三原市軽自動車税課税免除申請書商品であって使用しない軽自動車等に係る軽自動車税の課税免除について三原市ホームページ

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^様 ^第^１号^（^第^３^条^関^係^） ^式

年　月　　日　

三原　市　長　　様　

　　務義税納　　　　　　　者　

　　　地　　　　　所　　　　　　在は又　　　　　　住所　　　

　名称　　　　　　　又　　　　名は　　　　　　　前　

㊞

　電号　　　　　　　番　　　　　　　　話　

　古　番可許商　　　　　　　号　物

次」い軽自動車等にし該当するのでな用，は車両について，「使商品であっての

年しす。ま動車税の課免除を申請自軽税度

車番号両

（ンバープレート）ナ

取年月日得

取得時におけ

る走行距離

4月 1日

走 ^備距離行 ^考

　 ^Km 　 Km 　　年　　月　　日　

　 ^Km ^Km 年　　月　　日　

　 Km 　 Km 　年　　月　　日　

　 ^Km ^Km 年　　月　　日　

　 Km 　 Km 　　年　　月　　日　

　 ^Km 　 Km 　　年　　月　　日　

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　 ^Km ^Km 年　　月　　日　

　 Km 　 Km 　　年　　月　　日　

※ _取 4 _{月 1 日} 100km _お_数_け_時_に_得_離_距_行_走_る_と _の_走_行_距_離_数_の_差_が

を。超える車両は該当になりません

※ _こ _車_等_に_関_す_る_次_の_類_書_の_添_付_が_必_要_で_す_動_軽_自_る_の_申_請_書_を_提_出_す_際_象_に_は_，_課_税_免_除_対_。

○ _古 _商_許_可_証_の_写_し _物

○ _自 _し_写_の_証_済_出_届_車_動_自_軽_，_は_て_い_つ_に_輪_二_軽_（_し_写_の_証_査_検_車_） _動

○ _古 _台_帳_の_写_し _物

○ _展 _枚_１_き_つ_に_台_１_車_両_（_真_写_の_態_状_） _示

受付確認入力照合

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