様式
債権譲渡承諾依頼書
成 日
豊島区長 あ
請 者 所在地 債権譲渡人 称号又 名称
代表者職氏名 印
乙 債権譲 人 所在地 称号又 名称
代表者職氏名 実印
担当者 所属
職 氏名 TEL
請 者 以 いう 豊島区 以 区 いう 対 工事請 契約書 区 間 締結 成 日付け 工事請 契約書 基 く 記 工事請 代金債権 公共 工事 係 工事請 代金債権 活用 融資制度 請セ フティネット債務保証事業 以 保証事業
いう 利用 債権譲 人 以 乙 いう 締結 成 日付け 債
権譲渡契約書 基 乙 譲渡 工事請 契約約款第5条第1項 書 規定 承諾 い ま う依頼 ま
乙 い 本譲渡債権 担保 対 当該工事 施工 必要 資金 融資 請事業者 対 適 支払 確保 図 ま
工事請 契約約款第42条 規定 担保責任 当然 留保 添えま
記 譲渡対象債権
譲渡 工事請 代金債権 本件請 工事 完成 場合 い 工事請 契約約款第30条第 2項 検査 合格 引渡 出来形部 相応 請 代金額 既 支払い け 前払金 中間前払金
部 払金及び工事請 契約 以 請 契約 いう 発生 区 請求権 基 く金額 控除 額 全額 ま
請 契約 解除 場合 い 工事請 契約約款第44条第2項 出来形部 検査 合格 引渡 出来形部 相応 請 代金額 既 支払い け 前払金 中間前払金 部 払金 及び請 契約 発生 区 請求権 基 く金額 控除 額 全額 ま
契約変更 請 代金額 増減 生 場合 (6)及び(9) 金額 変更契約後 金額 ま
(1)工事名 (2)契約番号 (3)工事場所
(4)契約締結日 成 日
(5)工 期 成 日 成 日ま
(6)請 代金額 金 円
(7)支払済前払金額 金 円
(8)支払済中間前払金額
及び部 払金額 金 円
(9)債権譲渡額 金 円 成 日現在見込額
及び乙 本承諾後 発注者 対 融資実行報告書 様式 提出い ま
記譲渡債権 乙 対 当該工事 係 貸付金及び 倒産時 当該工事 係 請事業者等
債権 担保 あ 乙 対 そ 以外 債権 担保 あ ませ
ま 記工事 請 代金債権 い 譲渡 差押 質権 設定そ 他 権利 移動又 設定等
い い 念 添えま
及び乙 譲渡債権 い 他 第 者 譲渡 若 く 質権 設定 そ 他債権 帰属並び 行使 害 行為 行いませ
倒産時 請事業者等 保護 関 及び乙 責任 持 行い 区 一 迷惑 けい ませ
乙 い 国土交通省通達及び債務保証事業 関係 諸規定 従い 本譲渡債権 担保
対 当該工事 施工 必要 資金 融資 請事業者 対 適 支払い 確
保 図 ま
債務保証事業 手続 関 必要 出来高確保 乙 責任 持 厳正 行いま 乙 請 契約 基 区 行う出来形審査結果 い 一 異議 立 ませ
本件債権譲渡 承諾 得 後 本件工事 部 払金及び請求代金 請求 乙 行い 一 請求 行いませ
10 記 ほ 及び乙 保証制度 関係 国土交通省通達及び方法書等一般 団法人建設業振興基
金 定 諸規定及び 工事請 代金 債権譲渡 承諾 係 扱い い 並び 工事請 契約書 条項等 遵守 ま
豊総契第 号
成 日
債権譲渡承諾書
御中
乙 御中
記 請セ フティネット債務保証事業 係 工事請 代金債権 譲渡承諾依頼 い 工 事完成引渡債務不履行等工事請 契約 基 く工事請 契約 解除 乙 対抗 旨及び 記事 項 い 異議 留 工事請 契約約款第5条第1項 書 規定 承諾 ま
本承諾 工事請 契約約款第42条 基 く 責任 一 軽減 い 添えま
記
及び乙 記債権譲渡承諾依頼書記載 事項 遵守
豊島区長 印
