Austin Japanese School
Student Emergency Card
子 怪我や急病 保護者 連絡 い場合 治療 受け 際 記 情報 病院へ提出す 必要
あ ます 英語 記入く い ＿＿＿＿＿学年
Student’s Name
(last name) (First name) (Middle name)
Sex: F / M
Birth Date (Month/Date/Year) Home phone No.
Address (Street) (City) (State) (Zip)
TO PARENT OR GUARDIAN: To serve our child in case of ACCIDENT OR SUDDEN ILLNESS. It is necessary that you furnish the following information for emergency calls: 記以外 緊急連絡先
Father’s Name Phone No.
Mother’s Name Phone No.
NAME OF AUTHORIZED PERSON (RELATIVE, NEIGHBOR OR FRINED) TO CALL IF PARENT(S) CAN NOT BE REACHED. (両親以外 緊急連絡者)
Name Phone No.
Name Phone No.
HEALTH INFORMATION: Briefly list any factor or medical conditions/ allergies of which school officials
should be aware: (ア ーや疾患 学校 知 い 方 よい 思わ 記 記入し く
い )
Local doctor Phone No.
Insurance Co. Name Policy No.
In the event my child becomes ill or injured at school and I cannot be reached, Austin Japanese School is authorized to contact any of the people listed above, or take my child to the physician indicated or to a hospital, or to call 911 for emergency care depending on the severity of the illness or injury. 私 子供 緊急時 連絡
い場合 ースチン日本語補習授業校 記 緊急連絡者 連絡す ホームド ターや病院 連 行
く 病気や怪我 重傷 あ 救急車 呼ぶ 認めます
__________________________________ ____________________________________ _______________ Printed Name of Parents/Guardian Signature of Parent or Legal Guardian Date
* フ ーム 毎年4月 更新す 必要 あ ます
日本語 姓：
INDEMNITY & RELEASE
To: Austin Japanese School
Name(s) of Student(s) (minor): _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
In consideration for my minor child whose name is as written above (the “Student”) being allowed enrollment and participation in activities associated in any way with Austin Japanese School (the
“Activities”), on behalf of the Student, I hereby enter into this INDEMNITY & RELEASE.
1. I recognize and understand that there are risks associated with enrollment and/or participation in the Activities including, but not limited to, bodily injury and damage to property.
2. I agree to indemnify, defend and hold harmless Austin Japanese School and its teachers, officers, clerks, PTAs and their patrol (hereinafter named the “Indemnified”), from and against any and all claims, demands, losses, damages, causes of action, suits and liabilities for injury to or illness of the Student, or for loss or damage to any property, directly or indirectly arising in any way out of or in relation to any act of the Student incidental to the Activities, even through caused by or arising from the active or passive, sole, joint or concurrent negligence of the Indemnified.
3. I authorize the Indemnified to obtain medical assistance to and/or treatment for the Student when deemed necessary by the Indemnified and agree to pay all costs associated with such medical assistance and/or treatment.
4. This INDEMNITY & RELEASE shall be produced in both English and Japanese, and in case of discrepancy in the contents, English version shall be used.
5. I understand that this INDEMNITY & RELEASE will be governed by the laws of Texas; and that jurisdiction and venue for resolution of any dispute regarding this agreement shall lie in a Texas State Court in Travis County, Texas.
I, individually and on behalf of the Student agree to the terms and conditions above.
Date: ___________________________
Signature of Parent/Guardian ________________________________
Full name of Parent/Guardian ________________________________
免責 関 意書
オ スチン日本語補習授業校 運営委員長殿
校長殿
児童 生徒氏 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (幼稚園 小 中 年)
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (幼稚園 小 中 年)
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (幼稚園 小 中 年)
オ スチン日本語補習授業校(以 補習校)へ 表記児童 生徒 入学 通学 あた 記 意い
た ま
） 補習校 諸活動 い 何 スク 伴うこ をあ 了承
） 補習校 活動 関連 表記児童 生徒 怪 病気 事故 及び 表記児童 生徒
建物並び 学校備品破損 そ 直接 間接を問わ 補習校及びそ 教員 職員 運営委員
会 PTA及びそ パトロ そ 他 関係者(以 関係者 ) 過失 責任を問わ いこ 意
） 表記児童 生徒 け 病気 事故 際 必要 思わ 医療措置 い 関係者 委任
そ 全 費用 当方 負担
） こ 免責 関 意書 英文 和文 双方を作 内容 齟齬 あ 場合 英文 優先
） こ 意書 テキサス州法 管轄さ
記 サインを 記内容 意いた ま
署 年月日: ___________________________
保護者署 ________________________________
保護者氏 ________________________________
ム 記載事項選択用紙
オ ン日本語補習授業校運営委員
オ ン補習校 ム 設け 保護者や一般 方々 い い 情報 届けし い す し 下記
個人情報 記載 希望 い方 下方 表 中 各項目 左 欄 X印 記入し 下 い
．補習校関係者専用 パ ワ あ
補習校 ム 要パ ワ 名簿 掲載し す 名簿 生徒氏名(注 ) 生年 日 性別 保護者
名(注 ) E‐mail ア 欄 あ す 学校内 知 せ以外 使用し せ 絶対外部 漏 い いう保証 せ
E-mail し 連絡 際 他 保護者 方 E-mailア 自然 わ し う あ す 了承く い
(注) 名簿 生徒氏名 び保護者名 記載し す
．一般 公開す パ ワ し
補習校 ム オ ン補習校 外部 紹介す 目的 ､行事 際 写真や生徒 作品 掲載す 場合 あ す
子様や 家族 写真 子様 作品 一般 公開す す
生徒 び家族 写真 生徒作品
．写真共 パ ワ あ 知 せ
補習校 ム 以外 Google Drive イ 使 行事 写真 皆様 共 (閲覧 ウン ) し す そ
イ 見 ユ 名 パ ワ 補習関係者 知 せし す し イ 参加 く い方 事務
[email protected] 連絡く い
保護者署名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 署名年 日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
生徒氏名 学年
生徒氏名 学年
生徒氏名 学年
生年 日 性別 E-mailア
生徒 び家族 写真 生徒作品
