別記様式第15号 第51条 9関係
防災管理者選任 解任 届出書
年 月 日 西 条 市 消 防 長 殿
届出者 住 所
氏 ㊞
法人 場合 称及び 表者氏
記 お 防災管理者を選任 解任 した 届け出ま
防災管理対象物
所 在 地
称 電話
用 途 別表第 項 収容人員
管理権原 単一権原・複数権原
区 称 用 途 収容人員
※ 消 防 法 施 行 第 2 条 を
適用 も
防災管理者 選任
氏 ・ 生 年 月 日 年 月 日生
住 所
選 任 年 月 日 年 月 日
職 務 地 位
資格
講 習 講習機関 種別 防災管理 新規講習・再講習 修了年月日 年 月 日
そ 他
第47条第1項第 号 規則第51条 5第 号
解任
氏 ・ 生 年 月 日 年 月 日生
住 所
解 任 年 月 日 年 月 日
解 任 理 由
そ 他 必 要 事 項
※※ 受 付 欄 ※※ 経 過 欄
備考 用紙 大 日本工業規格Ａ4
※印 欄 消防法施行 第2条を適用 も あつ 一敷地内 あ 第1条 2 防火対象 物 記入
消防法施行 第47条括弧書を適用 も あつ そ 他必要 事項 欄 管理的又 監督的 地 位 あ 者 い も 防災管理 必要 業務を適 遂行 い理由を記入
※※印 欄 記入し い
