様 式 第 号 ( 第 条 関 係 )
年 月 日
三 原 市 長 様
回収団体名 筆影町内会筆影町内会筆影町内会筆影町内会 代 表 者
住 所 三原市宮沖五丁目三原市宮沖五丁目三原市宮沖五丁目三原市宮沖五丁目5555番番番番10101010号号号号 氏 名 三原三原三原三原 太郎太郎 太郎太郎 ㊞
三 原 市 紙 等 資 源 集 団 回 収 用 保 管 庫 設 置 等 補 助 金 交 付 請 求 書
平 成 平 成 平 成
平 成 年 月 日 付 け 三三三三 環環環環 第 ○○○○ ○○○○ ○○○○ 号 交 付 決 定 を 受 け た 三 原 市 紙 等 資 源 集 団 回 収 用 保 管 庫 設 置 等 補 助 金 に つ い ， 三 原 市 紙 等 資 源 集 団 回 収 用 保 管 庫 設 置 等 補 助 金 交 付 要 綱 第 条 の 規 定 に り ， 次 の お り 請 求 し ま す 。
補助 金請 求 額 金 ，，，， 円 也
交付決定額 受入済額 今回請求額 計 備考
100,000 100,000 100,000
100,000円 円 100,000100,000100,000100,000円 100,000100,000100,000100,000円
振 込 先
フ リ ガ ナ ﾌ ﾃ ﾞ ｶ ｹ ﾞﾌ ﾃ ﾞ ｶ ｹ ﾞﾌ ﾃ ﾞ ｶ ｹ ﾞﾌ ﾃ ﾞ ｶ ｹ ﾞ ｮｮｮｮ ﾅﾅﾅﾅ ｶｶｶｶ ｶｶｶｶ ｮｮｮｮ ﾐ ﾊ ﾗﾐ ﾊ ﾗﾐ ﾊ ﾗﾐ ﾊ ﾗ ﾛﾛﾛﾛ 座
名 義 人 筆 筆 筆
筆 影影影影 町町町町 内内内内 会会会会 会会会会 長長長長 三三三三 原原原原 太太太太 郎郎郎郎
金 融 機 関
金 融 機 関 名
銀 行 ・ 信用金庫 農 協・ 信用組合
支 店 名 三三三三 原原原原
預 金 種 目
普 通 ・ 総 合 当 座
貯 蓄 そ の 他
座 番 号
1 11
1 2222 3333 44 44 555 5 6666 7777
う ち 銀行
記 号 番 号
記 入 例
記 入 例
記 入 例
記 入 例
広 島 広 島 広 島 広 島
日 付 日 付 日 付
日 付 はははは 空空空空 欄欄欄欄 でででで お
お お
お 願願願願いいいいししししまままま すすすす 。。。。
