshida M, Kumai K, et al. New endoscopic treatments for gastroesophageal
reflux disease. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005 ; 11 : 146-153（レベルⅥ）
4） Anvari M, Allen C, Marshall J, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroe-sophageal reflux disease : one-year follow-up. Surg Innov 2006 ; 13 : 238-249（レベルⅡ） 5） Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for
gastroesophageal reflux disease : follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001 ;
285: 2331-2338（レベルⅡ）
❷
1．外科的治療適応対象の基準
65
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CQ5-02
逆流防止手術の長期成績は PPI 治療や内視鏡的治療と同等以上か？
外科的治療の目的は胃食道逆流そのものの防止であり，その効果の確実性，持続性とも に，逆流防止機能の再生・強化による嚥下障害の発生や腹部膨満などの手術合併症をいか に少なくできるかが問題となる．患者数が多く，これまでに多くの手術が行われてきた欧 米においては，すでに PPI との比較試験が多く行われている．無作為比較試験として，開 腹手術での比較1），腹腔鏡下 Nissen 噴門形成術での比較2）があり，いずれも外科的治療の2
外科的治療の効果
【逆流防止手術の長期成績】
クリニカルクエスチョン
ステートメント
解 説
ほうが優れていたが，1 年と短期間での成績も多い2,3）．長期的な検討はなお十分でなく， 外科的治療では術後の嚥下困難など後遺症の問題も考慮しなければならない．一方，日本 における手術適応の患者数はまだ限られており，十分な比較試験は行われていない．しか し，日本でも良好な外科的治療成績が報告されるようになっており，欧米における比較試 験の成績は日本にも当てはまるものと考えられる． 検索式で 354 の文献が検索され，そのうち 3 編が採用された．
1） Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Long-term management of gastro-oesophageal reflux disease with omeprazole or open antireflux surgery : results of a prospective, random-ized clinical trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 ; 12 : 879-887（レベルⅡ）
2） Anvari M, Allen C, Marshall J, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroe-sophageal reflux disease : one-year follow-up. Surg Innov 2006 ; 13 : 238-249（レベルⅡ） 3） Mehta S, Bennett J, Mahon D, et al. Prospective trial of laparoscopic nissen fundoplication
versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal reflux disease : seven-year fol-low-up. J Gastrointest Surg 2006 ; 10 : 1312-1316（レベルⅢ）
2．外科的治療の効果
67
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CQ5-03
外科的治療は PPI 治療や内視鏡的治療よりも費用対効果比が良好か？
PPI治療は多くの GERD 患者に対して有効であるが，胃酸の分泌抑制が GERD 治療の基 本概念であるため，胃食道逆流防止そのものが目標となる外科的治療とは異なり，長期に わたる維持療法が必要な例が多い．このため，欧米では両治療法の費用対効果の比較が行 われてきたが1-5），日本ではいまだ十分な検討は行われていない．外科的治療と PPI 治療に 関する費用効果分析に関しては，レベルⅢのものが 3 つ1-3），レベルⅣ bのものが 2 つ認め られた4,5）．外科的治療は初期治療におけるコストが高くなるため，逆流防止効果が持続す る場合，外科的治療が PPI 治療に比べ，コスト面で安くなる時期が存在することになるが， Van Den Boomらの報告では，開腹手術で 4 年，腹腔鏡手術で 17 ヵ月1），Heudebert らの 報告では 7 年以上2），Argeudas らの報告では 27 年以上となっていた3）．費用効果分析に 関しては，外科的治療の合併症や再手術なども考慮されているが，大きな問題は，各国の 社会的背景，特に医療保険制度の影響を受けることであり，欧米のエビデンスを日本にそ のまま適用することはできない．
【外科的治療の費用対効果比】
クリニカルクエスチョン
ステートメント
解 説
検索式で 51 の文献が検索され，そのうち 5 編が採用された．
1） Van Den Boom G, Go PM, Hameeteman W, et al. Cost effectiveness medical and surgical treatmetn in patients with sever or refractory gastroesophageal reflux disease in Nerther-lands. Scand J Gastroetnerol 1996 ; 31 : 1-9（レベルⅢ）
2） Heudebert GR, Marks R, Wilcox CM, et al. Choice of long-term strategy for the management of patients with evere esophagitis : a cost-utility analysis. Gastroenterology 1997 ; 112 : 1078-1086（レベルⅢ）
3） Arguedas MR, Heudebert GR, Klapow JC, et al. Re-examination of the cost-effectiveness of surgical versus medical therapy in patients with gastroesophageal reflux disease : the value of long-term data collection. Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : 1023-1028（レベルⅢ）
4） Cookson R, Flood C, Koo B, et al. Short-term cost effectiveness and long-term cost analysis comparing laparoscopic Nissen fundoplication with proton-pump inhibitor maintenance for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2005 ; 92 : 700-706（レベルⅣ a）
5） Viljakka M, Nevalainen J, Isolauri J. Lifetime costs of surgical versus medical treatment of severe gastro-esophageal reflux disease in Finland. Scand J Gastroenterol 1997 ; 32 : 766-772
（レベルⅣ a）
2．外科的治療の効果
69
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CQ5-04
逆流防止手術の成績は外科医の経験と技能に左右されるか？
外科的治療においては全ての術式において技術の修練と習得が必要となるが，その到達 度は各外科医により必ずしも一定ではない．この点を直接的に検討する研究はないものの， 最近の鏡視下手術の導入は，手術野の共有という手術の可視化ももたらされ，さまざまな 技術評価が行われるようになっている．その中で，逆流防止手術においても，いわゆる learning curveという視点から技術習得の成果を論じたものがみられるようになっている． エビデンスレベルの高い報告はなく，左右されるとする報告があるが1），差はないとする 報告も少なくない2-5）．【逆流防止手術の技能と成績】
クリニカルクエスチョン
ステートメント
解 説
検索式で 24 の文献が検索され，そのうち 5 編が採用された．
1） Luostarinen ME, Isolauri JO. Surgical experience improves the long-term results of Nissen fundoplication. Scand J Gastroenterol 1999 ; 34 : 117-120（レベルⅣ b）
2） Sandbu R, Khamis H, Gustavsson S, et al. Laparoscopic antireflux surgery in routine hospital care. Scand J Gastroenterol 2002 ; 37 : 132-137（レベルⅣ b）
3） Contini S, Scarpignato C. Does the learning phase influence the late outcome of patients with gastroesophageal reflux disease after laparoscopic fundoplication? Surg Endosc 2004 ; 18 : 266-271（レベルⅣ b）
4） Contini S, Bertelé A, Nervi G, et al. Quality of life for patients with gastroesophageal reflux disease 2 years after laparoscopic fundoplication : evaluation of the results obtained during the initial experience. Surg Endosc 2002 ; 16 : 1555-1560（レベルⅣ b）
5） Hwang H, Turner LJ, Blair NP. Examining the learning curve of laparoscopic fundoplica-tions at an urban community hospital. Am J Surg 2005 ; 189 : 522-526（レベルⅣ b）
2．外科的治療の効果
71
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CQ5-05
開腹手術に比べ腹腔鏡手術は有用か？
従来は開腹により行われた胃食道逆流防止手術も，現在ではほとんどが腹腔鏡下に行わ れるようになっている．手術侵襲の軽減に基づく疼痛の緩和，入院日数の短縮と早期社会 復帰，総合的なコストの削減などに加え，手術における視野の共有や安全性の向上まで示 されている1-10）．日本ではいまだ系統的な比較試験成績は報告されていないが，欧米のエビ デンスはおおむね日本にも通用すると考えられる．【開腹手術と腹腔鏡手術】
クリニカルクエスチョン
ステートメント
解 説
検索式で 83 の文献が検索され，そのうち 10 編が採用された．
1） Stein HJ, Feussner H, Siewert JR. Antireflux surgery : a current comparison of open and laparoscopic approaches. Hepatogastroenterology 1998 ; 45 : 1328-1337（レベルⅥ） 2） Zaninotto G, Molena D, Ancona E. A prospective multicenter study of laparoscopic
treat-ment of gastroesophageal reflux disease in Italy : type of surgery, conversions, complica-tions, and early results. Surg Endosc 2000 ; 14 : 282-288（レベルⅣ a）
3） Håkanson BS, Thor KB, Thorell A, et al. Open vs laparoscopic partial posterior fundoplica-tion. Surg Endosc 2007 ; 21 : 289-298（レベルⅡ）
4） Cuschieri A, Hunter J, Wolfe B, et al. Multicenter prospective evaluation of laparoscopic antireflux surgery : preliminary report. Surg Endosc 1993 ; 7 : 505-510（レベルⅣ a） 5） Valaovich V. Comparison of symptomatic and quality of life outcomes of laparoscopic
ver-sus open antireflux surgery. Surgery 1999 ; 126 : 782-789（レベルⅢ）
6） Trullenque Juan R, Torres Sánchez T, Martí Martínez E, et al. Surgery for gastroesophageal reflux disease : a coparative study between the open and laparoscopic approaches. Rev Esp Enferm Dis, 2005 ; 97 : 328-337（レベルⅢ）
7） Rattner DW, Brooks DC. Patient satisfaction following laparoscopic and open antireflux sur-gery. Arch Surg 1995 ; 130 : 289-294（レベルⅢ）
8） Franzén T, Anderberg B, Tibbling Grahn L, et al. Prospective evaluation of laparoscopic and open 360* fundoplication in mild and severe gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Surg, 2002 ; 168 : 539-554（レベルⅡ）
9）Franzén T, Anderberg B, Wirén M, et al. Long-term outcome is worse after laparoscopic than after conventional Nissen fundoplication. Scand J Gastroenterol 2005 ; 40 : 1261-1268（レベ
ルⅡ）
10） Peters JH, DeMeester TR. Indications, benefits and outcome of laparoscopic Nissen fundopli-cation. Dig Dis 1996 ; 14 : 169-179（レベルⅣ b）
2．外科的治療の効果
73
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CQ5-06
Nissen 法と Toupet 法のどちらが優れているのか？
GERDに対する外科的治療の目標は，確実な胃食道逆流防止とともに嚥下障害や腹部膨 満などの合併症発生を最小にすることである．鏡視下が第一選択とされる最近の胃食道逆 流防止手術では，Nissen 法ないしその変法が術式の基本となっているが，Nissen 法とその 代表的変法である Toupet 法では治療の効果と合併症発生率に相違があるか否かが重要な問 題となる．欧米では開腹手術の時代から多くの比較検討がなされており，逆流防止効果の 確実性では Nissen 法が，過剰な逆流防止機能に関する合併症の面では Toupet 法が勝ると の成績が多いものの，異なる試験結果も報告されている．【Nissen 法と Toupet 法】
クリニカルクエスチョン
ステートメント
解 説
検索式で 107 の文献が検索され，そのうち 14 編が採用された．
1） Chrysos E, Tsiaoussis J, Zoras OJ, et al. Laparoscopic surgery for gastroesophagea leflux dis-ease patients with impaired esophageal peristalsis : total or partial fundoplication? J Am Coll Surg, 2003 ; 197 : 8-15（レベルⅡ）
2） Hagedorn C, Lönroth H, Rydberg L, et al. Long-term efficacy of total (Nissen-Rossetti) and posterior partial (Toupet) fundoplication : results of a randomized clinical trial. J Gastrointest Surg 2002 ; 6 : 540-545（レベルⅡ）
3） Thor KB, Silander T. A long-term randomized prospective trial of the Nissen procedure ver-sus a modified Toupet technique. Ann Surg 1989 ; 210 : 719-724（レベルⅡ）
4） Zornig C, Strate U, Fibbe C, et al. Nissen vs Toupet laparoscopic fundoplication. Surg Endosc 2002 ; 16 : 758-766（レベルⅡ）
5） Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, et al. Long-term results of a prospective randomized comparison of total fundic wrap (Nissen-Tossetti) or semifundoplication (Toupet) for gastro-oesophagea reflux. Br J Surg 1996 ; 83 : 830-835（レベルⅡ）
6） Bell RC, Hanna P, Powers B, et al. Clinical and manometric results of laparoscopic partial (Toupet) and complete (Rosetti-Nissen) fundoplication. Surg Endosc 1996 ; 10 : 724-728（レ
ベルⅢ）
7） Mckernan JB. Laparoscopic reair of gastroesophageal reflux disease : Toupet partial fundo-plication versus Nissen fundofundo-plication. Surg Endosc 1994 ; 8 : 851-856（レベルⅢ）
8） Coster DD, Bower WH, Wilson VT, et al. Laparoscopic partial fundoplication vs laparoscopic Nissen-Rosetti fundoplication. Surg Endosc 1997 ; 11 : 625- 631（レベルⅡ）
9） Laws HL, Clements RH, Swillie CM. A randomized, prospective comparison of the Nissen fundoplication versus the Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1997 ; 225 : 647-654（レベルⅡ）
10） Rydberg L, Ruth M, Abrahamsson H, et al. Tailoring antireflux surgery : a randomized clini-cal trial. World J Surg 1999 ; 23 : 612-618（レベルⅢ）
11） Zügel N, Jung C, Bruer C, et al. A comparison of laparoscopic Toupet versus Nissen fundpli-cation in gastroesophageal reflux disease. Langenbecks Arch Surg 2002 ; 386 : 494-498（レベ
ルⅢ）
12） Pessaux P, Arnaud JP, Ghavami B, et al. Laparoscopic antireflux surgery : comparative study of Nissen, Nissen-Rossetti, ad Toupet fundoplication. Surg Endosc 2000 ; 14 : 1024-1027（レ
ベルⅢ）
13） Fernando HC, Luketich JD, Christie NA, et al. Outcomes of laparoscopic Toupet compared to laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 2002 ; 16 : 905-908（レベルⅢ）
14） Farrell TM, Archer SB, Galloway KD, et al. Heartburn is more likely after Toupet fundoplica-tion than Nissen fundoplicafundoplica-tion. Am Surg 2000 ; 66 : 229-237（レベルⅢ）
2．外科的治療の効果
75
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CQ5-07
GERD に対する内視鏡的治療は有効か？
GERDに対する内視鏡的治療は，2003 年ごろより欧米で盛んに行われるようになったが， 記述研究の段階である．治療による症状の改善，PPI 服用率の低下に関する報告は多いが1）， その治療効果は時間経過とともに低下することが指摘されている2,3）．腹腔鏡手術と内視鏡 的治療の比較では，腹腔鏡手術のほうが優れているとの報告がある4,5）．日本においても， 2006 年 4 月に Bard 社の EndoCinch を用いた内視鏡下食道噴門部縫縮術が保険収載された． これに関する日本のデータは，症例報告6）の段階で，日本人を対象とした多数例の論文報 告はまだない．Stretta を用いた焼灼法は，日本人を対象とした少数例の報告はあるが7），保 険適用はない．海外では，薬物治療との費用対効果を比較した論文はあるものの8），長期予 後に関する論文はまだない．【GERD に対する内視鏡的治療】
クリニカルクエスチョン
ステートメント
解 説
検索式外で 8 論文が採用された（文献番号青字は日本人の論文）．
1） Chen YK, Raijman I, Ben-Menachem T, et al. Long-term outcomes of endoluminal gastropli-cation : a U.S. multicenter trial. Gastrointest Endosc 2005 ; 61 : 659-667（レベルⅣ a）（検索式 外文献）
2） Abou-Rebyeh H, Hoepffner N, Rösch T, et al. Long-term failure of endoscopic suturing in the treatment of gastroesophageal reflux : a prospective follow-up study. Endoscopy 2005 ;
37: 213-216（レベルⅣ a）（検索式外文献）
3） Schiefke I, Zabel-Langhennig A, Neumann S, et al. Long term failure of endoscopic gastro-plication (EndoCinch). Gut 2005 ; 54 : 752-758（レベルⅣ a）（検索式外文献）
4） Chadalavada R, Lin E, Swafford V, et al. Comparative results of endoluminal gastroplasty and laparoscopic antireflux surgery for the treatment of GERD. Surg Endosc 2004 ; 18 : 261-265（レベルⅢ）（検索式外文献）
5） Mahmood Z, Byrne PJ, McMahon BP, et al. Comparison of transesophageal endoscopic pli-cation (TEP) with laparoscopic Nissen fundoplipli-cation (LNF) in the treatment of uncomplicat-ed reflux disease. Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 431-436（レベルⅣ a）（検索式外文献）
6）Higuchi K, Shiba M, Okazaki H, et al. Four-year follow-up of the first case of gastroe-sophageal reflux disease treated with endoluminal gastroplication in Japan. J Gastroenterol 2007 ; 42 : 325-326（レベルⅤ）（検索式外文献）
7）Higuchi K, Fujiwara Y, Okazaki H, et al. Feasibility, safety, and efficacy of the Stretta proce-dure in Japanese patients with gastroesophageal reflux disease : first report from Asia. J Gas-troenterol 2007 ; 42 : 205-210（レベルⅣ a）（検索式外文献）
8） Harewood GC, Gostout CJ. Cost analysis of endoscopic antireflux procedures : endoluminal plication vs. radiofrequency coagulation vs. treatment with a proton pump inhibitor. Gas-trointest Endosc 2003 ; 58 : 493-499（レベルⅡ）（検索式外文献）
2．外科的治療の効果
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