第 号様式 第６条関係
避難行動要支援者
新規・変更
登録申請書
＊は必須項目 年 月 日
フリガナ
氏
性 別 男 女
生 月日
齢
明治 大正 昭和 成
月 日 歳
自宅電 －
住 所
アパ ト 室番号
町 丁目 番 号
番地
号室
携帯電 － －
自治会 加入者
担当民生委員 氏
当項目等 ○を け く い 車い 利用者
要介護認定者 認定区分 要介護
心身等 障害 あ 手帳 級 度
障害 部位
そ 他 理由
緊急時連絡先
氏 関係 住所 電 番号 携帯電 も可
居 家 族 構 成 状況
家族構成 ： 単身 人家族 本人を含
居 状況： 本人 配偶者 親 子 そ 他
特記事項
健康 知 い 欲しい あ 書 く い
災害 生時 安否確認 支援を受け い 上記 避難行動要支援者 簿へ 録を申請し 裏面 注意事項 い 確認し し
災害対応 目的 上記個人情報を立川市 福祉担当部署 防災担当部署及び避難支 援等関係者 立川市民生委員 児童委員協議会 自治会 市民防災組織 立川市社会福 祉協議会 立川消防署 立川警察署 立川市消防団等 提供 を 意し
立川市長
殿
本人署
欄
本人 署 い場合 代筆者 代筆者氏 及び本人 関係を 記入く い
代筆者氏
本人
関係
※ 住所 電 番号 上記 録内容 変更 あ 場合や 録 必要 く 場合
第 号様式 第６条関係
注
意
事
項
録 申 請 書 記 載 事 項 変 更 生 場 合 そ 都 度 避 難 行 動
要 支 援 者 新 規 変 更 録 申 請 書 提 出 く い
提 出 先
市 役 所 福 祉 総 務 課 高 齢 福 祉 課 障 害 福 祉 課 護 保 険 課
地 域 包 括 支 援 セ ン タ ヵ 所
福 祉 相 談 セ ン タ ヵ 所
申 請 住 所 氏 住 民 基 本 台 帳 記 録 い 異 場
合 そ 申 出 く い ま 変 更 生 場 合 様
ま
老 人 福 祉 法 第 20 条 規 定 施 設 特 別 養 護 老 人 ホ 又 障
害 者 日 常 生 活 総 合 的 支 援 法 第 条 第 項 規 定
障 害 者 支 援 施 設 入 所 い 方 録 申 請 ま せ ま
施 設 入 所 場 合 簿 取 消 ま
立 川 市 避 難 行 動 要 支 援 者 避 難 支 援 ニ ュ ア ル 参 照 日 備
え い く 災 害 生 時 対 応 い く 確
認 く い
災 害 時 く 確 実 安 否 確 認 避 難 行 う 普 段 地 域
支 援 者 コ ュ ニ ケ シ ョ ン 取 く 大 切 そ
平 常 時 あ 簿 提 供 地 域 支 援 者 申 請 者 宅 電 話
訪 問 場 合 あ ま 災 害 対 応 以 外 目 的
