新 更
変
規 新
更
月
日
立川市長
殿
〒
印
占用
目的
場
所
月
月
月
月
記載要領
新 更 変 規 新 更
日
成
い 該当す も を○ 更新・変更 場合 従前 許可書 又 回答書 番号及び 月日を記載す こ
許可申請 第 条 許可を申請
協 議 第 条 及び 協 議 い 該当す も を○ こ
住所
氏名
備
考
日
日
協
議
規定
第
条
第
条
占用物件 構造
占用
場所
占用物件
名
称
規
模
し す
車道・歩道・そ
他
間
数
量
路線名
立川市道
月
変更 許可申請 あ 関係す 欄 部 変更後 も を記載し 部 変更前 も を 書 す こ
添付書類 欄 道路占用 場所 物件 構造等を明 した 面そ 他必要 書類 を添付した場合 こ 書類名を記載す こ
道路法
許可を申請
添付書類
成
成
成
成
申請者 法人 あ 場合 住所 欄 主た 事務所 所在地 氏名 欄 名称 及び代表者 氏名を記載す も 担当者 欄 所属・氏名を記載す こ
場所 欄 地番 記載す こ 占用 以 地番 わた 場合 起点 終点 を記載す こ 車道・歩道・そ 他 い 該当す も を○ こ
