請 書
１ 品 名
２ 規 格
３ 数 量
４ 納 入 場 所
５ 納 入 期 限 平成 年 月 日
６ 契 約 金 額 ￥ .
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ . ）
７ 契 約 保 証 金 ￥ .
上記の物品納入について、裏面の契約条項（ただし、 を除く。）を承諾 の上、お請けいたします。
平成 年 月 日
青森県知事 殿
受注者 住 所
表記の物品納入について、青森県を発注者として下記の条項を遵守し、誠実に履行しま す。
第１条 検査は、物品納入の通知を受理した日から起算して１０日以内に行うものとす る。ただし、受注者が検査に立ち会わないときは、発注者は受注者の欠席のまま検査を し、その結果を受注者に通知する。
第２条 契約目的物は、検査の結果合格と認めたときに引渡しを行うものとする。 第３条 代金は、検査に合格後、受注者の適法な請求書を受理した日から起算して３０
日以内に支払うものとする。
第４条 受注者の責めに帰する理由により期限までに納入の見込みがないときは、受注 者はその理由を付し、発注者に書面をもって納入の期限の延長を申し出なければなら ない。
２ 前項の場合において納入期限後、相当期日内に納入の見込みのあるときは、発注者 は、受注者から遅延利息を徴収することを条件として納入の期限を延長することがで きる。
３ 前項の遅延利息は、遅延日数に応じて契約金額（既納部分に係るものを除く。）に 対して年 ． パーセントの割合で計算して得た額とするものとする。この場合にお いては、発注者は、遅延利息を契約代金から控除するものとし、なお、不足があるとき は別に徴収するものとする。
４ 前項の規定により計算した遅延利息の額が１００円未満であるとき、又は１００円 未満の端数が生じたときは、その全額又は端数を切り捨てるものとする。
第５条 発注者は、受注者がその責めに帰する理由により契約の履行期限までに契約を 履行しないとき又は履行する見込みがないと明らかに認められるときは、契約を解除 することができる。
２ 発注者は、前項の規定により契約を解除した場合は、既納部分に対して、契約代金相 当額の支払をするものとする。
３(Ａ) 発注者は、第１項の規定により契約を解除した場合においては、契約金額の１０ ０分の５に相当する額を違約金として受注者から徴収するものとする。この場合にお いて、違約金の額が１００円未満であるとき、又はその額に１００円未満の端数があ るときは、その全額又は端数を切り捨てるものとする。
３(Ｂ) 第１項の規定により契約を解除した場合においては、契約保証金は、発注者に帰 属するものとする。
４ 発注者は、第１項の規定により契約を解除したことに伴って損害を受けたときは、 その損害額が前項の違約金（契約保証金）の額を超える場合において、その超えた金 額を損害賠償として受注者に請求するものとする。
第６条 第４条第３項後段の規定は、前条の違約金を徴収する場合に準用する。
第７条 受注者は、この契約による事務を処理するため、別記「暴力団排除に係る特 記事項」を守らなければならない。
別記
暴力団 除に る特記事項 排 係
（ 則） 総
第 ( 平 ) 注２号９第例条県森青月３年３ 者受条除排団力暴県森青、は例 １ 成
の 下 「 契 約 」 と い 理添本以（約契るれさ付が念事記特のこ、り則に項 基 本
う ） らいならなばれけなを守項事記特のこび。 。 及
（ 力団排除に係る契約の解除） 暴
く は 契 約 を 締 結 す る 事 務 所 の
代 除は、本契約を解すとることができるきる。号者））が次の各のすいずれかに該当 表
( １ )
平 成 ３ 年 法 律 第 ７ ７ 号 ） 第 ２ 条 第 ６ 号 に 規 定 す る
暴 とじ。）である認てめられるとき同い。第団員をいう。５お号及び第６号に 力
( ２ )
２ 号 に 規 定 す る
暴 項）。じ同ていおにのこ下以。ういを団の 力
威 力を利用したと認められるとき。
及 び 次 号 に お い て 「 金 品 等 の 供 与 」 と い う 。 ） を し 、 又 は 暴 力 団 の 活 動 若 し く は 運 営
を 援 価 支 する目 得の等品いな金を 供与 ときとるれらめ認したを。 的 で 対相当の
由 が あ る 場 合 を 除 き 、 暴 力 団 の 活 動 を 助 長 し 、 又 は 暴 力 団 の 運 営
に する こ と りの等品らがな金知とこるなとを 資 供与 らきとるれしめ認とたを。
(５) 交際 め認とるいてし と員団力 暴 ら れ るとき。
(６) 質 力団又は暴力団員が実 暴
的
に 営経 に関 与 らきとるれるめ認といてし。
務 所 の 代 表 者 ） が 第 １ 号 か ら 前 号 ま で の い ず れ か に 該 当 す る こ と を 知 り な が ら 当 該 者 と こ の 契
約 係る下請契約、 に
材
( ８ ) 第
材 料 等 の 購 入 契 約 そ の 他 の 契 約 （ 前 号 に 該 当 す る 場 合 の 当
該 従 約がに除解の約契該当ため求者を発、ていつに）。く除注 契
わ な か っ た と き 。
２ 前 項 の 規 定 に よ り 契 約 を 解
除 本償については、契害約の規定による賠損。証た場合の契約保金びの帰属、違約金及 し
（ 当 不
第 ３ 受 注 者 は 、 受 注 者 及 び 下 請 負 者 等 に 対 し て 暴 力 団 員 等 に よ る 不 当 介 入 が あ っ た 場 合 は 、
注 者 及 び 警
察 報告・ へ
参考（請書として調製するときは、この葉は削除し、請書には綴り込まないこと。） 【契約保証金等に係る削除条項例】
１ 免 契約保証金を
除 し た 場 合
(財
務 規 当該号６第び及号２第、号１第項１第条９５１第則 )
第 (Ｂ) 条３ ５
２ 契約保証金を納付さ
せ 務 文 規 ９本項１第条５１第則 た合場 (財 該当 )
第 (Ａ) 条３ ５
※仕 書 様
