平成 年 月 日 （承諾をした日）
エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）機器設置に関して補 助金申請する人と連名で契約している人の
住所 氏名 印 電話番号
エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）機器設置費補助金申請承諾書
私と共同で設置したエネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）機器に関し下記の者 が補助金を申請することについて承諾します。
記 補助金を申請する人の
住所 （承諾を受けた時点での住所）
氏名
エネルギー管理システム（ＨＥＭＳ）機器を設置する住宅の 住所 成田市
補助金申請承諾書 エネルギー管理システム（HEMS）機器｜成田市
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