全文
平成 年 月 日
高梁市長 殿
住所又は所在地
商号又は名称
代表者氏名
当事業所は、次に掲げる社会保険等について、法の規定による加入義務がないことを申し立てます。
雇用保険（雇用保険法）
健康保険（健康保険法）
厚生年金保険（厚生年金保険法）
※加入義務のない保険の左の欄に○を付けてください
なお、この申立書の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約するとともに、もし虚偽の記載 を行っていたことが判明した場合は高梁市一般(指名)競争入札参加資格を取消されても異議は 申し立てません。
( 実印 )
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