第 1 号様式(第 8 条)
平成 年 月 日
平成 年度 神戸市中規模多数利用建築物等耐震化助成事業
補助金交付申請書
神戸市長 宛
（〒 － ）
住所
氏名 印
電話（ ） －
神戸市中規模多数利用建築物等耐震化助成事業に係る補助金（除却）の交付を受けたい
ので、同交付要綱第８条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１．建物の名称
２．建物の所在地
３．事業の着手予定年月日 平成 年 月 日
事業の完了予定年月日 平成 年 月 日
４．交付申請額 円
５．添付書類
交付要綱別表１に定める書類
様式除却第 1 号
対象建築物概要書 建
築 物
建物名称 所 在 地
延べ面積 ㎡ 対象床面積 ㎡
建築面積 ㎡ 階 数 地上 階
地下 階 塔屋 階 構 造 造 一部 造
耐火建築物 ・ 準耐火建築物 用 途
履歴
建築 確認
新築 年 月 日 第 号
増築など 年 月 日 第 号 検査
済証
新築 年 月 日 第 号
増築など 年 月 日 第 号 耐震診断結果
(構造耐震指標 Is) 耐
震 診 断 者
会社名 氏名 資格等
一級建築士（ ）登録第（ ）号
所 在 地
（住所）
電話（ ） －
敷 地 に 接 す る 緊 急 輸 送 道 路 の 状 況
道路名称 種別 幹線・一般 幅員 ｍ
道路境界線と建築物壁面の水平距離 ｍ 申 請 建 物 と
緊 急 輸 送 道 路 と の 関 係
1.前面道路幅員が 12m を超える場合 2.前面道路幅員が 12m 以下の場合
建物除却工事費用 補助対象額
（消費税除く）
①見積り額、②限度額：延べ面積 ( ㎡ )×20,600 円 / ㎡ もしくは 7,500 千円 1 のうち、いずれか低い額を記載
水平距離 ( ｍ)
※ （ ）内を記入すること
45° 45°
6m 前面道路( ｍ)
建築物高さ ( ｍ)
水平距離( ｍ) 前面道路( ｍ)
中央 建築物高さ
( ｍ)
※ （ ）内を記入すること
建物除却工事費用補助 補助申請額 (千円未満切捨て）
補助対象額×2/3 ＝（ ）円≦5,000 千円（限度額）
