様式第 号
県外産業廃棄物 県内搬入処理事項変更届出書
成 9 月 日 福岡県知事 殿
届出者 住所 福岡県○○市○○ - -
氏名 ○○産業 株 代表取締役 ○○ 印
法人にあっ 名称及び代表者
T ○○○-○○○-○○○○ 許可番号 ○○○○○○○○○○○
成 9 月 日届出 県外産業廃棄物 県内搬入処理届出書 記載事項を変更し い 福 岡県県外産業廃棄物 県内搬入処理に関す 要綱第 条第 項又 第 項 規定に基 き以下 お 届け出ます
変更件数
件
○様式第
号
又
様式第
号
によ
届出方法
届出方法を選択し
□に
ックし
く
い
☑紙媒体によ
届出
様式第
号
※ 変更す 届出 に様式第 号 に記載し く い
□電磁的記録媒体によ
届出
様式第
号
※ 電磁的記録媒体によ 届け出 場合 県 ーム ージに掲載し い 様式第 号 様
式を ンロードし 利用し く い ※ 変更箇所を朱書きし く い
※ 電磁的記録媒体 -RO 又 -Rをいう 提出にあ っ 届出者 氏名
又 名称及び届出 月日を に貼付し く い