契約者一覧
H２９年２月１日現在の状況を記入してください。【記入上の留意点】 ※B・E欄⇒「防犯対策の必要性と効果について」１番中の採点基準Ⅱに準じる。 １＝全面支援 ２＝非接触の支援 ３＝支援不要
※共同生活援助⇒B欄に記入したうえで、区分のある方についてはA欄にも記入。 ※C欄⇒障害児の短期入所等の支給決定に係る区分（１、２、３）を記入。
A C D
介護給付 短期入所 通所支援 障害支援
区分
短期入所の 区分
支給決定 日数
例1 鬼が島市 ABCXYZ 女 11 13
例2 岡山市 9999999999 男 58 4 例3 岡山市 9999999999 女 32 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
2
2
B E
訓練等給付 その他
危険認知度 ※区分なし
危険認知度 ※区分なし
別途様式
施設名
番 号
支給 決定 市町村
受給者番号 ※岡山市の受 給者のみ記入
性別 年齢
A C D 介護給付 短期入所 通所支援 障害支援
区分
短期入所の 区分
支給決定 日数
B E
訓練等給付 その他
危険認知度 ※区分なし
危険認知度 ※区分なし 番
号
支給 決定 市町村
受給者番号 ※岡山市の受 給者のみ記入
性別 年齢
障害者 障害児
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
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2 0.0% 2 0%
平均値 3 0.0% 平均値 平均値 3 0%
※
重症心身障害者 重症心身障害児
重度支援加算 対象児
知的・重度
対象者数 割合
契約者ごとに加算要件等を把握している場合、下表に記入してくだし。防犯対策に係る整備計画の内容を確認する ための参考情報となります。加算要件等を把握する必要のないサービス事業者については記入不要です。
障害者 障害児
行動援護対象者
強度行動障害児 支援加算対象児
集計欄
1
2
3
１の割合 ２の割合 ３の割合 合計 参考（別添様式）
危険の認識が全くできなくて、かつ安全な行動をとることもできない。危険の認識の目的や内容を全く理解 できていない。（見守りや声かけ等の支援を除く全面的な支援が必要）
何ら支援がなくても危険を認識し、安全な行動をとることができる等一連の行為の全てを自分で行うことが できる。
危険の認識の一部を時分で行えないため、部分的に支援（見守りや声かけ等の支援を除く）が必要な場合、 又は、危険の認識の全てを自分で行えるが、見守りや声かけ等の支援（支援者等による対象者の身体に触れ ない支援）
B÷A＝C（％） 該当者の人数B
全契約者数A
Cの値が最も大きいものを選択する。その値を次の表に当てはめ、点数を決定する。
利用者の危機管理能力について（区分を要しない事業の算出式）
防犯（不審者の侵入等）を想定し、生活の様々な場面において、危険や異常を認識し、安全な行動（避難等）をと ることができるか、支援が必要かどうか記入ください。
なお、安全な行動とは、避難が必要な場合に避難等を行うに当たり、支援が必要かどうかを確認するもので、不審 者等から危害を加えられたり、追いかけられたりした際の対応能力を問うものではありません。
