柏プロジェクトからの問題提起

超高齢社会への展望

柏プロジェクト実践の経験から

東京大学高齢社会総合研究機構

辻 哲夫

○日本の高齢化

―超高齢人口減少社会（未知の社会）に向かっている

日本の人口構造（超高齢化と人口減少）と長命の姿

－従来の常識の通じない長生き社会

ー認知症の激増

➡日本の世帯構造の変化と都市の高齢化（後期高齢者の激増）

ー従来の家族の概念の通じない世帯構造

ー大都市圏が大課題で２０２５年が節目

➡日本人の老いの姿がアプローチの出発点

ー虚弱人口の増加が意味するところ

人口ピラミッドの変化（2012，2030，2055） -平成24年中位推計-

2012年

(実績)

2030年

2055年

75歳～ 1,522(12%) 65～74歳 1,560(12%) 18～64歳 7,657(60%) ～17歳 2,008(16%) 総人口 1億2,749万人 総人口 1億1,661万人 総人口 9,193万人 75歳～ 2,278(19%) 75歳～ 2,401(26%) 65～74歳 1,406(12%) 65～74歳 1,224(13%) 18～64歳 6,483(56%) 18～64歳 4,506(49%) ～17歳 1,492(13%) ～17歳 1,061(12%) 2013年～ 生まれ 2013年～ 生まれ 注：2012年は国勢調査結果。総人口には年齢不詳人口を含むため、年齢階級別人口の合計と一致しない。 _{2030・2055年は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」の出生中位・死亡中位仮定による} 推計結果 5.4万 25.3万 65.7万

日本人女性の生存率の推移

高齢者介護施策の現状と課題 ①

高齢者の世帯形態の将来推計

認知症高齢者数の増加

２００２年 ２０１５年 ２０２５年 認知症高齢者数 （万人） ６５歳以上人口に占め る割合 （％）

１４９

６．３

２５０

７．６

３２３

９．３

１．介護保険制度の定着

○ 高齢者の介護を社会全体で支える仕組みとして、

介護保険制度を平成１２年（２０００年）より実施。

○ 実施後約７年が経過し、当初約１５０万人だった

利用者が在宅サービスを中心に約２００万人増加

するなど、介護保険サービスは、身近なサービス

として国民に定着してきている。

２．介護保険制度の見直し

○ 介護保険の総費用の増大や、今後の認知症や

一人暮らしの高齢者の増加といった課題に対応

するため、主に平成１８年４月より、介護保険制度

の見直しを実施。

・高齢者数の急速な増加 _{→「予防」を重視したサービスモデルへ転換} ・認知症高齢者の急速な増加 →認知症に対応したサービスモデルへ転換 ・高齢者世帯の急速な増加 _{→単身高齢者に対応したサービスモデルへ転換} 609 470 万世帯 35.1% 28.9% 1,338 世帯主が 歳以上 一般世帯 33.1% 614 34.8% 夫婦のみ 680 36.9% 566 32.2% 386 28. 一人暮らし （高齢世帯に 占める割合） 1,843 1,762 万世帯 65 4,964 5,048 4,904 万世帯 ２０２５年 ２０１５年 ２００５年 （万世帯） （高齢世帯に 占める割合） 5 万世帯

0 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 東 京 大 阪 神 奈 川 愛 知 北 海 道 埼 玉 兵 庫 千 葉 福 岡 静 岡 広 島 新 潟 茨 城 全 国 京 都 長 野 福 島 宮 城 岐 阜 岡 山 熊 本 鹿 児 島 群 馬 三 重 栃 木 山 口 愛 媛 長 崎 岩 手 青 森 山 形 秋 田 大 分 奈 良 宮 崎 富 山 和 歌 山 滋 賀 石 川 香 川 沖 縄 高 知 島 根 徳 島 佐 賀 山 梨 福 井 鳥 取 ２０２５年度高齢者数 ２００５年度高齢者数

全国平均

546,213人（2005年度）

738,872人（2025年度）

単位：人 【資料】 ２005年の高齢者人口については、総務省統計局「平成１７年国勢調査第１次基本集計（確定値）」 2025年の高齢者人口については、国立社会保障・人口問題研究所「都道府県の将来推計人口（平成１４年３月推計）」

高齢者人口は、今後

20年間、首都圏を始めとする都市部を中心に増加し、高齢者への

介護サービス量の増加が見込まれるとともに、高齢者の「住まい」の問題等への対応が不

可欠になる。

都道府県別高齢者数の増加状況

6

自立度の変化パターン【男性】

－全国高齢者20年の追跡調査－

Graduate Decline (70.1%) Early Decline (19.0%) Resilient (10.9%) 0 1 2 3 63-65 66-68 69-71 72-74 75-77 78-80 81-83 84-86 87-89

(70.1%)

(10.9%)

(19.0%)

自立

手段的日常生活 動作に援助が必 要 基本的＆手段的 日常生活動作に 援助が必要

死亡

年齢

出典） 秋山弘子 長寿社会の科学と社会の構想「科学」岩波書店,2010 7

自立度の変化パターン【男性】

自立度の変化パターン【女性】

－全国高齢者20年の追跡調査－

Graduate

Decline(87.9%)

Early Decline(12.1%)

0

1

2

3

63-65 66-68 69-71 72-74 75-77 78-80 81-83 84-86 87-89

(87.9%)

(12.1%)

自立

手段的日常生活 動作に援助が必 要 基本的＆手段的日 常生活動作に援助 が必要

死亡

8

年齢

出典） 秋山弘子 長寿社会の科学と社会の構想「科学」岩波書店,2010

自立度の変化パターン【女性】

○今後の医療介護政策の方向

ー地域包括ケアというまちづくりがベースに

１．生活習慣病予防及びフレイル（介護）予防が基本的に重要

－総合的な予防政策（まちづくり）の展開（二次予防の壁）

ー就労がカギ

２．虚弱期のケアシステムの確立

―日本のケアの在り方の変遷

―地域包括ケアとその目指す姿

３．医療政策と地域包括ケア

－医療機能の分化連携と地域包括ケア

－かかりつけ医による在宅医療の推進が一つのカギ

ー最終的には、まちづくり

年齢

４０ ５０ ６０ ７０ ７５ ８０ ９０

＜健康増進＞

健康増進・虚弱予防の研究と推進

メタボリック

症候群の予防

＜メタボ健診基準＞

老年症候群

の予防

虚弱化

要介護

虚弱体質

自立度

腹囲、血圧、血糖、脂質 など（平成20年度に基準化）

兆候をつかむ

＜虚弱化・介護予防＞

・転びやすくなった ・外出が少なくなった ・美味しいものが 食べれなくなった ・活動的でなくなった

＜虚弱予防判断基準の策定＞

10

食

(栄養。口腔機能）

身体活動

運動、社会活動など

社会参加

就労、余暇活動、ボランテ

イア

健康長寿めのま3つの柱

「資料提供：独）東京都健康長寿医療センター 井藤英喜 センター長」 11

酒井根東町会ふるさと会館 【栄養とからだの健康チェック】 記録集②

柏市 介護予防事業の一環としてスタート

【サロンにおける健康増進の機運づくり】

『栄養（食

/口腔）・運動・社会参加』の三位一体

複合型アプローチによる総合的な一次予防

ID (東京大学　高齢社会総合研究機構） 記入者 ● 結果 ● ● 結果 ● ● ● 結果 ● 結果 ● ● 結果 ● ● 結果 ● ● 結果 ● ● 結果 ● ● 結果 ● ● 結果 ● ● 結果 ● どのくらい社会参加ができているかをチェックしています。もし、結果が、、、 社会参加の機会が確保できているようです。これからも関心のある活動を続けてみてください。 社会参加の機会が少ないかもしれません。興味のある活動を探して参加みてはいかがでしょうか。 うつ傾向の可能性をチェックしています。もし、結果が、、、 精神的に健康な状態を維持できています。 うつ傾向のリスクがあります。体調が優れない場合は、診察を受けましょう。 /60点 回/秒 cm /30点 /7点 /15点 強い ・弱い ・ない 立てる 立てない いす立ち上がりテストは、足腰の筋肉やバランス力がしっかりと維持されているかをチェックしています。もし、結果が、、 足腰の筋肉やバランス力が弱ってきている可能性があります。日頃から足腰を鍛える運動を心がけましょう。 足腰の筋肉やバランス力の状態が良好です。 ふくらはぎ周囲長は、筋肉量が少なくなっている状態（サルコペニア）の可能性をチェックしています。もし、結果が、、、 じゅうぶんに筋肉を維持できているようです。 サルコペニアの可能性があります。運動や食事など筋肉量をつけるように心がけましょう。 人とのつながりをどのくらい維持できているかチェックしています。もし、結果が、、、 筋肉量をしっかり維持できている可能性が高いです。これからも健康の維持を目指しましょう。 筋肉が弱まっていたり、健康に心配なところがある可能性があります。深掘りチェックでもう少し調べましょう 周りの人との関わりを維持できていると言えます。 人とのつながりが少なめかもしれません。家族や友人とのコミュニケーションをもう少し意識してみましょう。 イレブン・チェック お口の元気度テストは、お口に関わる元気度をチェックしています。もし、結果が、、、 お口の状態は良好です。 お口の状態があまりよくないようです。元気な生活に影響を及ぼす可能性もあるので、一度しっかり調べてみましょう。 パタカテストは、滑舌（唇や舌の動き）の良さをはかります。もし、結果が、、、 滑舌がよく、口周りや舌の筋肉をきちんと動かせているようです。 口周りや舌の筋肉が弱っている可能性があります。日頃から意識して口や舌を動かしてみましょう。 咬筋の触診は、噛む力が衰えている可能性をチェックしています。もし、結果が、、、 噛む力やそのための筋肉の状態は良好です。 食習慣 ２問 その他 ９問 /2点 /9点 ふくらはぎ周囲長 いす立ち上がり 咬筋の触診 ～どこが元気で、どこが元気でないのか、少し詳しく調べてみましょう～ 食習慣への意識が足りていない可能性が、食はからだの源です。しっかりと意識しましょう深堀りチェックで詳しく調べてみませんか？ こころ 氏名 年齢 開始時刻 終了時刻 日付 お口の元気度 滑舌（タ） いす立ち上がり ふくらはぎ周囲長 人とのつながり 社会参加 指輪っかテスト 食習慣2問 咬筋触診 ●：58点未満 ●：6未満 ●：弱いorない ●：できない ●：男34、女32未満 ●：12点未満 ●：0点 その他9問 人とのつながり 回収用シート 【結果の取り扱い説明書】全てのチェックには「あなたの結果」と、その結果が「良いのか、あまり良くないのか」、そしてその説明が記載されています。 ● の場合　→　比較的良好な状態を維持しているといえます。ですが、安心せずに健康的な生活習慣を心がけて下さいね。 ● の場合　→　弱まっている可能性があります。深堀りチェックでしっかりと調べ、弱点を補強しましょう。『複合型プログラム（仮）』を推奨します。 お口の元気度 栄養とからだの健康チェック　結果のご報告 氏名 日付 総合 あなたの健康、総合チェック お口 ●：６点未満 指輪っかテストは、筋肉量が少なくなっている状態（サルコペニア）の可能性をチェックしています。もし、結果が、、、 筋肉量がじゅうぶんに維持できている可能性が高いです。 筋肉量が少なくなってきている状態（サルコペニア）の可能性があります。深堀りチェックで調べてみましょう イレブンチェックは、食習慣や筋肉量の減少（サルコペニア）の可能性を調べるものです。もし、結果が、、、 食習慣への意識はしっかりとお持ちのようです。普段の食事について詳しく調べてみましょう。 ●：6以上 あなたの健康、深堀りチェック この度は、『栄養とからだの健康チェック』にご参加頂き、ありがとうございました。このレポートは本日の調査結果とその簡単な説明になります。ご自身の今の健康状態を 知ることで、今後の健康の維持・向上にお役立て下さい。あしたの元気のために、この健康チェックは定期的に行うことを推奨致します。 年齢 ●：隙間あり ●：1点以下 指輪っかテスト 滑舌（タ） ～すばやく・てがるに・かんたんに、あなたの元気度を調べてみましょう～ 噛む力やそのための筋肉が弱まっている可能性があります。しっかりと予防していきましょう。 社会性 こころ 運動 こころ 社会参加 キ リ ト リ セ ン 12

n=1907 GFI=0.983, AGFI=0.978, RMSEA=0.033 , All pass : p<.001

口腔機能

⇓

精神・心理状態

⇓

栄養状態

⇓

サルコぺニア

人とのつながり

↓

生活の広がり

↓

誰かと食事

↓（孤食）

残存歯数

_⇓

咀嚼力（ガム）

↓

滑舌

↓

食事量↓

体重↓

アルブミン↓

社会性

⇓

身体活動

_⇓

余暇時間

↓

座位時間

↑

QOL

↓、うつ傾向

低四肢骨格筋量 低筋力、低身体機能

社会性を維持することが、口腔機能や心理状態、

身体活動につながり、サルコペニアを予防する

東京大学 高齢社会総合研究機構 ・ 飯島勝矢ら 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学総合研究事業）「虚弱・サルコペニアモデルを踏まえた高齢者食生活支援の枠組みと 包括的介護予防プログラムの考案および検証を目的とした調査研究」 （_{H26年度報告書より）} 13

外出することは、健康予防、認知症予防にも効果あり！

外出機会と健康の関係

１週間１回 １週間１回

「資料提供：独）東京都健康長寿医療センター 井藤英喜 センター長」

高齢者介護施策の現状と課題 ②

介護予防システムの確立

地域密着型サービス（小規模多機能型居宅介護）

３．介護保険制度見直しの主な内容

（１） 介護予防の推進

○ 高齢者ができる限り、介護を必要としない、

あるいは重度化しないようにすることを目指し、

「新予防給付」や「介護予防事業」の導入など、

予防重視型システムへの転換を図っている。

○ 例えば、「体力をつける」「口と歯の健康を

守る」「健康的に食べる」ことなどを目的に、

個人個人の体力や状態に合わせた介護予防

教室や個別指導などが各地域で行われている。

（２） 地域ケア体制の整備

○ 認知症高齢者や一人暮らし高齢者が出来る

限り住み慣れた地域での生活が継続できるよう、

「地域密着型サービス」の創設や、「地域包括

支援センター」の設置等による「地域ケア体制」

の整備を進めている。

非該当 要支援 要介護

非該当

×

_要支援

×

_要介護 「新予防給付」の導入

・

要支援者が対象 「介護予防事業」の導入

・

要支援・要介護になるおそれ のある者 が対象 ○小規模多機能型居宅介護とは 「通い」を中心として、要介護者の様態や希望に応じて、随時「訪問」や 「泊まり」を組み合わせてサービスを提供し、在宅生活の継続を支援 →どのサービスを利用しても、なじみの職員によるサービスが受けられる ○小規模多機能型居宅介護とは 「通い」を中心として、要介護者の様態や希望に応じて、随時「訪問」や 「泊まり」を組み合わせてサービスを提供し、在宅生活の継続を支援 →どのサービスを利用しても、なじみの職員によるサービスが受けられる 「運営推進会議」の設置 管理者等の研修、外部評価・情報開示 地域に開かれた透明な運営 サービス水準・職員の資質の確保 小規模多機能型居宅介護事業所 在宅生活の支援 「訪問」 「居住」 グループホーム 等 様態や希望 により、 「泊まり」 ＋（併設） 「通い」を中心 とした利用 利用者の自宅 15

【日本】 お年寄りの姿の変遷

１年１０ヶ月「寝たきり」

だった

地域包括ケアシステム

17

資料：_{2012年7月11日厚生労働省} 在宅医療連携拠点事業説明会より

医療政策が問い直されている

○病院信仰（依存）の限界

―最大の欠落点＝在宅医療

○在宅医療とは何か

―生活者と病人

―「治す医療」から「治し、支える医療」へ

→医療システムは大転換時期に入っている

→在宅医療がカギ

18

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 2 5 8 11 14 （昭和・年） （平成・年）

医療機関における死亡割合の年次推移

・　

医療機関において死亡する者の割合は年々増加しており、昭和５１年に自宅で死亡する者の割合を

　上回り、更に近年では８割を超える水準となっている。

資料：「人口動態統計」（厚生労働省大臣官房統計情報部） 自宅で死亡する者の割合 医療機関で死亡する者の割合

医療機関における死亡割合の年次推移

19

【 回復期・亜急性期 】 【急 性 期】

在 宅 で の 生 活

（ケアハウス、有料老人ホームなど多様な居住の場を含む）

地域の救急医療の 機 能 回復期リハビリ 機 能

必要に応じ

要介護認定

生活リハを含めた 療養を提供する機能

退

院

退院 疾 病 の 発 症 _退院

かかりつけ医機能（※）

（診療所・一般病院 等）

在宅医療（継続的な療養）管 理・指導 （退院調整） （転 院 調 整 ） （退院調整） （転 院 調 整 ） （退院調整） ※ 急性期、回復期、療養期等各機能を担う医療機関それぞれにかかりつけ医がいることも考えられるが、ここでは、身近な地域で日常的な医療を受けたり、あるいは健康の相談等ができる医師として、患 者の病状に応じた適切な医療機関を紹介することをはじめ、常に患者の立場に立った重要な役割を担う医師をイメージしている。

脳卒中の場合の医療連携体制のイメージ

20

在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院等の役割（イメージ）

出典：_{2012年7月11日厚生労働省} 在宅医療連携拠点事業説明会資料

○柏プロジェクトの全体像

ー政策の可視化

• 大都市圏の典型的なベットタウン

―柏

― 大都市の高齢化の先取り地域としての豊四季台団地における取組

－ 急速な都市の高齢化へのわかりやすいモデルを構築

・理念

―エイジング・イン・プレイス

―できる限り元気で、弱っても安心して住み続ける

－地域包括ケアと同じ理念

22

大都市圏における高齢者の急増に対応し、高齢者が住み慣れた地域で安心して最後まで住み続けられるようにするためには、 ① 在宅介護・医療等の生活支援サービスを提供する地域包括ケアの拠点整備 及び ② バリアフリー化され、見守りサービス等が付加された高齢者向け住まいの供給 が急務。後期高齢者が急増するこの10年間が正念場。 また、高齢者だけの団地にするのではなく、多世代が相互に支え合うミクストコミュニティの形成が必要。 1,419 1,646 1,879 2,179 2,278 2,245 2,223 2,257 2,385 2,401 2,336 1,529 1,749 1,733 1,479 1,407 1,495 1,645 1,600 1,383 1,225 1,128 0 1,000 2,000 3,000 4,000 2010年 2015年 2020年 2025年 2030年 2035年 2040年 2045年 2050年 2055年 2060年 65～74歳 75歳以上 近似ライン 【高齢者人口の推計値（平成24.1 人口問題研究所）】 ～150 ～175 ～200 ～225 ～250 ～275 ～300 ～325 ～350 351以上 2025年における後期高齢者 (75歳以上)人口の増加率 （指数 2005年＝100） 【首都圏の高齢化の進展及び1000戸以上の公的賃貸住宅団地の所在】 公営住宅 公社住宅 ＵＲ賃貸住宅 【民間サービス付き高齢者向け住宅の面積等】 2025年頃までに団塊の世代が後期高齢者となり、急速に後期高齢 者が増加。特に、大都市圏郊外部においてより高齢者が急増。急増 地域は、大規模な公的賃貸住宅団地の分布と一致。 国土交通省等施策により、サービス付き高齢者向け住宅の供給が進 んでいるが、住戸規模が25㎡未満で、浴室等が共用のものが7割 程度を占める状況。ＵＲの既存ストックを活用した、自立高齢者向 け住宅の供給も課題と認識。 専用部分の設備水準 豊四季台団地

Aging in Place：

コミュニティーで社会実験

病院から在宅へ

病院

地域

24時間対応の訪問看護・介護 ニーズに即した 多様な住居 個々の状況に応じた 移動手段 かかりつけ医 元気高齢者を 地域の支え手に 遠隔医療 情報ネットワーク 健康情報 薬局

コスト

家族の

QOL

高齢者の

QOL

評 価

プライマリケア体制 患者学 25

柏市での地域包括ケアシステムの具現化

＜具体的手法＞

在宅医療を含めた真の地域包括ケアシステムの実現

① 地域のかかりつけ医が合理的に在宅医療に取り組めるシス

テムの日本のモデルの実現

② サービス付き高齢者向け住宅と在宅医療を含めた２４時間

の在宅ケアシステムの組み合わせによる，真の地域包括ケア

システムの日本のモデルの実現

③ あわせて，地域の高齢者が地域内で就労するシステムを構

築し，できるかぎり自立生活を維持

26

柏市の目指す姿（介護保険事業計画に位置づけ）

： いつまでも地域で暮らすことができる社会

目指すべき「生きがい就労」の実現イメージ

全体統括運営組織「

オ

フ

ィ

ス

セ

ブ

ン

」

学童保育

生活支援・福祉

解放 リタイア

地域主体の生活へ

生計就労

_{生きがい就労}

農 業

食

地域社会に貢献

（高齢者が地域を支える）

新しいセカンドライフの形

○希望する職場で活躍 ○自分のペースで無理なく働く ○年金＋α（月数万円）の収入で 生活に潤いを ○人と人とのつながりが生まれ、地 域生活も豊かに ○就労希望人材をプール ○職業マッチング支援 ○労働力の適切な供給 ○高齢者能力の最大化支援 ○職場環境整備 ○高齢者雇用の価値評価 ○徹底したワークシェアリング ○高齢者に相応しい役割の開発 （若者の雇用は奪わない） ○雇用管理の最適化 ○高齢者の積極雇用による新しい 事業モデル（成功モデル）の追求 27

なぜ在宅医療か ①入院患者の増加

千葉県の地方

入院患者は

ピークアウト

千葉県の都市部

入院患者は

増え続ける

柏市の病床利用率は

８５．１％

このままでは近い将来，

病床が高齢者でいっぱいになる恐れが

ある。

（出典）：千葉大学による推計

○ 病床利用率

（出典）平成23年病院報告（厚生労働省） 病床利用率（％） （再掲） 精神科病院 （再掲） 一般病院

柏市

87.0

92.6

85.1

全国

81.9

90.6

80.2

千葉県

79.7

90.0

77.6

千葉市

76.6

78.2

76.3

船橋市

81.5

92.6

76.7

在宅主治医

（医師一人の診療所）

在 宅 で の 生 活

（ケアハウスなど多様な居住の場を含む）

緊急時に入院可能な病院・有床診療所 （在宅療養の支援拠点機能） 継続的な療養管理・ 指導 急 性 増 悪 等 緊 急 時 に 入 院 訪問看護ステーション、薬 局、ケアマネジャー 等 医師 医師 医師 緊急時に備えた医師の相互連携（グルー プ） 医師 訪問看護、 服薬指導 等 看取り・死亡確認 病院 有床診療所 病院 退 院

在宅医療（終末期ケアを含む）の連携のイメージ

指示、処方

連携

病院と開業医在宅の主治

医）との連携

連携を図ることによる

医師一人の診療所での看取りま

での体制

29

と の両方についてコーディネートと連携のルールを定めていく

豊四季

南地域

北地域

地域医療拠点

：副主治医機能集中診療所

_{：コーディネート等拠点事務局}

：主治医（可能な場合は副主治医）

相互に主・副 相互に主・副 相互に主・副 副主治医機能依頼 副主治医機能依頼 副主治医機能依頼 副主治医機能依頼 相互に主・副 副主治医機能依頼 相互に主・副 副主治医機能依頼 相互に主・副 30

:訪問看護

：介護支援専門員

：訪問介護

：訪問薬剤

：訪問歯科

口腔ケア依頼

顔の見える関係会議にて

ルールの浸透を図る

主治医・副主治医 多職種チーム

31

在宅医療を含む地域包括ケアシステムとICT

地区医師会 急変時の受入れ、 高度な治療・検査など 在宅医療を後方支援 【在宅医療の連携調整拠点】 病院から在宅への移行をサポート 急性期病院 地域包括支援センター 【ワンストップ窓口】 在宅ケアの総合相談対応 調剤薬局 栄養士会 歯科診療所 在宅診療所 （副主治医） 在宅診療所 （主治医） 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ （小規模事業所） 居宅介護支援事業所 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ （大規模事業所） 事業所連携等により 在宅ケア体制を強化 介護老人保健施設等 多職種の情報共有 システムを構築 地域包括・医師会 連携型の地域ケア 会議により、在宅機関 相互の顔の見える 関係づくりを強化 地域単位での在宅ケア普及、 患者・家族交流等を実施 回復期病院 専門職スタッフとの 連携により在宅療養 環境を向上 地域包括支援センター 地域の中小規模病院

○

柏市医師会・柏歯科医師会・柏市薬剤師会

の共同で，柏市豊四季台団地の中心部に建設（２階建

て：約１，０００㎡）

○ 柏市福祉政策室（在宅医療担当）が引越し

○ 地域医療の推進と多職種連携の拠点

柏地域医療連携センター

○ 患者が病院から在宅に戻る際の調整支援機能

主治医・副主治医，多職種の推薦

○ 医師・多職種による在宅医療・看護・介護のコーディネート機能

○ 在宅医療に係る主治医及び副主治医の研修機能

○ 市民相談・啓発機能

柏地域医療連携センターの概要

柏地域医療連携センターの機能

平成２６年４月～運営開始

在宅医療を推進するためには，行政（市町村）が事務局となり，医師会をはじめとした関係者と話し合いを進めることが

必要。

→ システムの構築を推進するために，以下の５つの会議を設置（事務局は柏市）。

柏プロジェクトの連携の場

33

（１） 医療ＷＧ

医師会を中心にＷＧを構成し，主治医・副主治医制

度や病院との関係を議論

（２） 連携ＷＧ

医師会，歯科医師会，薬剤師会，病院関係者，看護師，

ケアマネジャー，地域包括支援センター等によるＷＧを構成

し，多職種による連携について議論を行う。

（４） １０病院会議

柏市内の病院による会議を構成し，在宅医療のバック

アップや退院調整について議論。

（３） 試行ＷＧ

主治医・副主治医制度や多職種連携について，具体

的ケースに基づく，試行と検証を行う。

（５） 顔の見える関係会議

柏市の全在宅サービス関係者が一堂に会し，連携を強化するための会議。

自宅

サービス付き高齢者向

け住宅

ケアハウスやマンション

自宅

アパートや高齢者住宅

自宅

地域社会がひとつの施設・病院（こぶし園小山氏資料を基に作成）

介護付き住宅ではなく、介護付きの地域社会が可能

小規模多機能サービス

定期訪問随時サービス

在宅療養支援診療所

在宅で医療，看護，介護サービスが受ける体制が整い，いつまでも在宅で安心して生 活できる 地域の中に多様な活躍の場があり， いつまでも元気で活躍できる 商業・生活利便 施設 ゾーン 公園 建替を進めている豊四季台団地内の土地利用 計画



将来の豊四季台地域のイメージ

○ サービス付き高齢者向け住宅 ○ ２４時間対応の在宅医療・看護・介護サービス ○ 子どもの放課後の居場所 ○ 子育て支援センター ○地域医療拠点 地域拠点ゾーン 四季の道 （自転車歩行 者専用道） 35

豊四季台地域における地域包括ケアシステムの具現化

サービス付き高齢者向け住宅と在宅医療を含めた２４時間の真の地域包括ケアシステムを平成２６

年１月に豊四季台団地で具体的に構築

→ 直近の国の政策を具現化するモデルを実現する

○ コミュニティ食堂 ○ ミニ野菜工場

薬局

自立棟

介護棟

居宅介護 小規模多機能 ２４Ｈ訪問看護 24Ｈ訪問介護 子育て 支援施設 地域交流 スペース 診療所 在宅療養 支援診療所 地域包括支援 ｾﾝﾀｰ

◇イメージ図

提供：株式会社学研ココファン

サービス付き高齢者向け住宅

主な事業者 提供サービス 学研ココファン サービス付き高齢者向け住宅、グループホーム 長岡福祉会 小規模多機能、24H訪問介護事業所、訪問看護事業所 スギメディカル 居宅介護事業所、訪問看護

24時間対応のサービス提供拠点とサービス付き高齢者向け住宅

在宅介護拠点の日常生活圏域

への展開

○いきいきプラン２１への位置づけ

・第５期 ３か所

・第６期～第７期 ５～６か所

○整備の方法

・市街地へ民間事業者を誘導

・介護医療サービスは市が主体に募集

第５期 整備済

第６期～第７期 整備予定

健康・医療・福祉の「まちづくり」の推進

（都市計画・住宅政策との連携）

拠点型サ高住の展開イメージ

※ 今後整備予定の場所の位置は仮にもの

HIPが目指す 三位一体の新社会システム

(Aging in Place)

の基本構造

健康増進・虚弱予防

_在宅ケア

社会インフラ

動く(歩く) 社会参加 食べる 在宅医療 24時間ケアシステム 住まい ICT 機器 まちつくり コミュニティ再生

在宅ケアシステムの 全国

普及支援活動

国民運動の推進 支援

活動

超高齢社会の 健康安心

未来都市の創造

都道府県別 高齢化率(2010年) × 人口減少率(2010～40年)

資料：総務省統計局「国勢調査」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成_{25年3月推計）」．} 全国 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 茨城 栃木 群馬 埼玉 千葉 東京 神奈川 新潟 富山 石川 福井 山梨 長野 岐阜 静岡 愛知 三重 滋賀 京都 大阪 兵庫 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本_宮崎大分 鹿児島 沖縄 全国 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 茨城 栃木 群馬 埼玉 千葉 東京 神奈川 新潟 富山 石川 福井 山梨 長野 岐阜 静岡 愛知 三重 滋賀 京都 大阪 兵庫 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎鹿児島 沖縄 y = -0.7284x + 16.697 R² = 0.8161 y = -0.5202x + 14.321 R² = 0.9536 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 15 20 25 30 35 40 45 年平均人口増加率 （％） 高齢化率（％） 人 口 減 少 ペー ス が 速 い 高齢化が進んでいる 2040年 2010年 人 口 増

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地域包括ケアシステム

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左図及び文章：_{2012年7月11日厚生労働省在宅医療連携拠点事業説明会より}