※こ 理由書 予防接種 実施 る う っ 回目 接種時 使用し ください 同一 者 対する 回目以降 接種時 不要 す
※接種後 翌月10日 予防接種券 も 市へ提出し ください
年 月 日
あ 先 市長
長期療養を必要
疾病
っ
者等
定期接種
関
特例措置対象者
当理由書
予防接種法施行令第 条 第 項 規定 基 長期 わ 療養を必要 疾病等 特 事情
定期接種を受け こ っ 者 今般 特 事情 く っ 定期接種を実施
断 ま 理由書を提出 ま
被接種者
氏 性 男 ・ 女
生 年 月 日 年 月 日 満 歳 ヶ月
住 所
電 番号
特 事情
内容等
当理由や
疾病 称等
( 当箇所 ○を付
け必要事項を記入)
令第1条 2第3項 規定 厚生労働省令 定 罹患
分類
称
臓器 移植を受け 後 免疫 機能を抑制 治療を受け
医学的知見 基 又 準 認
内容
接種不適当要因
生 日 年 月 日 接種不適当要因
解 消 さ 日 年 月 日
今回 接種状況
接 種 日 年 月 日
ワ ク チ ン
種 類 ・ 回 数 ※接種不適当要因 解消さ 日 起算 2年を経過 ま 間
接種可能 BCG 4歳 達 ま 四種混合 15歳 達
ま 間
今後 接種計画
医療機関所在地 医 療 機 関
医 師
備考
こ 理由書 定期予防接種 特例措置対象者 当 う を 断 こ を目的 いま
こ こ を理解 上 本理由書 市及び厚生労働省 報告さ こ 意 ま
