第3号様式(第7条、第8条関係)
病後児保育症状連絡票
保 護 者 記 入 欄
乳幼児・ 児童
(フリガナ)
氏 名
生年月日 平成 年 月 日 歳 か月
保護者
住 所 上越市 氏 名
電 話 自宅 - - 携帯 - -
主 治 医 記 入 欄
病 名
指 示 事 項
伝 染 の 危 険 性 1なし・2あり( )
保 育 上 の 注 意 1なし・2あり( )
飲 食 上 の 注 意 1なし・2あり( )
投 薬 上 の 注 意 1なし・2あり( )
そ の 他 安 静 等 1なし・2あり( )
診察の結果、この乳幼児又は児童の病後児保育室利用について同意するとともに、上記のとおり
指示します。
平成 年 月 日