課 長 副 課 長 係 長 係 員 ※抽選番号 ※受付番号
第 号様式 第 条関係
市営住宅入居申込書
成
日
先
越
市
長
氏
記 通 市営住宅 入居 申し込 す
お こ 申込書 虚偽 記載 あ
申込 無効 さ 異議あ せ
現
住
所
〒
方
℡
-
-
勤
務
先
称
所
在
地
℡
-
-入
居
申
込
住
宅
市営
住宅
※種類
市営・改良
入居予
親族
氏
続
柄
生
日
職
業
勤
務
先
控
除
寡 婦
普 障
特 障
特 老 扶
居
を
し
い
扶
養
親
族
氏
(
)
を
し
て
く
だ
さ
い
本人
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
入居 必要 す 理 該当番号 ○ 付け く さい 現 在 居 住 状 況
保安 険又 衛生 害 状態 住宅 居住し い
他 世帯 居し 著しく生活 不便 受け い
住宅 い 親族 居 い
家族数 比べ 著しく住居 狭い
正当 理 よ 明渡し 要求さ い
通勤 困難 遠隔地 住宅 居住し い
収入 比べ 著しく高い家賃 支払 い
婚約 成立し い 住宅 い 結婚 い
そ 他
住宅 区分
親 家 借家 借間 寮
住宅 規模
部屋数 室 畳数 畳
設 備
便所 専用・共用 台所 専用・共用
浴室 専用・共用・無し
家賃 額 円
※
所
得
金
額
所 得 者 氏 間 総 収 入 金 額 間 所 得 金 額 所 得 額 合 計 控 除 額 収入基準 額
合計
※ 判
適 格
・ 不適格
備 考
抽
選
当・補・落
課 長 副 課 長 係 長 係 員 ※抽選番号 ※受付番号
第 号様式 第 条関係
市営住宅入居申込書
成○○
○
○日
先
越
市
長
氏
記 通 市営住宅 入居 申し込 す
お こ 申込書 虚偽 記載 あ
申込 無効 さ 異議あ せ
現
住
所
〒
943-1234
方
℡
025-
○○○
-
○○○○
越市木
○丁目○番○号
勤
務
先
称
越市役所
所
在
地
℡
025-526-
5111
越市木
1
丁目
1
番
3
号
入
居
申
込
住
宅
市営
○○
住宅
※種類
市営・改良
入居予
親族
氏
続
柄
生
日
職
業
勤
務
先
控
除
寡 婦
普 障
特 障
特 老 扶
居
を
し
い
扶
養
親
族
氏
(
)
を
し
て
く
だ
さ
い
越
太郎
本人
H1
・
1
・
1
越
花子
妻
H2
・
2
・
2
会社員
㈱
越
・
・
・
・
・
・
・
・
入居 必要 す 理 該当番号 ○ 付け く さい
現 在 居 住 状 況
保安 険又 衛生 害 状態 住宅 居住し い
他 世帯 居し 著しく生活 不便 受け い
住宅 い 親族 居 い
家族数 比べ 著しく住居 狭い
正当 理 よ 明渡し 要求さ い
通勤 困難 遠隔地 住宅 居住し い
収入 比べ 著しく高い家賃 支払 い
婚約 成立し い 住宅 い 結婚 い
そ 他
住宅 区分
親 家 借家 借間 寮
住宅 規模
部屋数 室 畳数 畳
設 備
便所 専用・共用 台所 専用・共用
浴室 専用・共用・無し
家賃 額 円
※
所
得
金
額
所 得 者 氏 間 総 収 入 金 額 間 所 得 金 額 所 得 額 合 計 控 除 額 収入基準 額
合計
※ 判
適 格
・ 不適格
備 考
抽
選
当・補・落
注 ※ 欄 記入し い く さい
