氏 住 所
管理者 資格：
販売業 貸与業
成 日
住 所
氏 印
いわ 市長 殿
・施行規則第 ６ 条第 項第 号 条第 項第 号 条第 項第 号 場合 厚生労働大臣 前号 掲 者 等 上 知識及び経験を す 認 た者 該当
。高度管理医療機器プログラム )
法人 あ 主た 事務所 所在地
連絡先 AX
・施行規則第 ６ 条第 項第 号 該当
法人 あ 称及び 表者 氏
・施行規則第 ６ 条第 項第 号 該当
・施行規則第 ６ 条第 項第 号 該当
・施行規則第 ６ 条第 項第 号 該当 薬事 関す 法
政 定 又
基 く処分 違反した
(5) 後見開始 審 を い
担当者氏名 連絡先T L (4)
上記 高度管理医療機器等 許可を申請し す
兼 営 事 業 種 類
薬局 医薬品販売業 医薬品等製造販売業 医薬品等製造業 医療機器修理業 毒物劇物販売業 医薬部外品販売業 化粧品 販売業
(1)
法第75条第 項 規
定 許可を
消さ た
備 考
管 理 者
法第75条 第 項 規定 登録を
消さ た 申
請 者( 法 人 あ
そ 業 務 を 行 う 役 員 を 含
） 欠 格 条 項
(2)
(3) 禁錮 上 刑 処せ た
営 業 所 所 在 地 営業所 構造設備 概要 様式第八十七 第百六十条関係
販売業
高度管理医療機器等 許可申請書
貸与業
営 業 所 称
紙 お ・ 該当 し
