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（小型合併処理浄化槽用）
準用河川占用許可申請書
年 月 日
鳩山町長 様
〒
住 所
氏 名 印
電 話
下記のとおり、鳩山町所管の準用河川の占用許可を受けたいので申請します。
記
占用河川名 準用河川
占用の目的 小型合併処理浄化槽（国土交通省認定）の処理水の放流施設
占 用 場 所
右岸 鳩山町大字 字 番地先
左岸 鳩山町大字 字 番地先
占 用 面 積
占 用 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
添 付 書 類
①案内図 ②平面図 ③公図の写し ④求積図
⑤工作物構造図（適宜） ⑥現況写真（カラー）⑦その他
【記入要領】
１．「氏名」欄には、申請者が法人の場合は、その法人の氏名を記入するとともに、担当者の氏名等を記入し てください。
２．申請者は、当申請書の正本（原紙）の押印してください。 ３．「占用河川名」欄には、準用河川の名称を記入してください。
４．「占用の目的」欄には、当該申請地を占用する目的方法及び構造等を記入してください。 ５．「占用場所」欄には、当該申請地の所在を記入してください。
６．各記入事項のうち、当該欄に記入しきれない場合は、別紙に記載して本書へ添付してください。 ７．不明の点がある場合は、建設課 管理係 におたずねください。
