第1号様式(第4条関係)
伊勢原市環境学習指導員登録申請書
年 月 日 伊 勢 原 市 長 殿
申請者(個人・団体・事業所) 団体・事業所名 氏名(代表者名) ㊞
伊勢原市環境学習指導員派遣要綱第4条に基づき、次のとおり申請します。
個人 団体・事業所
ふりがな ふりがな
氏 名 団 体 ・
事業所名 生年月日 年 月 日 担当部署 性 別 男 ・ 女
職 業 担当者名
住 所 〒
電話番号 FAX 番号
E‐mail 指導でき る内容
指導でき
る対象者 ※該当するものの番号を全て○で囲んでください。
1幼児 2小学生 3中学生 4高校生 5一般 6企業、事業所 環境活動状況、活動実績(個人の場合は略歴、賞罰、環境に関する資格なども)
※申請内容の一部は公開されます。
↓
太 枠 内 に つ い て、 個 人 で 登 録 さ れ る 場 合 は 左 枠 内 を、 団 体
・ 事 業 所 で 登 録 さ れ る 場 合 は 右 枠 内 を ご 記 入 く だ さ い
。
第3号様式(第5条関係)
伊勢原市環境学習指導員登録簿
№ 氏名・名称 活動状況 指導内容 指導対象
1
2
3
4
5
第4号様式(第6条関係)
伊勢原市環境学習指導員登録事項変更届出書
年 月 日 伊 勢 原 市 長 殿
郵便番号 住 所
氏名・名称 ㊞
伊勢原市環境学習指導員派遣要綱第6条に基づき、登録事項について変更がありま すので、次のとおり届け出ます。
登録事項 変更前 変更後
氏名・名称
連絡先
環境に関する資格
環境に関する所属団体等
指導内容
指導対象者
※変更した事項のみ記入してください。
第5号様式(第7条関係)
伊勢原市環境学習指導員登録取消申出書
年 月 日 伊 勢 原 市 長 殿
郵便番号 住 所
氏名・名称 ㊞
伊勢原市環境学習指導員派遣要綱第7条の規定に基づき、環境学習指導員登録を取 消したいので、次のとおり届け出ます。
取消事由:
第11号様式(第15条関係)
伊勢原市環境学習指導員活動報告書
年 月 日
伊 勢 原 市 長 殿
(指導員)住 所
氏名・名称 電 話 -
伊勢原市環境学習指導員派遣要綱第15条の規定に基づき、次のとおり報告します
環境学習会
年 月 日( ) 時 分 ~ 時 分
添付資料等
□資料
□写真
□その他( )
感 想 等
【お願い】
●報告書は、学習会等の終了後2週間以内に提出してください。