参考書式1 整理番号 年度第 号
区分
□治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器 当 院 で 付 し た 整 理 番 号 を 記 載
してください。該当する区分を チェック指定ください。
西 暦 年 月 日
治 験 に 関 す る 指 示 ・ 決 定 通 知 書
治 験 依 頼 者
（ 名 称 ） 殿 治 験 責 任 医 師
○ ○ ○ ○ 殿
実 施 医 療 機 関 の 長
国 立 大 学 法 人 宮 崎 大 学 医 学 部 附 属 病 院 病 院 長 依 頼 の あ っ た 治 験 に 関 す る 審 査 事 項 に つ い て 下 記 の と お り 決 定 し ま し た の で 通 知 い た し ま
す 。
記
被 験 薬 の 化 学 名 又 は 識 別 記 号
治験実施計画書番号
治 験 課 題 名
指示・決定の内容
審 査 事 項
（ 審 査 資 料 ）
□ 添 付 の 治 験 審 査 結 果 通 知 書 （ 西 暦 年 月 日 付 書 式 5 ） 審 査 事 項 （ 審 査 資 料 ） 欄 の と お り
□ そ の 他 （ ） 取 扱 い □ 修 正 の 上 で 承 認 □ 却 下 □ 既 承 認 事 項 の 取 り 消 し □ 保 留
「 取 扱 い 」 の 条 件 ・ 理 由 等
備 考
注）（長≠責）：本書式は実施医療機関の長が作成し、治験依頼者及び治験責任医師に提出する。
（長＝責）：本書式は実施医療機関の長が作成し、治験依頼者に提出する。なお、治験責任医師欄は
“該当せず”と記載する。
