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様式第５号（第６条関係）
年 月 日 岡山市 長 様
届出者 住 所（法人にあっては，主たる事務所の所在地）
氏 名（法人にあっては，名称及び代表者氏名） 印
介護保険法（平成９年法律第１２３号）の規定により，指定介護老人福祉施設等の指定辞 退について次のとおり届け出ます。
介護保険事業所番号
指定を辞退する施設
名称
開設場所
指定年月日 年 月 日
指定を辞退する年月日 年 月 日
指定を辞退する理由
現に施設に入所している者に対する 措置
備考 指定を辞退する日の 1 箇月前までに申し出てください。
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変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での
ａ事業所 新規指定⇒ 指定 ※(2年度) 指定 ※(3年度) 特定. ｂ事業所 新規指定⇒ 指定 指定
３ 指定障害福祉サービス事業者は、利用者の人権の
〒153-0053 目黒区五本木1-8-3 FAX 6833－5005 6833－5004 Eメール [email protected]. （相談専用）FAXとメールは24時間受付
67 の３−12 令第 59 条の７第５項の規定に基づく特定輸出者の承認内容の変 更の届出は、
