全文
様式第 号(第 13 条関係)
成 月 日
先 狭 山 市 長
出者 住所
氏名
法人にあっ 名称及び代表者 氏名 電話
次 おり 外広告物等 表示・設置者 管理者 氏名・名称・住所を変更した 埼玉県 外広告
物条例第 条第 項 規 により け出ます
許 可 月 日
及 び 番 号 成 月 日 付け 第 号
外 広 告 物 等
表示・設置場所 狭山市
新 氏 名 又 名 称
旧 氏 名 又 名 称
新 住 所
旧 住 所
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名称 施設数 施設場所 コンセプト
変更 更許 許可 可申 申請 請書 書（ （第 第１ １６ ６号 号様 様式 式（ （第 第５ ５９ ９条 条関 関係 係） ）） ）の の備 備考 考欄
○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号
変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
平成 21 年東京都告示第 1234 号別記第８号様式 検証結果報告書 Ａ号様式 検証結果の詳細報告書（モニタリング計画）.. Ｂ号様式
この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
・ ナンバープレートを破損、紛失したとき ・ 住所、氏名、定置場等に変更があったとき ・
13．荷送人名称、住所、国名 及び電話番号 Consignor Name, Address, Country, Telephone Number 14．荷受人名称、住所、国名 及び電話番号 Consignee Name,
