ますかっと病児保育ルーム 給食申込書 兼 食物アレルギー届出書
Ｈ29.5改訂 申し込み日 平成 年 月 日ふりがな
児氏名 性別 男 女
児生年月日 平成 年 月 日 年齢 歳 ヶ月
病名または症状
希望食種（番号を〇で囲む）
1 離乳食前期（ごっくん期） 4 幼児①（離乳食終了直後、1歳未頃） 7 めん食
ご飯 ・ 軟飯 ・ お粥 うどん ・ そうめん 2 離乳食中期（もぐもぐ期） 5 幼児②（完全幼児食、2歳頃から） ＊注意
ご飯 ・ 軟飯 ・ お粥 めん食は、アレルギーのある方・未摂取の
3 離乳食後期（かみかみ期 6 学童食1800 ある方への対応はできません。
軟飯 ・ お粥 ご飯 ・ 軟飯 ・ お粥 具材は当日わかります。
食物アレルギー 無 ・ 有
⇒有の場合はアナフィラキシーの有無を ⇒アナフィラキシー 有 ・ 無
※アナフィラキシー有の場合は、調理器具を別にしますので、 8：30までにご連絡下さい。
アレルギー記入欄 未摂取記入欄
1 卵 11 甲殻類 1 卵 11 甲殻類
2 小麦粉⇒調味料（〇・×12 貝類 2 小麦粉 ⇒調味料（〇・×12 貝類
3 乳製品 13 魚の卵 3 乳製品 13 魚の卵
4 大豆 ⇒調味料（〇・×） 14 鶏肉 4 大豆 ⇒調味料（〇・×） 14 鶏肉
5 大豆製品 15 豚肉 5 大豆製品 15 豚肉
6 もち 16 牛肉 6 もち 16 牛肉
7 そば 17 山芋 7 そば 17 山芋
8 ごま油 19 その他（ ） 8 ごま油 19 その他（ ） 9 青身魚 20 その他（ ） 9 青身魚 20 その他（ ） 10 白身魚 21 その他（ ） 10 白身魚 21 その他（ ）
※卵・小麦粉・乳製品が未接種の場合は、アレルギーと同様に扱わせて頂きます。
※17番までは、給食で対応可能です。その他は内容により対応できない場合があります。その場合は、連絡させて頂きます。 他に注意すべき点などがあればご記入ください。
＊連絡先 ますかっと保育 （内線7301） 積善会メディカルフードセンター （内線6915）
必ず記入して下さい。
