住 所
氏 名
生年月日 年 月 日生
上記薬事に関する業務を行う役員については、医薬品、医療機器 等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第５条第３号ホ に規定する麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者でないこと 及び同法第５条第３号へに規定する精神機能の障害により欠格事由 に該当する者ではないことを疎明いたします。
平成 年 月 日
法人の主たる 事務所の所在地
法人の名称 印
】 長崎市│高度管理医療機器等販売業・貸与業に関する許可・届出について
1
0
0
全文
関連したドキュメント
⑴ 次のうち十分な管理が困難だと感じるものは ありますか。 （複数回答可） 特になし ８７件、その他 ２件（詳細は後述） 、
機器表に以下の追加必要事項を記載している。 ・性能値（機器効率） ・試験方法等に関する規格 ・型番 ・製造者名
・平成２９年３月１日以降に行われる医薬品（後発医薬品等）の承認申請
食品 品循 循環 環資 資源 源の の再 再生 生利 利用 用等 等の の促 促進 進に に関 関す する る法 法律 律施 施行 行令 令（ （抜 抜す
問２-２ 貸出⼯具の充実度 問３ 作業場所の安全性について 問４ 救急医療室(ＥＲ)の
61 の４－８ 輸入品に対する内国消費税の徴収等に関する法律（昭和 30 年法律 第 37 号）第 16 条第１項又は第２項に該当する貨物についての同条第
医療法上の病床種別と当該特定入院料が施設基準上求めている看護配置に
法務局が交付する後見登記等に関する法律（平成 11 年法律第 152 号）第 10 条第 1
