様式第 号 １ 第 条関係
伊達市国民健康保険 高額療養費支給申請書
被保険者証 島 ３ 診療 成 診療
療 養 を 受 け
た者
氏
個人番号
生 日
昭日
昭日
療 養 を 受 け
た
療機関等
称
所在地
傷病
また受診科
別 入院 外来 入院 外来
担 当 者 記 入 欄
証 一般 退職 高齢 一般 退職 高齢
公費等 利用 無 災害 重 こ そ 他 無 災害 重 こ そ 他 住民税 課税 非課税 課税 非課税
費用額 支払額
振込指定 金融機関
金融 機関
銀行 労金
支店
本店
信金 信組 支店
農協 支所
普通 フリ
口 義人
※ 振込指定金融機関 世帯主 こ
高額療養費 支給に いて上記 申請しま
成 日 〒
住 所
世帯主 氏 印
電 番号 ― ―
伊達市長 個人番号
※世帯主 死亡した場合 裏面 申立及び誓約書 記入 必要
※や を得 世帯主以外 口 に振込 場合 裏面 委任状 記入 必要
受付担当者記入欄
窓口受付 担当者印
窓口に来 た方 確 認 書 類
世帯主 一世帯員 そ 以外 方 要委任状
免許証 パスポ 個人番号 保険証
そ 他
申立及び誓約書
日 伊達市長
私 死亡した次 被保険者に係 高額療養費を相続し受領 こ に いて 関係書類を添えて申し立 てま
また 他 相続人 当 受領に いて異議申立て あ た場合 私 責任に いて解決 こ を宣 誓しま
申立て及び宣誓者 氏 印
死
亡
者
住 所
氏
死亡 日
申
立
て
及
び
宣
誓
者
住 所
氏
個人番号
電 番号
死 亡 し た 者
関係
担当者記入欄
申立者 死亡
者 関係
居親族 別居親族 そ 他
資格確認 公簿に 確認 そ 他
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委任状
日 伊達市長
私 次 者を代理人 定 国民健康保険高額療養費 申請及び受領に関 一 権限を委任しま
委任者氏 世帯主氏 印
代
理
人
住 所
氏
個人番号
電 番号
委 任 者 関
係
委
任
者
(世
帯
主
)住 所
氏
電 番号
世 帯 主 以 外 口 を 振 込 先 に 指 定 場合 そ 理由
