別紙様式 － －
敷 地 内 建 物 配 置 図 別紙図面 とおり
建 物 構 造 木造 鉄筋 モ タ 造り 建て 階 ビ 場合
面 積
天 井 種 類 コンク ､ モ タ ､ 板張り､ 石膏ボ
床 面 種 類 コンク ､ モ タ ､ 板張り､ タイ
自 然 換 気 空 調 換 気 扇
店 舗 平 面 図 別紙図面 とおり
奥行cm 幅 cm 高さcm 型式
奥行cm 幅 cm 高さcm 材質
× × スチ 木 製
要指導 薬品陳列 画
第 類 薬品陳列 画
指定第 類 薬品陳列場所 要 指 導 薬 品 又 一 般 用 薬 品 陳 列 交 付 場 所 閉 鎖 情 報 提 供 設 備
ヶ所
記入上 注意
． 建物 構造欄 該当 る を○ ､ 建物 お る店舗 位置を 階建 階等 記載 るこ ｡
． 店舗 面積欄 ､ 店舗全体 面積を記載 るこ ｡
． 天井､ 床面 種類欄 ､ 該当 る を○ こ ｡ そ 他 場合､ 内 そ 種類を記載 るこ ｡
． 冷暗貯蔵設備､ 毒薬貯蔵設備を設置 いる場合 店舗 平面 そ 位置を 示 るこ ｡
． 要指導 薬品陳列 画及び第 類 薬品陳列 画 つい 購入者等 進入を防 た 講 た措置を具体的 記載 る 店 舗 平面 そ 位置を 示 るこ
． 指定第 類 薬品を取扱う場合 店舗 平面 そ 位置を 示 るこ
． 要指導 薬品又 一般用 薬品陳列・交付場所を閉鎖欄 閉鎖 るた 講 た措置を具体的 記載 るこ
． 備考欄 ､ そ 他参考 る事項を記載 るこ ｡
店舗販売業 構造設備 概要
全 体 構 造
採 光
(人 工 照 明 種 類 )
冷 暗 貯 蔵 設 備
毒 薬 貯 蔵 設 備 店 舗
蛍 光 灯 Ｗ 本
換 気
電 光 灯 Ｗ 本 ㎡
備 考
閉鎖方法 × × 容量 L
冷暗貯蔵 薬品 取扱いな
毒薬 取扱いな
講 た措置
そ 他 設 備
別紙図面 とおり
講 た措置
