原発性胆汁性肝硬 変 に対する成 人生体部分肝 移植 の1例
岡 山大学外 科 学 第一 講座(指 導 責任 者:田 中紀章教 授)
八 木
孝 仁,漆
原
直 人,大
石
正 博,松
川
啓 義
藤 原
俊 哉,松
野
剛,森
雅 信,津
下
宏
高 倉
範 尚,田
中
紀 章
岡山大 学 内科 学 第一 講座
東
俊 宏,辻
孝 夫
高 知県 立 中央 病 院外科
稲 垣
優
福 山市 民病 院
貞 森
裕
三 原赤十 字病 院
上 川
康 明
(平成10年1月12日 受 理)
Key words: living related, liver transplantation, primary biliary cirrhosis, adult
緒 言 生 体 部 分 肝 移 植 は,1988年 ブ ラジルのRaiaら1) に よ り開 発 さ れ た 術 式 で あ るが,そ の 後 脳 死 移 植 問 題 の 未 解 決 で あ っ た 本 邦 や 深 刻 な ドナ ー 不 足 に悩 む 欧 米 を 中心 に 発 展 を遂 げ,今 や 小 児 肝 移 植 に 関 し て は 脳 死 肝 移 植 を凌 駕 す る成 績 を お さめ て い る2)3).親 子 間 体 重 比 の 少 な い 年 長 児 に 対 して の 小 児 肝 移 植 の 経 験 か ら 成 人 間 で も生 体 肝 移 植 が 行 わ れ る よ うに な り4),次第 に 普 及 しつ つ あ る.今 回 我 々 は 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 の 患 者 に 対 し,成 人 間 の 生 体 肝 移 植 を行 い,良 好 な 成 績 をお さ め た の で 報 告 す る. 症 例 症 例:49歳,女 性 主 訴:黄 疸 の 増 悪,腹 水. 既 往 歴:19歳 虫垂 切 除 術,20歳 ソ ケ イ ヘ ル ニ ア 根 治 術,48歳 子 宮 頸 癌(0期)に て 円 錐 切 除. 家 族 歴:特 記 す べ き こ と な し. 現 病 歴:1983年,黄 疸 と上 腹 部 痛 で 発 症 し抗 ミ トコ ン ドリア抗 体(anti-mitochondria antigen : AMA)が320倍 と高 値 で あ る こ とか ら原 発 性 胆
汁 性 肝 硬 変(primary biliary cirrhosis: PBC) を 疑 わ れ,当 院 第 一 内 科 で 腹 腔 鏡 検 査 の 観 察 所 見 お よび 生 検 で確 定 診 断 を受 け 治 療 中 で あ っ た. 1995年 後 半 に 入 り,総 ビ リル ビ ン値 が10mg/dlを 超 え て 急 上 昇 し,1996年2月,黄 疸 が 増 強 し, 随 伴 す るSLEの た め 胸 膜 炎 を併 発 した た め, 第 一 内 科 へ3回 目 の 入 院 と な っ た.入 院 後 の 総 ビ リル ビ ンの 最 高 値 は12.4mg/dlで あ り,1996年 5月 の 段 階 で の 当 院 第 一 内 科 に よ る予 後 評 価 の 結 果5),一 年 生 存 率6.5%,6ヵ 月 後 死 亡 率99.3 %と 算 出 さ れ 肝 臓 移 植 の 適 応 と判 断 さ れ た.本 人 お よ び 家 族 に イ ン フ ォ ー ム ドコ ンセ ン トを 行 1
2 八 木 孝 仁:他14名 い,1996年8月5日 移 植 目 的 で 当 科 へ 転 科 と な っ た. 転 科 時 現 症:全 経 過 を通 じて掻 痒 感 は な か っ た.体 重48.9kg,血 圧91/54mmHg,脈 拍76で 整, 眼 球 結 膜 お よ び 皮 膚 に 黄 疸 著 明,瞼 結 膜 に貧 血 を 認 め た.前 胸 部 に発 達 した 側 副 血 行 路 を認 め た が,心 ・肺 の 理 学 的 所 見 に異 常 を み とめ な か っ た.腹 部 は 腹 水 の た め 膨 満 し,左 右 の 肋 弓 下 で 脾 ・肝 を そ れ ぞ れ5横 指 触 知 した. 術 前 検 査 成 績(レ シ ピエ ン ト):門 脈 圧 亢 進 症 の た め の 脾 機 能 亢 進 に よ り,汎 血 球 減 少 症 を認 め た.凝 固 機 能 も低 下 し,総 ビ リル ビ ン値 は 入 院 後 も18.8mg/dlと 上 昇 し,コ リ ン エ ス テ ラー ゼ 値,総 コ レス テ ロ ール 値 も低 下 して い た. HBsAg (-), HBsAb(+), HBcAb(+)で あ っ た(表 1).超 音 波 ド ップ ラ ー 所 見 で は,門 脈 本 幹 ・脾 静 脈 と も遠 肝 性 の 門 脈 血 流 が 確 認 され た.腹 部 CTで は,肝 は 粗 大 結 節 状 の 表 面 を有 し,右 葉 の 萎 縮 が 著 明 でumbilical portionに 径3cmの 門 脈 瘤 の 形 成 を み と め た.ま た 長 径25cmに お よ ぶ 著 明 な 脾 腫 と少 量 の 腹 水 を 認 め た(図1). ドナ ー検 査 成 績:ド ナ ー は 患 者 の 第 一 手 で, 23歳,83kgの 健 康 な 男 性 で あ っ た.ABO式 血 液 型 は ドナ ー,レ シ ピエ ン トともにA型 でidentical, 超 音 波 上 脂 肪 肝 を 認 め ず,画 像 上 の 移 植 肝 容 積 は473mlで 予 測 移 植 容 積/レ シ ピェ ン ト体 重 比 は 0.967%で あ っ た. 手 術:1996年8月6日,全 身 麻 酔 下 に 手 術 を施 行 した.手 術 時 間17時 間10分,出 血 量9600 ml,移 植 肝 実 測 重 量460gで あ っ た.摘 出 し た 病 肝 は 重 量1090g,病 理 組 織 上 完 成 さ れ た肝 硬 変 で あ り,部 分 的 に リ ンパ 球 浸 潤 を み とめ,肝 動 脈 と伴 走 す る胆 管 は随 所 で消 失 して い た(図2). 術 後 経 過:術 後 は 門 脈 圧 亢 進 症 の た め 4000∼6000ml/dayの 難 治 性 腹 水 が 持 続 した.第 7病 日に 下 血 が 見 られ た が,上 部 お よ び 下 部 消 化 管 内 視 鏡 的 に 明 らか な 出 血 点 は 見 られ ず,胃 ・ 大 腸 と も にportal-hypertensive gastro-colonopathyの 所 見 で あ っ た た め,抗 凝 固 療 法 の 中 止 と凝 固 因 子 の 補 給 の み で 止 血 し得 た.術 後2週 問 目 に 総 ビ リル ビ ン値 は4.83mg/dlま で低 下 し た が,こ れ 以 後 再 上 昇 に 転 じ た た め,原 因 検 索 の た め に 行 っ た 第16病 日の 腹 部 エ コ ー お よ び 腹 部CTで 右 横 隔 膜 下 に 膿 瘍 形 成 を 認 め た. 同 日 ドレナ ー ジ 術 を 施 行 し,こ れ に よ り腹 水 の 排 液 量 も徐 々 に減 少 した(図3).総 ビ リル ビ ン 値 の 低 下 が5.0mg/dl前 後 で 頭 打 ち と な り,第22 病 日 に 胆 道 系 酵 素 の上 昇 が み ら れ た た め肝 生 検 を 施 行 し た と こ ろ, mild rejectionの 所 見 が 得 られ た た め,同 日 よ りス テ ロ イ ドパ ル ス療 法 を 表1 レ シ ピエ ン トの 術 前検 査 所 見
開 始 し た.こ れ に よ り総 ビ リル ビ ン値 は2.0mg/ dl以 下 と な っ た.以 後 は 総 ビ リル ビ ン値 の 上 昇 もな く,膿 瘍 腔 の 縮 小 を待 っ て 術 後111日 目に ド レナ ー ジ チ ュ ー ブ 挿 入 の ま ま退 院 し た(図4). 退 院 後 自宅 静 養 中 で あ っ た が,急 激 な 白血 球 減 少 と総 ビ リル ビ ン値 の 上 昇 の た め,術 後169日 目 に 当 科 再 入 院 とな っ た.入 院 後 直 ち に 行 っ た 瘻 孔 造 影 で,膿 瘍 腔 の 縮 小 が 確 認 さ れ る一 方 で B2胆 管 の 空 腸 脚 吻 合 部 は 全 く造 影 さ れ ず,B 2 胆 管 の 著 明 な拡 張 が 認 め られ た.こ れ に よ り膿 瘍 の 形 成 はB 2胆 管 の 空 腸 脚 吻 合 部 の 縫 合 不 全 で,縫 合 不 全 部 の瘢 痕 性 収 縮 に よ り発 生 し たB 2胆 管 の 吻 合 部 狭 窄 な らび に 閉 塞 性 黄 疸 と診 断 さ れ,緊 急 でPTCD (percutaneous transhe patic cholangio-drainage)を 施 行 し た(図5). PTCD後 も 十 分 な 減 黄 は 得 られ ず 一 時 的 に10mg/ dlを 越 え た た め,生 検 上 の 拒 絶 反 応 の 確 証 は 得 ら れ な か っ た が,ス テ ロ イ ドパ ル ス を さ ら に2 回 追 加 し た.総 ビ リ ル ビ ン 値 は 鈍 い な が ら も パ ル ス に 反 応 し,徐 々 に 低 下 し 始 め,術 後1年2 ヵ 月 経 過 し た 現 在2.0∼4.0mg/dlで 安 定 し て い る.移 植 一 年 後 の 肝 容 積 は 腹 部CT上963cm3, 99m Tc-galactosy human serum albumin (99mTc-GSA)に よ る 肝 予 備 能 評 価 で は, HH15 (clear ance index)=0.657, LHL15 (receptor index)=0.932, K-GSA (GSA disapparance)
値=0.138と 軽 度 の 肝 障 害 を 示 し て い る.ス テ ロ イ ド か ら 離 脱 し た1997年6月 下 旬 以 来 軽 い 図1 術 前MRI T2強 調 画像(レ シ ピエ ン ト) 表 面 に粗 大 結 節状 の 変化 が著 明 な硬 変 肝 で門 脈 臍部 に径3cmの 門脈 瘤 を認 め た(矢 印).ま た 脾腫 が 著 明 で あ る. 図2 摘 出肝 の病 理 組 織 所 見(レ シ ピエ ン ト) グ リソ ン領 域 へ の リ ンパ 球 浸潤 や 非化 濃性 破 壊 性 胆 管 炎 は ほ とん どみ られ ず,既 に完 成 し た肝 硬 変 の組 織像 を しめ して い る.末 梢 の 胆 管 消 失 は グ リソ ン領 域 の動 脈 との比 較 で 明 ら か であ る. 図3 右 横 隔 膜 下 膿 瘍 のCT像(術 後24日 目) 右 横 隔 膜 下,移 植 肝 断 面 に 接 す る 大 き な 膿 瘍 腔 を 認 め る.内 容 は 総 ビ リル ビ ン 値30.6mg/dl, Ht 11.2%と 高 値 を 示 し た た め,当 初 は 移 植 肝 断 面 の 比 較 的 太 い グ リ ソ ン の 崩 壊 に よ る hemo-bilomaと 判 断 し,手 術 適 応 な し と判 断 さ れ た. 図4 初 回退 院 時 まで の経 過
4
八 木
孝 仁:他14名
morning stiffnessが あ り,AMAが40倍 と上 昇 し,抗 核 抗 体 も陽 性 化 して い る が 肝 生 検 上 慢 性 非 化 膿 性 破 壊 性 胆 管 炎 等 再 発 の 所 見 は な い.現 在,B 2胆 管 か らの 空 腸 脚 へ の 胆 汁 排 泄 は 全 くみ られ ず,YGAレ ーザ ー 使 用 下 の 内 視 鏡 的 胆 管 拡 張 術 を 施 行 中 で あ る. 図5 PTCD造 影(PTCD後45日 目) PTCDは 拡 張 され10FrのPTCDチ ュ ー ブ が 挿 入 さ れて い る. B 2胆 管 枝 が 造影 され,一 部 造影 剤 が縮 小 した膿 瘍 腔 に漏 出 して い るが 空 腸脚 へ の排 出 は全 く認 め られ な い. 考 察 成 人 間 の 生 体 肝 移 植 は1993年 に 信 州 大 学 の Makuuchiら の グ ル ー プ が 成 功 して 以 来4)次 第 に 症 例 が 重 ね られ,本 症 例 は本 邦 の 第29例 目 とな る症 例 で あ る.成 人 部 分 肝 移 植 は,ド ナ ー との 体 重 差 の 少 な い 年 長 児 レ シ ピエ ン トの 経 験 を踏 ま え 生 体 肝 移 植 の 適 応 が 成 人 間 に ま で 拡 大 さ れ, た の で あ る が,そ の 決 定 的 な 弱 点 は や は り グ ラ フ トの 容 量 不 足 に あ る.臨 床 に お い て も術 後 肝 不 全 の 予 測 と防 止 の 指 標 と して, Urataら は剖 検 例 を も とに して 日本 人 の標 準 肝 容 積(standard liver volume: SV)を 以 下 の 式 で 算 出 し,CT測 定 上 の グ ラ フ ト肝 容 積(graft volume: GV)と の 比 を算 出 して い る6). SV (ml)=706.2× 体 表 面 積(m2)+2.4 現 在 ま で に報 告 され て い る成 人 生 体 肝 移 植 成 功 例 で,移 植 肝 容 量 が 最 小 と考 え られ る もの は Loら の グ ル ー プ の もの で,理 想 肝 重 量/レ シ ピ エ ン ト体 重 比0 .25で あ る7).信州 大 の 川 崎 は13例 に 成 人 間 生 体 肝 移 植 を行 い,GVお よびGV/SW 比 は 予 測 値 で350∼535ml,31∼54%で あ り,実 測値 で そ れ ぞ れ330∼580ml,322∼59%と 報 告 し て い る が8),13例 中11例 生 存 中 で 肝 不 全 に よ る 直 死 症 例 は な い た めmortalityの カ ッ トオ フ値 は 算 出 さ れ て い な い.ち な み に 本 症 例 のGVお よ びGV/SV比 は 予 測 値 で473ml,45.5%,実 測 値435ml,43%で あ っ た. 成 人 生 体 肝 移 植 の 評 価 に つ い て は,症 例 数 も 少 な くい ま だ 確 定 的 な評 価 は 得 ら れ て い な い が 第12回 生 体 肝 移 植 懇 話 会 の 集 計 に よ れ ば,1997 年9月 現 在60症 例 の 成 人 生 体 肝 移 植 が 行 わ れ て お り,う ち20例 の 死 亡 例 が 報 告 され て お り,生 存 率 は66.7%と な っ て い る.こ れ は 小 児 生 体 部 分 肝 移 植457例 の 生 存 率81.8%を 大 き く下 回 って い る9).この 原 因 は 先 に 述 べ た グ ラ フ トの容 量 不 足 と考 え ら れ る.一 般 的 な小 児 症 例 と比 較 した 場 合,成 人 あ る い は年 長 児 へ の 生 体 肝 移 植 は再 生 と い う肝 固 有 の 臓 器 特 性 に よ り期 待 した 方 法 と言 え よ う.術 直 後 か らの 肝 再 生 中 に 発 生 した 合 併 症 が,肝 再 生 を 阻 害 し,そ の ま ま術 後 肝 不 全 に つ な が る こ と は 想 像 に 難 くな い.事 実,成 人 の 死 亡 例 は 術 後 に 集 中 し て お り,ま た,全 身 状 態 の 不 良 な 劇 症 肝 炎,ウ イ ル ス 性 肝 炎 患 者, あ る い はHBc抗 体 陽 性 ドナ ー か ら の 移 植 患 者 な ど に 術 死 例 が み ら れ る. こ の 問 題 を 手 術 手 技 的 に 解 決 す る ひ とつ の 手 段 と して, Tanakaら に よ りAPOLT (auxiliary partial orthotopic liver transplantation)が 考
案 さ れ て い る.こ の 方 法 は 元 来 劇 症 肝 炎 の 長 期 的 な 自己 肝 再 生 を期 待 した 術 式 で あ る10).すな わ ち,病 肝 の 左 葉 を切 除 して,切 除 した ス ペ ー ス に 自 己 肝 の 再 生 を待 つ 間 の 保 障 と し て グ ラ フ ト を移 植 す る 方 法 で あ る.こ の 方 法 は 残 っ た 自 己 肝 自体 が 全 身 状 態 に 及 ぼ す 悪 影 響,あ る い は graft competition11)の 問題 な ど解 決 され な けれ ば な ら な い 課 題 は 多 い が,肝 容 量 を増 加 させ る と い う意 味 に お い て は期 待 の もて る方 法 で あ る, 成 人 生 体 肝 移 植 の 適 応 の 境 界 が 将 来 的 に脳 死 肝 移植 に お け る 予 後excellent群 の 疾 患(PBC, 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎,代 謝 性 肝 疾 患 な ど)と 予 後fair群 の疾 患(劇 症 肝 炎,B型 肝 硬 変)の 間 に 引 か れ る可 能 性 が あ る か も しれ な い. 本 症 例 の 問題 点 と して は ま ずB 2胆 管 の 縫 合 不 全 と腹 腔 内 膿 瘍,そ れ に続 く胆 管 狭 窄 に よ り
総 ビ リル ビ ン値 の 上 昇 が あ り,拒 絶 反 応 と部 分 的 閉 塞 性 黄 疸 の 鑑 別 診 断 が 付 け に くか っ た こ と が あ げ られ る,2回 目入 院 の の ち はPTCD後 も 総 ビ リル ビ ン値 が 上 昇 して お り,し か も2∼4 mg/dlで プ ラ トー に 達 して い る こ とは,臨 床 的 に も病 理 学 的 に も拒 絶 反 応 あ る い は 閉 塞 性 黄 疸 と して 説 明 し難 い.術 前 よ りSLE様 のcollagen diseaseの 合 併 が あ っ た こ と,術 後 にAMAの 陽 性 化 が 見 られ る こ と,RA様 の 症 状 の 出 現, カ ラ ー ドプ ラ ー 上 の 動 脈 閉 塞 の 否 定,生 検 上 endothelithisが な い こ と な どか ら考 え る と,移 植 肝 へ のPBCの 再 発 の 可 能 性 は 否 定 で きな い. 一 般 的 に い えば 免 疫 抑 制 下 の 慢 性 拒 絶 反 応 と PBGの 初 期 像 は 極 め て 鑑 別 が つ きに く く,病 像 と して は ほ ぼ 同 一 で,い わ ゆ るvanishing bile duct syndromeを 呈 す る12).肝 移植 後 のPBC の再 発 に 関 して は欧 米 で の 報 告 で は, Neuberger らKing's college hospitalの グ ル ー プ が 報 告 し て 以 来13),脳 死 肝 移 植 でPBCの 再 発 に 関 す る 文 献 が 散 見 され,PBCの 再 発 は 頻 度 は 少 な い が 存 在 す る の は確 実 で あ る14)15).PBCに 対 す る成 人 生 体 肝 移 植 症 例 に お い て は,再 発 が 強 く う た が わ れ た 市 田 らの 報 告 もあ る16).PBCに 対 す る 生 体 肝 移 植 は基 本 的 にhapro-identical pair間 で行 わ れ る こ とが 多 く,こ の 報 告 はPBCそ の も の が 特 定 のHLA抗 原 と強 い 関 連 を持 つ とい うGoresら, Georgeら の 報 告 を支 持 す る有 力 な傍 証 で あ る17)18).HLA抗 原 の な か で も特 に最 近 の 注 目 を集 め て い る の はDR 8で あ り,日 本 人 と外 国 人 に 共 通 してPBC患 者 の 検 出 頻 度 が 高 い と さ れ るl9).本症 例 も レ シ ピ エ ン トがHLA DR 8陽 性 で あ る こ と は現 在 の 病 態 を説 明 す る上 で,再 発 の 疑 い を深 め る 要 因 と な って い る. しか し,欧 米 で の脳 死 肝 移 植 に お い て,さ き に 述 べ た とお りPBCの 移 植 成 績 はexcellentで あ り,ま た,た と えPBCが 移 植 肝 に再 発 を し て も予 後 は 良 好 で あ る こ とは確 認 され て い る20). し た が っ てPBCに 対 す る成 人 肝 移 植 は 再 発 頻 度 は高 い可 能 性 は あ るが,今 後 と も症 例 数 は 増 加 す る もの と考 え られ る.成 人 生 体 肝 移 植 は そ の 適 応 を よ り慎 重 に評 価 す る 必 要 が あ る もの の, 脳 死 移 植 法 案 成 立 後 も大 き な ドナ ー プ ー ル を期 待 で きな い 本 邦 に お い て は と くに,成 人 の 末 期 肝 不 全 の 有 力 な 治 療 法 で あ り,ま た 同 時 にPBC の 病 因 の 解 明 と治 療 の 確 立 に 寄 与 す る も の と期 待 さ れ た.
文
献
1) Raia S, Nery JR and Mies S: Liver transplantation
from live donors. Lancet ii (1988) 497.
2) Tokunaga y, Tanaka K, Uemoto S, Tanaka A, Morimoto T and Yamaoka Y: Risk factors and
complications in living related liver transplantation.
Trasplant Proc (1994) 30, 140-144.
3) Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC, Heffron TG, Thislethwaite
JR, Steven
L, Piper J,
Whitington SH and Lichtor JL: Liver transplantation
in children from living related donors. Ann
Surg (1991) 214, 437-439.
4) Hashikura Y, Makuuchi M, Kawasaki S, Matsunami H, Ikegami T, Nakazawa
Y, Kiyosawa K
and Ichida T: Successful living-related partial liver transplantation
to an adult patient. Lancet (1994)
343, 1233-1234.
5) 辻 孝 夫,東 俊 宏,山 田 剛 太 郎,浮 田 實,友 田 純,伊 藤 俊 雄,小 出 典 男,草 地 省 蔵,山 本 和 秀,水 野 元 夫,下 村 宏 之,坂 口孝 作:肝 移 植 の 適 応 基 準;岡 山 医 学 会 雑 誌 (1991) 103, 155-165.
6) Urata K,
Kawasaki
S,
Matsunami H,
Hashikura Y,
Ikegami T,
Ishizone S,
Momose Y,
Komiyama
A and Makuuchi M: Calculation of child and adult standard liver volume for liver
transplantation.
Hepatology (1995) 21, 1317-1321.
7) Lo CM, Fan ST, Chan JK, Wei W, Lo RJ and Lai CL: Minimum graft volume for successful
adult-to-adult
living donor liver transplantation
for fulminant hepatic failure. Transplantation
(1996)
6
八木
孝仁:他14名
8) 川 崎 誠 治:成 人肝 疾 患 に対 す る生 体 部分 肝 移 植;肝 移 植 と肝病 態,谷 川 久一,市 田 隆 文 編,日 本 メ デ イカル セ ンター,東 京 (1997) pp 185-191.
9) 佐 々木 睦 男:第12回 生 体部 分 肝 移植 懇 話会 プ ログ ラ ム抄 録 集;生 体 部 分 肝 移植 事 務 局 1997年 事 務 局 報 告 (1997) pp 29.
10) Egawa H, Tanaka K, . Inomata Y, Uemoto S, Okajima H, Satomura K, Kikuchi T, Yabe S,
Nishizawa H and Yamaoka
Y: Auxiliary partial orthotopic liver transplantation
from a living
-related donor: a report of 2 cases. Transplant
Proc (1996) 28, 1071-1072.
11) Lygidakis NJ: Segmental auxiliary liver transplantation:
a new approach to an old problem. J Surg
Res (1985) 38, 246-251.
12) Demetris AJ, Markus BH, Esquival C, Van Thiel DH, Saidman S, Gorden R, Makowka L, Sysyn
GD and Starzl TE:
Pathologic
analysis of liver transplantation
for primary biliary cirrhosis.
Hepatology (1988) 8, 939-947.
13) Neuberger J, Portmann B, Macdougall BR, Calne RY and Willams R: Recurrence of primary
biliary cirrhosis after liver transplantation.
N Engl J Med (1982) 306, 1-4.
14) Polson RJ, Portmann B, Neuberger J, Calne RY and Williams R: Evidence of disease recurrence
after liver transplantation
for primary biliary cirrhosis.
Gastroenterology
(1989) 97, 715-725.
15) Balan V, Batts KP, Porayko MK, Krom RA, Ludwig J and Wiesner RH: Histological evidence
for recurrence
of primary biliary cirrhosis after liver transplantation
after liver transplantation.
Hepatology (1993) 21, 1765-1767.
16) Ichida T, Matsunami H, Kawasaki S, Makuuchi M, Harada T, Itoh S and Asakura H: Living
related-donor liver transplantation
from adult for primary biliary cirrhosis.
Ann Intern Med (1995)
122, 275-276.
17) Gores G, Moore B, Fisher LD, Powell FC and Dickson ER: Primary biliary cirrhosis;
Association
with class II major histocompatibility
complex antigens.
Hepatology
(1987) 7, 889-892.
18) Gregory WL, Mahal W, Dunn AN, Cavanagh G, Chapman R, Fleming KA, Daly AK, Idle JR,
James OFW and Bassendine MF: Primary biliary cirrhosis: contribution of HLA class II allele DR8.
Q J Med (1993) 86, 393-399.
19) 向 井 享,木 村 彰 方,下 田 慎 治,林 田 一 洋,工 藤 二 郎,石 橋 大 海,酒 井 浩 徳,丸 山 俊 博,佐 田 通 夫,仁 保 喜 之:原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 に お け るHLA class II;肝 臓 (1993) 34, (suppl. 2), 117.
