Title
［原著］漏斗胸に対するNuss手術の経験 : 35手術症例の
検討
Author(s)
山里, 将仁; 大城, 健誠; 上原, 忠司; 宮里, 浩; 久高, 学; 山城,
和也; 川野幸志; 与儀, 宴津夫; 中原, 巌; 儀間, 朝次; 宮城,
信雄
Citation
琉球医学会誌 = Ryukyu Medical Journal, 25(1・2): 29-34
Issue Date
2006
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/1944
漏斗胸に対するNuss手術の経験: 35手術症例の検討
山里将仁1),大城健誠2),上原忠司2),宮里 浩2),久高 学2),山城和也2),川野幸志2)
与儀宴津夫2),中原 巌3),儀間朝次4),宮城信雄4)
1)那覇市立病院 小児外科, 2)外科, 3)麻酔科, 4)沖縄第一病院 (2005年2月23日受付, 2006年3月16日受理)
Our Experience of the Nuss Procedure for the Treatment of Pectus Excavatum: Early Results of our 35 Cases
Masahito Yamazato , Kensei Ooshiro , Tadashi Uehara , Hiroshi Miyazato Manabu Kudaka , Kazuya Yamashiro , Koji Kawano , Mitsuo Yogi , Iwao Nakahara
Tomoji Gima and Shinyu Miyagi
Pediatric surgical division, Department of Surgery
Department of Anesthesiology, Naha City Hospital, " Okinawa Daiichi Hospital
ABSTRACT
Purpose: The Nuss procedure is gaining acceptance rapidly as the minimally invasive technique for the treatment of the pectus excavatum. We reviewed our experience with 35 cases treated with this procedure between Oct. 1999 and Sept. 2003. Patients and Method: Twenty-six male and 9 female cases were studied. Mean age at operation was 8.4-year-old ranging 5 to 16 years. Preoperative mean Haller index was 5.7 ranging 3.3 to 15. Result: Mean operative time was 94 minutes and mtraoperative bleeding was minimal. Four patients showed postoperative pneumonia and 2 showed atelectasis, and these complications were treated by physiotherapy. Three patients developed bar dis-placements, however which were minimal and negligible and did not require re-operation. Mean postoperative hospital stay was ll days ranging from 4 to 66 days. One patient had to remove the bar due to bar allergy and the rest of the patients showed excellent or good results. Conclusion: This technique is simple and useful for the treat-ment of pectus excavatum. Ryukyu Med. J., 25(1,2)29-34, 2006
Key words: Pectus excavatum, Nuss procedure, Minimally invasive operation
緒 言 漏斗胸に対する外科治療はこれまで,胸骨翻転術や胸 骨挙上術が行われてきた.しかし,いずれの術式も前胸 部に大きな手術療痕が残るだけでなく,侵襲も大きく, また,長期的には胸郭の再陥凹や胸郭の発育不全などの 報告1)など,必ずしも満足のいくものではなかった. 1998年, Nussら2)は小児の柔らかい胸郭に着目し,金 属バーを挿入することにより,胸郭を矯正する全く新し い手術法を発表した.金属バーは術後2年目に抜去され 手術が完結する.その後,多くの施設でNuss手術が採 用され,これまでの手術と比較して手術手技が容易で, 侵襲も少なく また術後の整容的側面にも優れて,その 有用性が報告3-5)されている.我々も1999年以降この術 式を採用している.今回,自験例35例を検討し本術式 の有用性を検討した. 症 例 1999年10月から2003年9月までの4年間に手術を行っ た本症症例はTablelに示すように35例で,男児26例, 女児9例であった.そのうち症例2は9歳時Ravitch 手術を受けたが変形が残存し,再手術を行った症例であっ た.手術時年齢は5歳から16歳,平均8.5歳,術前の Haller Index6> (最陥凹部の胸郭横径の長さ/最陥凹部 の胸骨後面-椎体前面の長さ)は3.3から15で平均5.7で
30 Nuss手術の経験: 35手術症例の検討
Table 1 35 cases of pectus excavatum
No Name Sex Age Height Weight H.I Op. Time POAD Result K.R N.M Y.M S.A K.T U.K K.S M.K A.H 10 U.K ll M.K M F F M M M M -M F M 12 K.M M 13 M.H M 14 C.A M 15 S.S M 16 Y.K 17 G.K M 18 M.S 19 H.K M 20 N.H M 21 S.Y M 22 T.T M 23 I.T M 24 N.S 25 S.U M K.R M 27 A.D M T.Y M 29 0.Y M 30 T.K M 31 I.H M 32 M.T M 33 G.S M 34 S.S 35 I.M 108.3 11 152 10 125 114.5 109.8 110 14 145 126 14 172 103 10 132 126 12 170 16 172 107.3 110 11 146.7 122 120 125.4 117.」 109 118 113 105 121.5 14 172 122 12 147 113.3 13 166 124 114 106.5 14 160 17 6.1 32 3.7 27 4.7 18 7.2 18 6.5 19 3.7 34 5.1 24 3.8 52 5.4 15 15 25 6.2 4.7 51 7.9 60 6.7 16.4 4.7 17 4.6 30 4 19.4 6.7 18.5 5.2 25.8 5.2 22 9.4 18 7.3 20 8n 21.5 3.6 16 3.9 3.5 3.3 54.4 4.1 22 6 33 3.7 20.5 7.2 43.5 3.8 23 6.1 24 4.9 18.」 5.1 44.8 6.? 1:35 1:55 1:14 1:15 1:40 1:30 L.uO iBI革 3:21 1:29 2:00 1:31 3:17 1-A 1:00 1二01 1:25 2:12 1:07 1:14 1:25 1-9Q l.Zo 1:00 1:07 1:06 1:01 1:55 mi1 1:07 1:07 2:30 1:07 1:22 1:15 1:57 12 Excellent 13 Excellent 27 Excellent 12 Excellent 12 Good ll Excellent Excellent 10 Excellent Excellent Good 1 1 Excellent Excellent Good Poor Excellent Excellent Good Excellent Excellent 10 Excellent Good Excellent Excellent Excellent Excellent Excellent 21 Excellent Excellent 10 Excellent 14 Excellent Good Excellent Excellent Excellent Excellent 8.5 129
POAD: postoperative admission days H.I: Haller Index
Fig. 1 Incision line and the points that pass through the introducer and pectus bar.
あった.術前呼吸機能検査が行われた29例中3例に拘 束性換気障害が見られた.術前の心電図検査では29例 中24例に左房負荷やIRBBBなどの異常所見がみられた が臨床症状を示すものはなかった. 術後2年が経過し,バー抜去を行ったのは11例であった. 手術手技 全例気管内挿管全身麻酔下に手術を行った.症例7か らは硬膜外麻酔を併用し,術後の痔痛管理に利用した. 手術手技はNussの手術手技2'に準じた.まず Fig.1 に示すように,胸骨最陥凹部(B),変形の始まる最頂 点のすぐ外側(A点/C点)で,この部位が金属バーの 胸腔内に入出するところである.その延長線で前月夜番線 から中月夜複線にかけて約3 cmの皮切ラインを想定する. 胸腔鏡の挿入点は右側で,その1肋間下とした(D).左 右のラインに沿って切開し,筋膜上で皮下を十分に剥離 L A/B点の部位まで十分に剥離する.その後, D点よ り胸腔鏡を挿入し,僅かにCO2ガスを注入,肺が萎ん だところで,胸腔鏡観察下にケリー相子で胸壁を穿破し た.その後, Lorentz社製Introducerを挿入胸骨の裏 面を胸腔鏡で観察しながら剥離し,ゆっくりと対側胸腔 -と進み, C点より引き出した. Introducerをゆっく りと持ち上げ陥凹した胸骨を引き上げ,同時に周囲組織 を引き延ばした.その後,血管テープに入れかえた.術 前,胸郭にあわせて形成していたバーにテープを結びつ け,下凸の状態でゆっくりと挿入した.バーの両端が胸 壁からでたところで, Lorentz社製flipperを用いてバー を反転し胸郭を形成した(Fig. 2).もし, 1本のバー で十分な胸郭形成が行われなかった場合は, 2本目を1 から2肋間上で同様の手技で追加した.バーの固定は, 両側の胸筋群内に2 -0または1 -0の吸収糸を用いて 固定した.年長児ではstabilizerを一方の胸壁に用いた. 最後に,右胸腔を脱気し閉創し手術を終了した.初期例 では術後痔痛管理にモルヒネの点的静注を用い,適宜, 鎮痛座剤を併用した.硬膜外麻酔併用例では0.25%ブビ バカイン+塩酸モルヒネを術後3日間使用しベッド上安 静とした.経口摂取は術後2日目より開始した.術後4 日目硬膜外チューブ・膜月光カテーテルを抜去しベッド上 安静を解除した.同時に経口鎮痛剤を毎食後併用した. 術後1週間で胸写.血液検査を行い,問題なければ退院 とした. 症例提示 症例 30 症例: 6歳 男児 主訴:胸郭変形 現病歴:生下時より漏斗胸を指摘されて近医にて経過 観察されていた. 平成14年5月9 日, 4歳時,手術適応を考慮して当 科に紹介となった.初診に時高度の胸郭変形を認めたが, 年齢が低いため外来で経過観察とした.しかし,変形は 改善されず平成15年8月5 日手術目的で入院となった. 現症:身長113cm 体重20.5kg 前胸部に著明な胸
32 Nuss手術の経験: 35手術症例の検討
Table 2 Postoperative Complications Early # Pneumonia
Atelectasis Pneumothorax Decubitus
Bar allergy requiring removal ( recurrent pectus excavatum) Stapler allergy
Late 9 Bar Displacement Wound infection
( 1999.10-2003.9)
Fig. 3 Preoperative chest X-ray showed severe decom-pression of the sternum.
Fig. 4 Preoperative CT scan showed severe deformity of the chest cage. Haller index was 7.2.
郭変形を認める.術前の呼吸機能検査に問題はなかった が,心電図上, IRBBB,右心負荷を認めた. 画像診断:術前の側面胸写およびCTをFigs. 3 , 4 に示す.心臓は完全に左側に圧排され高度な胸郭変形を 示している. Haller Indexは7.2であった. 平成15年8月6 日 Nuss手術(胸骨挙上術)施行し た.手術時間1時間7分,出血量は僅かであった.術後 の胸写・術前術後の胸郭の状態をFigs. 5 , 6に示す. 手術時間は1時間01分∼3時間17分,平均1時間34 分,術中出血量は少量であった.胸郭の形成は全てでほ ぼ満足できる結果であった.年長児では,胸壁が硬いた め,胸郭形成は容易ではなく,身長165c m以上の5症 例で胸骨挙上のために2本のバーが必要であった(Fig. 7 ).術後入院期間は平均11日であった. 術後の合併症をTable 2に示す.早期の合併症とし て無気肺が2例にみられたが理学的療法・ネブライザー にて自然に軽快した.術後肺炎は4例に認められた.気 胸は1例に見られたが,胸腔ドレナ-ジは必要としなかっ た.術後の痔痛は年長児ほど強く,多くの鎮痛剤を必要 とし,症例31では痩痛のため体位変換が出来ず仙骨前 】 I I I ] l
面に裾癖をつくった.症例17では,好酸球増多,胸膜 炎と胸水貯溜を認め,胸痛・発熱のため,バーを術後49 日目に抜去せざるを得なかった.胸水中の白血球分画は 好酸球増多(39%)を示し,抜去後,症状は速やかに 軽快したことから,バーに対するアレルギーと考えられ た. 晩期合併症としてベクタスパーの位置のずれ,いわゆ るdislocation症例が3例に認められたが,胸郭は,比 較的良く保たれ再手術症例はなかった.術後の創感染は 自験例ではなかった. 治療後2年が経過し,バー抜去を行った症例は11例 で,手術時間は平均37分,術後入院期間の平均は1.4日 であった.抜去時にバーが肋骨を浸食し,沈み込んだ所 見が3例に見られたが,術後の痔痛など特に関連する合 併症は見られなかった.全例で,バー抜去後も胸郭は締 麗に保たれていた(Fig. 8 ). 考 察 漏斗胸に対するこれまでの治療は胸骨翻転術,胸骨挙 上術が行われてきた.特に, Wadaら7)が発表した胸 骨翻転術はあまりにも有名で,日本では,漏斗胸の手術 と言えば胸骨翻転術と思われていた.一方,欧米では, Ravitch手術8) (胸骨挙上術)が主流であった.しかし, いずれの術式も大胸筋と肋軟骨部位を幅広く剥離するた め,手術に長時間を要し,術中出血量も多く,術後の呼 吸循環管理も難渋した.前胸部に大きな手術痕を残す点 も,この手術が整容的意味合いを持つ事から問題があっ た.また,術後の合併症として,再陥凹症例や胸郭の成 長障害等の報告もある.これは翻転胸骨の血行障害や肋 軟骨切除時に,肋骨・肋軟骨の成長点である肋骨肋軟骨 接合部の障害等が原因と考えられている.ところで, Nuss手術では骨・軟骨の剥離や切除が全くない.この 手術は, 1)小児の胸郭は非常に柔軟であること. 2) 慢性閉塞性肺疾患をもつ中高齢者にみられる樽型胸は,
Fig. 8 After removal of the pectus bars. The chest cage was well maintained.
いわば成人期での胸郭形成にあたると考えられること. 3 )歯科の歯列矯正や側考症の矯正でも矯正装具を上手 く長期的に利用する事により,矯正が可能であることな どの臨床的観察を基本としている.彼らはこの手術成績 を10年間,観察評価し,矯正を2年間保持できれば, その後バーを抜去しても胸郭の再陥凹は起こらないとし て報告した.自験例でも2年間胸郭を保持することで胸 郭はよく形成され,現在まで抜去後に再陥凹を来した症 例はない.しかし,抜去時に肋骨内-バーが沈み込み, 抜去に難渋した症例もあり,抜去時期の再検討も必要で あろう. ところで,自験例の平均手術時間は1時間34分であっ た.術中出血も殆ど無く, Nussらがminimally inva-sive Techniqueと発表したのは当然で,手術侵襲も小 さいと思われた.また手技上,肋骨・肋軟骨・胸骨には 手術操作が全く及ばないため,血行障害や成長障害は無 い.同時に創が側胸壁に位置するため手術痕は目立たず, 整容的にも優れており,術後の満足度も高い.本術式の 成功の鍵は十分な胸郭の挙上と,長期間の維持にあると 考えられる.そのために,術後のバーの移動(disloca-tion)非常に悩ましい問題である. stabilizerの使用に より減少してきているとされる9)が,胸郭のほぼ形成さ れた思春期以降の患児においては,バーの移動は更に多 いとされており充分な注意が必要である.最近のDr. Nussの講演10)では,バーはあくまでも胸郭形成後の維 持のためであり,術中に前胸郭をintroducerにより充 分に広げ,持ち上げ,胸郭の骨・軟部組織を緩める事が より重要であり,この手技によって成人例でも,胸郭形 成が可能であるとしている. 術後の痔痛管理はまた重要である.初期の症例では痔
34 Nuss手術の経験: 35手術症例の検討 痛管理を目的に0.2mg/kgの塩酸モルヒネを用い痔痛管 理を行っていたが,術後の暗疾排出障害や無気肺が問題 となった.しかし,硬膜外麻酔の併用により,多くの症 例で痔痛管理が容易になって来ており非常に有用である. しかし,まだ十分とは言えず,痔痛のための排疾障害か ら肺炎に至る症例や裾癒形成の症例もあり今後の課題で ある. 今回の症例検討で,また問題であったのは,バーアレ ルギー症例である.この症例では,術後から痔痛と微熱 が続きその管理に難渋し,術後49日目,バー抜去を余 儀なくされた.同時に抜去後速やかな症状の改善が見ら れたことから,バーアレルギーと考えられた.同様な症 例は斉藤ら11)も報告しており,またCroitoruら9)の報 告にもバーアレルギーが3例に見られており,バーの素 材の検討も必要であろう. 結 語 Nuss手術により,漏斗胸手術は劇的に変化した.自 験例35例の検討でも術後肺炎や,アレルギーを思わせ る合併症の症例や痔痛管理に難渋した症例もあった.し かし,その結果は満足できるものであった.まだ始まっ たばかりの術式で,今後も予期せぬ合併症の報告も増え と考えられる.特に手技上問題から生じる心臓に対する 損傷が報告され,重篤である.しかし,胸腔鏡の導入な ど,あらゆる面でこの術式に,改良・改善が更に加えら れ,小児・成人を問わずに,漏斗胸治療の大きな力にな ると思われる. 参考文献
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